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Introducción
La colecistectomía laparoscópica es en la actualidad el mejor recurso terapéutico de la enfermedad litiásica vesicular y en las últimas décadas se ha observado incremento de esta técnica debido a la seguridad y ventajas que ofrece,1,2 además es una de las intervenciones quirúrgicas que se realizan con mayor frecuencia en los hospitales generales a nivel mundial, solamente en Estados Unidos de Norteamérica, en el año 2014, se practicaron 750,000 colecistectomías.3-7
En las tres últimas décadas, las modificaciones del estilo de vida de nuestra población, consistentes en el excesivo consumo de alimentos y el sedentarismo, han propiciado un incremento del índice de masa corporal (IMC)8-11 y nuestro país no ha escapado de esta tendencia: a partir del 2014, la obesidad está ocupando el segundo lugar a nivel mundial.12-15 Esto significa que un gran número de pacientes con obesidad requerirá la solución quirúrgica de la enfermedad litiásica vesicular.
Recientemente han aparecido publicaciones que señalan a la obesidad como un factor de riesgo adicional para la presentación de complicaciones del procedimiento laparoscópico,12-16 por lo que decidimos realizar un estudio con el objetivo de conocer si la obesidad influye sobre la morbimortalidad en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.
Material y métodos
Tipo de estudio: prospectivo, multicéntrico, observacional y comparativo. Universo de estudio: pacientes consecutivos sometidos a colecistectomía laparoscópica en dos hospitales de la ciudad de Veracruz, uno del sistema público (Hospital Naval de la Secretaría de Marina) y el otro de atención privada (Hospital Español de Veracruz), durante el periodo comprendido de enero de 2017 a diciembre de 2019. Los pacientes fueron clasificados en tres grupos, de acuerdo al Criterio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para clasificar la obesidad, tomando en cuenta el rango de peso y el índice de masa corporal (IMC); grupo A: pacientes con peso normal (IMC 18.5 y 24.9 kg/m2); grupo B: pacientes con sobrepeso IMC (25 y 29.9 kg/m2); y grupo C: pacientes con obesidad (IMC 30 o más kg/m2). Este último grupo a su vez fue subdividido en: obesidad tipo I (IMC 30-34.9 kg/m2), obesidad tipo II (IMC 35-39.9 kg/m2), obesidad tipo III (IMC 40-49.9 kg/m2) y obesidad tipo IV (IMC ≥ 50 kg/m2). Variables analizadas: edad, sexo, IMC, factores de riesgo, tiempo quirúrgico, promedio días/estancia hospitalaria, complicaciones postoperatorias y mortalidad. Análisis estadístico: se utilizaron frecuencias absolutas y relativas para la descripción de las variables nominales, y para su distribución se emplearon promedio y desviación estándar. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 25.0 (SPSS, Inc, Chicago, ILL).
Resultados
Durante el periodo estudiado fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica 317 pacientes, el promedio de edad de todo el grupo fue de 45.78 ± 13.28 años (rango 12-87 años); de ellos, 192 casos (84.21%) fueron mujeres y 36 (15.79%) hombres; el IMC fue de 32.87 ± 6.02 kg/m2 (rango de 18-44 kg/m2).
Grupo A, pacientes con peso normal: estuvo integrado por 134 casos (42.28%), con una edad promedio 45.78 ± 14.6 (rango 12-87), 112 (83.58%) del sexo femenino y 22 (16.42%) del masculino, con un IMC promedio de 22.6 ± 4.56 kg/m2 (rango 18.5-24). Las características antropométricas de este grupo comparadas con las de aquellos con sobrepeso u obesidad no tuvieron significancia estadística, excepto que la mayoría de los casos correspondieron al sexo femenino (p = 0.001), al igual que los grupos de sobrepeso y obesidad. En este grupo, 23 (17.16%) pacientes presentaban comorbilidad asociada: hipertensión arterial en 15 (11.19) casos, diabetes mellitus en cinco (3.73%), asma en dos (1.49%) y cirrosis en uno (0.75%) (Tabla 1). El tiempo quirúrgico promedio fue 54.07 ± 14.10 minutos (rango 35-120) y la media de días/estancia hospitalaria fue 1.96 ± 2.23 días (rango 1-3). No se reportó ninguna complicación en el postoperatorio; no hubo defunciones (Tabla 2).
