Introducción

La diástasis de los rectos (DR) es causada por la reducción de las fibras entrecruzadas que forman la línea alba de la pared abdominal con aumento de la longitud de éstas, generando una separación de ambas aponeurosis de los músculos rectos abdominales. Debido a esta separación puede presentar una laxitud en la aponeurosis que podría asociarse con hernias de la pared abdominal.¹,² Se define como la separación de los bordes musculares de la línea media mayor de 2.2 cm,² no es una condición poco frecuente y se presenta con más a menudo en mujeres.³ La diástasis por sí sola no está asociada a síntomas como dolor, molestias o algún tipo de complicación, la principal queja es estética. En la actualidad no existe un consenso sobre el tipo de abordaje para la reparación quirúrgica de DR; sin embargo, al estar asociada con hernias de la línea media, la corrección de ambas patologías podría ser la mejor indicación.²

Diferentes enfoques quirúrgicos se han descrito para el tratamiento de la DR con o sin hernias de la línea media para pacientes con exceso de piel o pérdida excesiva de peso, la cirugía abierta, la laparoplastía o laparoabdominoplastía con dermolipectomía es la mejor opción.⁴ Sin embargo, para pacientes sin exceso de piel una cicatriz de una incisión grande cutánea puede dar un resultado estético desfavorable.⁵ Se han descrito técnicas mínimamente invasivas que detallan la plicatura de los rectos y la reparación de hernias de la línea media con colocación de mallas.⁶

El objetivo de este estudio fue describir una técnica mínimamente invasiva subcutánea para la reparación de hernias ventrales con plicatura concurrente de diástasis de los rectos.

Material y métodos

Ésta es una serie de casos en el Hospital Quito No. 1 de la Policía Nacional servicio de cirugía general, de siete pacientes entre enero de 2019 y junio 2020 que se sometieron a una reparación de hernias ventrales subcutáneas endoscópicas con colocación de malla de polipropileno en el espacio preperitoneal con plicatura concurrente de diástasis de los rectos. El procedimiento se indicó para pacientes con hernias ventrales primarias con diástasis concomitante de los rectos. Se excluyeron a pacientes con obesidad y/o exceso de piel, antecedentes de abdominoplastía y coagulopatías.

Técnica quirúrgica

Se coloca al paciente en decúbito dorsal en posición de litotomía extendida bajo efectos de anestesia general. Se marcan los límites hasta dónde se va a extender la disección (Figura 1). Se realiza una incisión transversal de 1.5 a 2 cm por encima del pubis, posteriormente se diseca el tejido subcutáneo hasta la aponeurosis anterior de los rectos abdominales, con disección digital se separa el tejido celular subcutáneo de la aponeurosis hacia superior y lateralmente para crear un espacio ideal en la colocación de un puerto de 11 mm para la óptica por la incisión suprapúbica y dos puertos de trabajo de 5 mm en ambos cuadrantes inferiores (Figura 2). La presión de insuflación de CO₂ se mantiene a 8-10 mmHg. Con el uso de tijera armónica, la disección subcutánea se realizó desde la incisión suprapúbica, el ombligo se desinserta la aponeurosis y la disección continua hasta la apófisis xifoides y lateralmente a la línea semilunar (Figura 3). Los defectos son fácilmente identificables, el saco herniario se diseca y el contenido se reduce a la cavidad abdominal (Figura 4). Una vez concluida la disección, se identifica fácilmente la diástasis de los músculos rectos abdominales (Figura 5). Se continúa con la confección de las mallas de acuerdo con el tamaño de los defectos y teniendo en cuenta los principios de reparación de las hernias. Se coloca en el espacio preperitoneal y se cierra el defecto con sutura no absorbible (Figura 4). Se continúa con el marcaje de la diástasis y se procede a la plicatura que debe extenderse desde la apófisis xifoides hasta 2-3 cm por debajo del ombligo. En este caso se usó y se recomienda el uso de suturas barbadas que facilitan la plicatura sin perder la tracción (Figura 5). El ombligo se vuelve a fijar al plano músculo aponeurótico con una o dos suturas simples (Figura 6). Se introduce un drenaje aspirativo para prevenir el seroma y se lo exterioriza por una incisión de 5 mm (Figura 7).

