Introducción

La enfermedad litiásica vesicular (ELV) tiene alta prevalencia en la población occidental.¹ La colecistectomía laparoscópica (CL) es uno de los procedimientos quirúrgicos digestivos que más se realiza en el ámbito mundial, en los Estados Unidos rebasa los 750,000 procedimientos por año.² El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo común en la consulta general y en gastroenterología caracterizado por disconfort y dolor abdominal, anormalidad en hábitos intestinales, entre otros síntomas inespecíficos.³ Ryle notó que múltiples procedimientos quirúrgicos abdominales son notoriamente más comunes en pacientes con este síndrome, como histerectomías, apendicectomías y colecistectomías.⁴ El estudio colaborativo multicéntrico de Corazziari y colaboradores (MICOL) llegó a la conclusión que los pacientes con SII son más colecistectomizados que la población general.⁵ En un estudio restrospectivo del equipo de Amieva-Balmori,⁶ se evaluó la presencia de SII y sus subtipos de acuerdo con los criterios de ROMA IV en un grupo de pacientes con antecedente de colecistectomía, encontrando que el síndrome de intestino irritable subtipo diarrea (SII-D) se presentó con mayor frecuencia en pacientes colecistectomizados. Existe dolor abdominal y molestias abdominales⁷ en una no despreciable cantidad de pacientes después de la colecistectomía, popularmente referidas; sin embargo, no descritas, entre las que destaca la diarrea; no obstante, no existen estudios prospectivos que demuestren esta asociación, motivo por el cual realizamos el presente estudio de cohorte prospectivo.

Material y métodos

Estudio comparativo, prospectivo, de cohorte dinámica, controlado, realizado en el Hospital Regional de Monterrey del Instituto para la Salud y Seguridad Social de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) en casos intervenidos quirúrgicamente durante 2017 y seguidos durante 2018. Aprobado por el comité de ética e investigación de dicho hospital (folio 042, octubre de 2016). De acuerdo al muestreo probabilístico (diferencia de proporciones 10%, ajustado a pérdidas de 5%), se ingresaron 171 sujetos de estudio. No se informó a los pacientes sobre el objetivo de seguimiento, y no se les dieron recomendaciones dietéticas postoperatorias diferentes a las que habitualmente se dan para una dieta saludable, con el objetivo de disminuir el efecto Hawthorne. Se incluyeron aleatoriamente (simple, Tabla de números) casos con diagnóstico ELV programados para CL y que no tuvieran datos de alarma gastrointestinal que sugirieran otros trastornos más graves; se excluyeron los pacientes con diagnóstico de neoplasias malignas digestivas, cirrosis hepática, hemorragia digestiva alta o baja, falla renal crónica, diabetes descontrolada o alteraciones psiquiátricas que impidieran el interrogatorio directo confiable, elegidos aleatoriamente de los ingresos al Servicio de Cirugía General de nuestro hospital. Se eliminaron para el análisis a los casos con SII previo a la cirugía a todos auqéllos que tuvieron conversión a cirugía abierta, que hubieran presentado alguna de las situaciones previamente descritas durante el transoperatorio, postoperatorio inmediato y seguimiento. El seguimiento en búsqueda de SII por criterios ROMA IV (Tabla 1) fue a los meses uno, tres, seis y 12 postoperatorios. El investigador que realizó la valoración inicial fue diferente al cirujano, así como al investigador del seguimiento posterior. Paralelamente, se incluyó un grupo control pareado por edad y sexo, obtenido en forma aleatoria de la consulta médica general de dos de los investigadores, que fue seguido presencial y telefónicamente en los mismos periodos de tiempo, en búsqueda de síntomas compatibles para SII de acuerdo con ROMA IV; esto para ambos grupos en los periodos mencionados.⁸ Los datos fueron recolectados en hoja de datos electrónica, de la historia clínica del paciente que incluyeron todos los cuestionarios tanto preoperatoriamente como al seguimiento. Se tabularon los datos obtenidos para calcular el riesgo relativo, aumento absoluto de riesgo, y prueba exacta de Fisher unidireccional, tomando como significativo un valor de p menor a 0.05.

