Introducción

La tuberculosis (TB) es un problema de salud pública en México (relacionado con las condiciones propias del país) y una de las principales causas de muerte por un solo agente infeccioso.¹ Los estados de Guerrero, Tabasco y Veracruz (sur del país) presentan más casos de tuberculosis, mientras que el estado de Chihuahua (norte) está en el lugar número 13 en casos de TB pulmonar registrados.²

Se ha documentado que hasta en 25% de los casos de TB existe afección extrapulmonar.³ La manifestación extrapulmonar es capaz de afectar virtualmente todos los órganos y tiene una extensa variedad de manifestaciones clínicas que pueden generar dificultad y demora en el diagnóstico.⁴

Se han planteado diversos mecanismos por los que la TB se disemina a otras regiones, se admite que un foco primario pulmonar puede producir diseminación por contigüidad por vía linfática y/o hematógena, esta última es la más probable causante de infección extrapulmonar.⁵

El objetivo de este artículo es exponer un caso de TB extrapulmonar con una presentación atípica en forma de absceso inguinal. Este caso representa un desafío importante para el personal de salud tanto para el diagnóstico como para el manejo de sus complicaciones.

Presentación del caso

Masculino de 53 años acude a la consulta de cirugía por presentar una masa en la región inguinal derecha con probable diagnóstico de hernia inguinal de dos semanas de evolución. El paciente tenía antecedente de diabetes tipo 2 (DM2) de larga evolución, en tratamiento con hipoglucemiantes orales (glibenclamida/metformina 2.5 mg y 500 mg, dos veces al día), una cirugía por enfermedad diverticular complicada donde se realizó una colostomía y una cirugía de reconexión intestinal, sin conocimiento de antecedentes de enfermedades infecciosas; niega fiebre, tos o mal estado general.

A la exploración, el paciente estaba afebril, con una peristalsis normal, una masa fluctuante eritematosa y con dolor en la región inguinal derecha. En los laboratorios se observó glucosa de 230 mg/dl, creatinina 0.9 mg/dl, hemoglobina 14.3 g/dl, hematocrito 36%, leucocitosis de 18,000/mm³ y plaquetas de 450,000/mm³. Con los hallazgos se sospecha de un absceso de la región inguinal y se realiza una tomografía abdominopélvica (TC), en la cual se corrobora que la masa correspondía a un absceso iliaco derecho con extensión hacia el ligamento inguinal ipsilateral, además se observa que el lado izquierdo tiene un absceso perirrenal, afección del psoas y periné ipsilateral (Figura 1).

Figura 1: Tomografía abdominopélvica, corte axial. A) Se observa una colección sobre el psoas derecho y tejido de aspecto inflamatorio. B) Se observa la colección en la región inguinal derecha que drena hacia la pared abdominal. 

Con los diagnósticos establecidos, se realizó un drenaje de la región inguinal derecha ampliada (incisión tipo Gibson), del que se obtiene material purulento café-amarillento de primera instancia y material caseoso bien formado posteriormente (durante el mismo drenaje), se drena la totalidad de la colección que además se extendía hacia la región retroperitoneal en la zona 3. Se irriga la herida con solución salina, se cierra la herida con poliglecaprone 25 calibre 1-0 y se deja un drenaje tipo Jackson-Pratt. Se envía este material a citología (hematoxilina y eosina [HyE]) que reporta abundantes detritus y escasas colonias bacterianas inespecíficas (Figura 2), por lo que se realiza tinción de Ziehl-Neelsen (ZN) que muestra la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (Figura 3), mientras que el cultivo definitivo confirmó el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis.

Figura 2: Los extendidos citológicos teñidos con HyE muestran: abundantes células inflamatorias mixtas y macrófagos activos sobre un fondo proteináceo, eritrocitos y abundantes detritus celulares con escasas colonias bacterianas inespecíficas. 

Figura 3: Los extendidos citológicos y el bloque celular teñidos con Ziehl-Neelsen muestran: escasos bacilos largos ligeramente curvos asociados con los elementos previamente descritos en tinción de rutina con hemosiderina presente. 

Después del drenaje se le administró al paciente antibiótico, terapia empírica con ceftriaxona (1 g IV cada 12 horas) y metronidazol (500 mg IV cada ocho horas), fue egresado por mejoría al cuarto día postquirúrgico y enviado a infectología, donde se le administró tratamiento acortado estrictamente supervisado (TAES). El paciente muestra mejoría y periodos de distensión y dolor abdominal leve durante su evolución. Actualmente el paciente terminó el TAES (a un año de su drenaje) con mejoría clínica evidente, sin salida de material purulento por la herida y sin colecciones en el retroperitoneo.