Tabla 1: Características demográficas y factores de riesgo de la población estudiada.
| Parámetro | Peso normal | Sobrepeso | Obesos | p |
|---|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | n (%) | ||
| Población | 134 (42.28) | 89 (39.03) | 94 (41.23) | |
| Características demográficas | ||||
| Edad promedio [rango] | 45.78 ± 14.6 [12-87] | 51.26 ± 13.23 [21-78] | 58.5 ± 9.87 [28-78] | 0.679 |
| Sexo | 0.001 | |||
| Femenino | 112 (83.58) | 76 (85.39) | 74 (77.78) | |
| Masculino | 22 (16.42) | 13 (14.61) | 20 (22.28) | |
| Factores de riesgo | ||||
| Comorbilidades asociadas | 23 (17.16) | 21 (23.59) | 44 (46.81) | 0.065 |
| Diabetes mellitus | 5 (3.73) | 17 (19.10) | 10 (10.64) | |
| Hipertensión arterial | 15 (11.19) | 3 (3.37) | 32 (34.04) | |
| Asma | 2 (1.49) | 0 | 2 (2.13) | |
| Cirrosis | 1 (0.75) | 0 | 0 | |
| Insuficiencia venosa | 0 | 1 (1.12) | 0 |
Tabla 2: Resultados de la intervención quirúrgica y morbimortalidad en los grupos estudiados.
| Parámetro | Peso normal | Sobrepeso | Obesos | p |
|---|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | n (%) | ||
| Población | 134 (42.28) | 89 (39.03) | 94 (41.23) | |
| Resultados de la intervención quirúrgica | ||||
| Tiempo quirúrgico (min) [rango] | 54.07 ± 14.10 [35-120] | 56.72 ± 9.17 [37-120] | 63.16 ± 12.4 [45-150] | 0.235 |
| Promedio días/estancia [rango] | 1.96 ± 2.23 [1-3] | 1.89 ± 3.4 [1-3] | 2.84 ± 3.42 [3-21] | 0.429 |
| Complicaciones | 0 | 1 (3.68) | 10 (10.63) | 0.005 |
| Infección de herida | 0 | 1 (1.31) | 6 (6.38) | |
| Biloma | 0 | 0 | 2 (2.13) | |
| Hernia de puerto | 0 | 0 | 1 (1.06) | |
| Fístula biliar | 0 | 0 | 1 (1.06) | |
| Mortalidad | 0 | 0 | 0 |
Grupo B, casos con sobrepeso: estuvo constituido por 89 (39.03%) pacientes, con una edad promedio de 51.26 ± 13.23 años (rango 21-78), predominó el sexo femenino con 76 (85.39%) casos, sobre el masculino con 13 (14.61%) casos; el IMC promedio fue de 28.6 ± 4.50 kg/m2 (rango 18-29). Las características antropométricas no mostraron diferencias estadísticamente significativas en comparación con el grupo de peso normal, excepto en la distribución por sexo, ya que fue predominante el femenino (p = 0.001). Este grupo presentó comorbilidad en 21 (23.59%) casos: hipertensión arterial en 17 (19.10%), diabetes mellitus en tres (3.37%) e insuficiencia venosa profunda en extremidades inferiores en uno (1.12%) (Tabla 1). El tiempo quirúrgico promedio fue 56.72 ± 9.17 minutos (rango 37-120). La media de días/estancia fue 1.89 ± 3.4 días (rango 1-3). Sólo un caso (1.31%) presentó infección de la herida del puerto epigástrico; no hubo complicaciones mayores ni mortalidad (Tabla 2).
Grupo C, pacientes obesos: lo conformaron 94 pacientes (41.23%), la edad promedio del grupo fue de 58.5 ± 9.87 años (rango 28-78), el sexo predominante fue el femenino con 74 (77.72%) casos, sobre el masculino con 20 (22.28%) casos. El IMC promedio fue 32.50 ± 6.87 kg/m2 (rango 30-40). Los factores de riesgo encontrados fueron: hipertensión arterial en 32 (34.04%) casos, diabetes mellitus en 10 (10.64%) y asma en dos (2.13%) (Tabla 1). El tiempo quirúrgico promedio fue 63.16 ± 12.4 minutos (rango 45-150) y la media de días/estancia fue 2.84 ± 3.42 días (rango 3-21). En este grupo se reportaron 10 complicaciones (10.63%) (p = 0.005), las cuales fueron: infección de la herida quirúrgica en seis (6.38%) casos, biloma en dos (2.13%), hernia de puerto epigástrico en un (1.06%) caso y fístula biliar externa en otro (1.06%), que correspondió a un paciente con obesidad grado III con cuadro de colecistitis aguda, al cual se efectuó colecistectomía subtotal con drenaje del espacio subhepático y que requirió hospitalización por 21 días. Las tres complicaciones mayores fueron resueltas satisfactoriamente y no se presentó ninguna defunción.