Resultados

De un total de 171 casos programados con ELV durante el periodo mencionado, se eliminaron dos por pérdida de seguimiento, y uno más ante el hallazgo de cáncer de vesícula biliar; y para el análisis estadístico se eliminaron dos con SII previo a la CL (pérdidas totales: cinco casos, 2.92%). Del total de pacientes (166) intervenidos quirúrgicamente, 91.57% (152) fue de manera electiva; 8.43% (14) se ingresaron por medio de urgencias para una CL temprana por colecistitis aguda, con media de tiempo operatorio de 92 ± 51 minutos y porcentaje de conversión de cero (Tabla 2). A la valoración inicial, se encontraron dos casos de SII subtipo diarrea en el grupo de casos que se iban a someter a CL; se presentaron durante el seguimiento seis más de SII subtipo diarrea en el grupo intervenido quirúrgicamente, con síntomas persistentes incluso a los 12 meses del postoperatorio (SII-D propiamente dicho) (Tabla 3). Se destaca que ocho pacientes presentaron síntomas (entre ellos diarrea) desde los primeros días postoperatorios compatible con síndrome postcolecistectomía (SPC), los cuales remitieron dentro de las primeras cuatro semanas postoperatorias, y fueron pacientes diferentes a los que presentaron SII. En el grupo control, inicialmente se encontraron dos casos, uno subtipo diarrea y otro subtipo mixto; y durante el periodo de seguimiento, se presentaron dos casos nuevos, igualmente distribuidos. El análisis estadístico mostró un riesgo relativo de 3.00 (0.61-14.54), el aumento de riesgo absoluto (ARA o ARI, Absolute Risk Increase) es de 2.41 para SII-D, con valor de p = 0.0875 (no significativo estadísticamente). Tomando en cuenta los pacientes que presentaron diarrea, dentro del espectro de síntomas del SPC, en comparación con la población abierta, tienen un riesgo relativo (RR) de 4 (0.86-18.55), aumento de riesgo absoluto de 4.05, con valor de p = 0.032 (significativo), y 28.5 como número necesario para daño. Si bien el RR parece ser alto, no es significativo, y esa asociación parece estar dada por el azar (otras variables). Para el síndrome postcolecistectomía, el RR es cuatro veces mayor; el número necesario para daño nos hace concluir que hasta uno de cada 28 pacientes sometidos a CL puede desarrollar este síndrome, el cual es transitorio, y un limitado número de pacientes desarrollará diarrea crónica, aparentemente sin relación directa y completa con la falta de vesícula biliar. Existen otras variables que deben ser estudiadas.

Discusión

La evidencia⁵,⁶ derivada de estudios retrospectivos sugiere que los pacientes que desarrollan SII, principalmente el subtipo diarrea (SII-D), tienen antecedentes de colecistectomía,⁹ sin diferencia entre convencional o laparoscópica. En la literatura quirúrgica clásica,¹⁰,¹¹ se ha aludido a que existe diarrea derivada del procedimiento quirúrgico como una posible complicación, incluso crónica, y de allí el que surgieran las recomendaciones de la restricción de alimentos grasos en la dieta posterior al procedimiento quirúrgico, información que ha transcurrido de generación en generación en la enseñanza quirúrgica, aunque sin evidencia sustancial. Consideramos que no existe evidencia sólida que sustente esta práctica, como lo demuestra este trabajo. Un estudio epidemiológico reportó mayor frecuencia de SII en pacientes operados de histerectomía y colecistectomía;¹² y otro estudio realizado en la clínica Mayo concluye que los colecistectomizados tienen 2.2 mayor riesgo de presentar síndrome de intestino irritable.¹³ Manríquez y colaboradores, en un estudio de 100 pacientes (muestra no probabilística), 15% presentaron diarrea postoperatoria y en 8% esta condición la tuvieron de manera crónica, en el resto remitió dentro de los primeros 28 días;¹⁴ nosotros obtuvimos datos similares en nuestro grupo, pero con una muestra probabilística. La teoría que sustentan las conclusiones actuales es resultado de algunos experimentos en los que se evaluó la retención de algunos ácidos biliares radiomarcados en pacientes con SII, los cuales correlacionan con la severidad de síntomas, sobre todo en las variedades mixta alternante y predominio de diarrea.¹⁵ También ha sido descrito el síndrome postcolecistectomía,⁷ el cual debe ser diferenciado del SII-D por predilección matutina de los síntomas, intolerancia a los alimentos grasos, náusea, vómito, aerogastria, aerocolia y, en algunos casos, urgencia fecal¹⁶ que claramente se alivia al evacuar. La fisiopatología de este síndrome está excelentemente descrita por Jaramillo y Otero,¹⁷ la malabsorción de ácidos biliares o el incremento en su aporte aumentan las concentraciones de éstos en el colon, lo que modifica el desplazamiento de agua y electrólitos, ocasionando diarrea osmótica; la cual podría deberse a una causa crónica poco diagnosticada, sobre todo en casos colecistectomizados¹⁸ y su posible tratamiento con secuestradores de ácidos biliares.¹⁹ Sin embargo, la evidencia proveniente de estudios clínicos no está diseñada para demostrar causalidad;⁶,⁷,²⁰,²¹ por lo tanto, deben existir otras variables, además de los ácidos biliares en la fisiopatología de la diarrea crónica. Las revisiones sobre SII siguen colocando al antecedente de colecistectomía en significativa relación estadística con SII por criterios de ROMA.²²-²⁴

Conclusiones

Nuestro equipo concluye que no hay una asociación diferente al azar entre una colecistectomía laparoscópica y el desarrollo de síntomas de dolor abdominal y diarrea crónica intermitente compatible con el diagnóstico de SII-D.