Discusión

La TB pulmonar y extrapulmonar tiene una dependencia importante para su desarrollo con algunas condiciones como estado socioeconómico bajo, inmunosupresión (VIH-SIDA, DM2), alcoholismo y drogadicción.⁶ Se presenta el caso de un paciente con historia de inmunosupresión secundaria a DM2. Lo anterior ha demostrado ser un factor de riesgo independiente del desarrollo de TB resistente.⁷

La TB extrapulmonar es una entidad subvalorada y a menudo de diagnóstico complejo, debido a que no existen auxiliares confirmatorios rápidos y efectivos para esta entidad. Cuando la TB extrapulmonar se sospecha, es porque el cuadro clínico es florido y en ocasiones con complicaciones que podrían tener mortalidad. Cuando se enfrenta una TB en la región peritoneal y/o retroperitoneal, la obtención de una muestra (punción, cirugía abierta o por laparoscopia) para el análisis por patología y el esclarecimiento del diagnóstico mediante la tinción de Ziehl-Neelsen, cultivo o reacción en cadena de polimerasa (RCP) conducirán al diagnóstico.⁶-⁸ En el caso que se presenta, el examen con HyE de las secciones de tejido mostró una inflamación granulomatosa extensa con necrosis focal, mientras que la tinción ZN reveló organismos compatibles con micobacterias.

Los abscesos por tuberculosis han sido descritos como abscesos “fríos” debido a que no cuentan con un proceso inflamatorio “clásico”, ya que tienen un metabolismo glucogénico menor.⁹,¹⁰ Se pueden presentar en cualquier lugar donde existan ganglios linfáticos; sin embargo, las localizaciones cervical, mediastínica e inguinal son las más reportadas.¹¹ Los casos de abscesos inguinales por TB se han descrito como abscesos aislados originados por afecciones ganglionares; sin embargo, en el presente caso, el absceso inguinal realmente era un medio para la salida de una colección retroperitoneal que drenó hasta la región inguinal derecha.⁹,¹²

Los abscesos provenientes de la región lumbar siguen la vaina del psoas por el retroperitoneo hasta la fosa iliaca que pueden rellenar con líquido y material purulento coleccionándose en el triángulo de Scarpa y el ligamento inguinal,¹³ como lo mostró este paciente. Un absceso del psoas puede originarse por la cercanía con los órganos retroperitoneales que pueden estar afectados por la TB, y puede causar múltiples complicaciones debido a la facilidad para diseminación generalizada originada por su vasculatura, este absceso del psoas puede tener un origen óseo.¹²,¹⁴ En el caso presentado no se pudo corroborar el origen del absceso.

La tomografía es el estándar de oro para el diagnóstico de los abscesos retroperitoneales, a pesar de que se requiere aislamiento microbiológico y la visualización del microorganismo para hacer el diagnóstico de certeza en el caso de TB. El PET-Scan es una herramienta que diferencia las masas activas (neoplasias) de los abscesos por TB, al menos en un par de casos publicados y podría funcionar en lugares donde se cuente con el recurso tecnológico.¹⁰

Si no se tiene un cuadro pulmonar inicial, las formas extrapulmonares son de diagnóstico complejo (ganglios linfáticos, sistema genitourinario y osteoarticular).⁵ La presentación clínica inespecífica y la evolución atípica de este paciente que desarrolló un absceso inguinal secundario a TB extrapulmonar, lleva a pensar que ante un desafío diagnóstico como éste hay que sospechar de este padecimiento como una posibilidad diagnóstica e iniciar el ciclo de TAES lo antes posible para evitar el menor riesgo de complicaciones que generen una evolución desfavorable para el paciente.

Conclusión

Es importante conocer todos los auxiliares diagnósticos al alcance que ayuden a afinar el abordaje de un padecimiento complejo e inusual, el cual debe siempre considerarse en poblaciones donde la incidencia de esta enfermedad es alta. Este caso representa la dificultad diagnóstica de este padecimiento y expone la problemática de los pacientes sin diagnóstico, quienes tienen que pasar por un trayecto largo y tortuoso hasta llegar al tratamiento adecuado.