Introducción

El cáncer de mama es común en las mujeres, pero relativamente raro en hombres, lo que representa aproximadamente menos de 1% de todos los casos diagnosticados.¹ De acuerdo con cifras epidemiológicas, entre 1975 y 2015 su incidencia fue de 40%, excediendo el de las mujeres en 25%.² Por lo general, es observado en las últimas décadas de la vida (60-70 años).

El factor de riesgo más crítico es una historia familiar positiva de cáncer de mama: el riesgo se duplica si la historia es positiva para los familiares de primer grado y se quintuplica si hay otros familiares de primer grado afectados.³ El cáncer de mama en hombres se presenta con más frecuencia en pacientes con receptores de estrógeno (ER) positivo.⁴ En la actualidad se ha agregado como opción de tratamiento para el cáncer de mama en hombres la terapia endocrina neoadyuvante a base de tamoxifeno.⁵

Caso clínico

Paciente de 63 años de edad con antecedente de apendicectomía hace siete años, fractura de húmero proximal por herida de bala, diabetes mellitus de siete años de evolución en tratamiento con biguanidas y sulfonilureas, hipertensión arterial sistémica de siete años de evolución en tratamiento con ARA II, sin antecedentes familiares de importancia, quien acude a la consulta por aumento del volumen de la mama, de siete años de evolución, la cual fue aumentando de manera progresiva.

Al examen físico se encontró masa indolora de 4 × 5 cm, móvil, con engrosamiento y eritema de la piel, con axila y fosa supraclavicular negativas para adenopatías. Se le realizó ultrasonido, el cual describió lesión retroareolar con imagen ovoidea antiparalela a la piel, hipoecoica con calcificaciones internas y márgenes lobulados; en el Doppler se halla vascularidad aumentada con medidas de 45.4 × 45.8 × 46.6 mm, con un volumen aproximado de 50.7 cm³; región axilar nivel 1 con ganglio de 15 × 10 mm al Doppler con vascularidad periférica, por lo que se catalogó como un BI-RADS 5.

De acuerdo con el cuadro clínico y los hallazgos durante el ultrasonido, se decidió programar para realizar mastectomía radical modificada de tipo Madden; posteriormente, se realizó estudio histopatológico transoperatorio con reporte de lesión fungante sospechosa de malignidad.

El diagnóstico histopatológico fue un carcinoma ductal infiltrante sin patrón específico con áreas de carcinoma intraductal de tipo comedocarcinoma, necrosis central de alto grado. La disección ganglionar de la axila derecha fue positiva a metástasis de carcinoma ductal en dos de 18 ganglios linfáticos disecados.

Discusión

En la mayoría de la población masculina el cáncer se presenta entre los 60 y 70 años de edad (cinco a 10 años antes que en las mujeres) con una media de 62 años, y es, por lo general, diagnosticado en etapas más avanzadas debido a un retraso en el diagnóstico.⁶ Algunos de los factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama en hombres es la edad, la historia de cáncer de mama en familiares de primer grado (ya sea hombre o mujer), hiperestrogenismo, historia de radiación en mediastino, antecedente de uso de estrógenos exógenos, predisposición genética (mutaciones de BRCA1 o BRCA2, CHEK2, PALB2) y síndrome de Klinefelter.⁷ Estudios han demostrado que la terapia de reemplazo hormonal incrementa el riesgo de padecer cáncer de mama, sobre todo en población transgénero, especialmente en mujeres transgénero (sexo masculino de nacimiento e identificación de género femenino), con una edad media de aparición de 52 años.⁸

El carcinoma ductal infiltrante es el subtipo más común de cáncer de mama en hombres, generalmente se presenta de manera unilateral, fijo y como una masa tumoral subareolar indolora, lo cual puede ser la única sintomatología que presente el paciente. Se muestra de manera espiculada con bordes irregulares y hasta en 15% de los casos como una masa densa nodular con bordes definidos.⁷

En la actualidad, no se cuenta con un programa de prevención, sin embargo, el ultrasonido debe ser considerado como el estudio de imagen de primera línea debido a su bajo costo y su fácil accesibilidad.⁹ En el estudio de ultrasonido, las microcalcificaciones que son menores en número, no lineales y más gruesas, comparado con el de las mujeres, se presenta hasta en 30% de los casos. En población transgénero que no se han sometido a mastectomía deben ser protocolizados con mastografía como estudios de prevención a partir de los 50 años si han usado terapia de reemplazo hormonal por más de cinco años.⁸

Se ha observado que el hombre con cáncer de mama tiene una desventaja en cuanto a la supervivencia en comparación con las mujeres que presentan cáncer de mama de hasta 5 a 10 años, debido a su diagnóstico en etapas más avanzadas y al sitio primario del tumor, ya que en hombres se presenta en el área central debajo del pezón, además de que la histología del tumor contribuye a un peor pronóstico que los tumores localizados en el cuadrante superior.

Hoy en día, se ha demostrado que la terapia endocrina neoadyuvante con tamoxifeno debe ser la primera opción y debe administrarse por un periodo inicial de cinco años. El tamoxifeno era considerado el estándar de tratamiento en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama con receptores ER+ y los inhibidores de aromatasa en postmenopáusicas, y dada la similitud entre el cáncer de mama en hombres con el cáncer en mujeres postmenopáusicas, se utilizaban los inhibidores de aromatasa como tratamiento en cáncer de mama en los hombres; sin embargo, en estudios recientes se ha evidenciado una reducción en la mortalidad de los que recibieron tamoxifeno comparado con los inhibidores de la aromatasa, ya que la producción de estrógenos testiculares no es abolida por los inhibidores, lo que deja al tamoxifeno como primera opción de tratamiento. Desafortunadamente existen efectos secundarios con el uso de tamoxifeno, los cuales incluyen reducción de libido, ganancia de peso, bochornos y alteraciones en el estado de ánimo, así como trombosis venosa profunda, lo que conlleva una elevada tasa de abandono al tratamiento por estos efectos secundarios.

Otro aspecto a destacar son los pocos datos acerca de las consecuencias psicológicas de esta patología en la población masculina. Los pacientes con cáncer de mama tienen un incremento en el riesgo de padecer obesidad, comorbilidades, actividad física reducida, calidad de vida pobre y deterioro en la salud asociado a depresión y/o ansiedad.⁵ El estudio recomendado para seguimiento y detección de cáncer en pacientes ya sometidos a intento de terapia de curación es la mastografía ipsilateral en pacientes con tumorectomía y mastografía contralateral anual en pacientes con historia de cáncer de mama o predisposición genética; asimismo, se debe ofrecer consejería genética.¹⁰