Discusión
La colecistectomía laparoscópica es la mejor opción de tratamiento de la enfermedad litiásica vesicular con una tasa de complicaciones perioperatorias que oscila de 2 a 5%, de las cuales 3 a 15% suelen ser graves y se asocian a una tasa de mortalidad de 0.7 a 1.5%; habitualmente ocurren en pacientes de edad avanzada con comorbilidades asociadas y en enfermos inmunodeprimidos.1,17-19 Por su parte, las complicaciones postoperatorias se han atribuido a la curva de aprendizaje de la técnica laparoscópica, a la inexperiencia del cirujano, a selección inadecuada del paciente y, recientemente, también al grado de obesidad.20-24
Ramírez, en el Hospital General “Dr. Gaudencio González” de México,19 al evaluar las complicaciones postcolecistectomía laparoscópica, observó que éstas ocurrieron con mayor frecuencia en mujeres con una edad promedio de 47.8 años e IMC arriba de 24.8 kg/m2. Resultados similares obtenidos por Hussien en el Hospital Walles de Belfast Nueva Irlanda,24 Banz en la Universidad de Berna en Suiza5 y Aziz en la Universidad de Arizona en los Estados Unidos de Norteamérica,25 corroboran que entre mayor grado de obesidad mayor es el número de complicaciones; señalando también que, aunque la enfermedad es más frecuente en mujeres, las mayores complicaciones suelen presentarse en hombres;26-29 recomendándose que en casos tan severos se puede realizar la colecistectomía subtotal en un afán de evitar la lesión de la vía biliar.30-33
Los resultados de nuestro estudio confirman lo reportado en la literatura mundial, la colelitiasis fue más frecuente en el sexo femenino (84.21%) que en el masculino (15.79%) (p = 0.001), con un promedio de edad para todo el grupo de 45.78 ± 13.28 años e IMC de 32.87 ± 6.02 kg/m2.
Aunque en 28.29% hubo comorbilidad asociada (hipertensión arterial, diabetes tipo 2, asma, cirrosis e insuficiencia venosa profunda en extremidades inferiores), ésta no constituyó un factor de riesgo importante en los resultados de la cirugía.
El tiempo quirúrgico empleado en pacientes con peso normal y sobrepeso fue similar (55.84 ± 8.23 minutos), y en los casos con obesidad fue discretamente más elevado (63.16 ± 12.4), pero no hubo significancia estadística entre los tres grupos (p = 0.235).
Como puede observarse en la Tabla 2, el mayor número de complicaciones se presentó en los pacientes con obesidad, en comparación con el grupo de peso normal o con el de sobrepeso, con significancia estadística (p = 0.005). Las más graves (biloma y fístula biliar) ocurrieron en pacientes con obesidad grado II y III, las cuales afortunadamente fueron resueltas satisfactoriamente con un manejo conservador.17,25
El promedio de días/estancia fue de 1.91 ± 3.37 días en los primeros dos grupos y de 2.84 ± 3.42 en los pacientes obesos, pero sin diferencia estadística significativa (p = 0.429). Sin embargo, uno de los pacientes de sexo masculino con obesidad tipo III, a quien se efectuó colecistectomía subtotal, presentó las complicaciones más graves, por lo que permaneció 21 días hospitalizado, requiriendo apoyo de la Unidad de Cuidados Intensivos.
Conclusiones
Nuestro estudio muestra los resultados de la experiencia en el manejo de la litiasis vesicular en una población del sureste de México, en la cual se eliminó la curva de aprendizaje, ya que los cirujanos participantes en las dos instituciones contaban con una experiencia mayor de 10 años en la realización de colecistectomía laparoscópica. Aunque la cohorte de casos es pequeña, permite concluir que las complicaciones más graves suceden en pacientes con obesidad grado II y III, por lo que debe ser considerada como un factor de riesgo, sobre todo para la lesión incidental de la vía biliar.