Figura 1: Imagen del marcado de los defectos herniarios y del tamaño de la diástasis de los rectos y posicionamiento de los puertos endoscópicos. 

Figura 2: Disección del tejido celular subcutáneo separándolo de la aponeurosis anterior de los rectos con tijera armónica. 

Figura 3: A) Saco herniario umbilical (líneas blancas). B) Defecto herniario umbilical. C) Saco herniario epigástrico. D) Defecto herniario epigástrico. 

Figura 4: A) Colocación de la malla sintética en el espacio preperitoneal. B) Cierre del defecto con sutura no absorbible. 

Figura 5: A) Marcaje de la diástasis. B) Plicatura de los músculos rectos abdominales. 

Figura 6: Reinserción del ombligo. 

Figura 7: Colocación de drenaje. 

Resultados

El procedimiento se realizó en siete pacientes, cinco hombres y dos mujeres con edad media de 57.6 (38-70) años, IMC medio fue de 26.7. La media de tiempo operatorio fue de 174 (110-190) minutos. Estancia hospitalaria dos días. La media del tamaño de los defectos 1.8 (1-2) cm, la media del tamaño de la diástasis 3.5 (3-4) cm. Se colocó faja postoperatoria posterior al procedimiento y se mantuvo por 60 días. El drenaje fue retirado a los 14 días con producciones < 20 ml/día. A las dos semanas no se reportaron complicaciones postoperatorias (seroma, infección, hematoma). Durante el seguimiento a mediano plazo (15 meses) no se han reportado recidivas.

Discusión

La diástasis de los rectos abdominales se define como la excesiva separación entre los dos vientres de los rectos del abdomen, que puede ocurrir en cualquier punto de la línea alba, desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis.⁷ La DR es frecuente y de predominio en mujeres generalmente en el embarazo, regresando a su condición normal después del parto; sin embargo, un tercio de estas pacientes después de los 12 meses aún lo presenta.⁷ Los cambios hormonales provocan cambios en los tejidos, produciendo laxitud tisular a nivel de la línea alba, dicho efecto hormonal persiste hasta tres meses posteriores al parto, por lo que si esta condición persiste en este tiempo ya podemos hablar de DR.⁸

La asociación de hernias de la línea media y DR no son poco frecuentes, se han diagnosticado DR en 45% de los pacientes con hernias pequeñas de la línea media (> 2 cm), de estos pacientes; 31% que fueron sometidos a reparación con suturas presentaron una recurrencia mayor en comparación con los pacientes que no tenían asociación a DR en un seguimiento a 30 meses.⁹

La indicación quirúrgica sigue siendo controvertida, y aún no existe un método estándar para la reparación de hernias de la línea media asociadas a DR. Se han descrito varias opciones para el tratamiento conjunto de hernias de la línea media asociadas con DR, desde técnicas abiertas, laparoscópicas, híbridas o endoscópicas.⁵ Para pacientes obesos y/o con exceso de piel la dermolipectomía es el método indicado;¹⁰ sin embargo, existen pacientes sin exceso de piel en quienes una cicatriz pronunciada puede ser una implicación estética desfavorable. En estos casos la opción totalmente endoscópica es una buena alternativa, pues presenta varias ventajas como minimizar las incisiones con mejores resultados estéticos, menor dolor posoperatorio y menor infección de heridas.¹¹

Una de las principales complicaciones reportadas en algunas series es el seroma, que se ha presentado hasta en 27% de los casos, en esta serie no se ha reportado ningún caso de seroma. Varios autores indican que la mayoría de los seromas se reabsorben espontáneamente en > 50% y en el caso de no reabsorberse el drenaje por punción es la técnica recomendada.²,³ No existe una indicación en cuanto al tiempo del retiro del drenaje y su producción; sin embargo, en esta serie se ha indicado el retiro después de 14 días y/o producciones menores de 20 ml/día. En el seguimiento a 15 meses no se han reportado recidivas.

Conclusión

La técnica endoscópica subcutánea es una alternativa segura, reproducible y efectiva para pacientes con hernias ventrales asociadas con diástasis de los rectos.