Introducción

El situs inversus totalis se considera una entidad congénita no patológica caracterizada por la transposición derecha-izquierda de la totalidad de las vísceras del tórax y abdomen,¹ tiene una frecuencia de 1:5,000-10,000 nacidos vivos.² Esta rara condición suele poner en dilemas clínicos a los médicos ante una urgencia habitual.

La colelitiasis es un problema de salud pública y se podría considerar como parte de un problema metabólico y degenerativo.³ La coledocolitiasis es una complicación frecuente de la colelitiasis y genera más costos y otras posibles complicaciones en su tratamiento.

Presentamos el caso de una paciente con situs inversus y coledocolitiasis primaria que fue tratada con éxito mediante una colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE).

Presentación del caso

Paciente femenino de 58 años que fue ingresada a urgencias por ictericia y dolor en cuadrante superior izquierdo de tres días de evolución. Había cursado con el dolor tipo cólico desde hace tres meses que empeoraba después de consumir alimentos (grasos) y que mejoraba con la toma de antiespasmódicos. A la exploración física presentó una temperatura de 37.9 ^oC, frecuencia respiratoria 18 por minuto, frecuencia cardiaca 88 por minuto y tensión arterial 145/97 mmHg. Laboratorios a su ingreso: leucocitosis 13 × 10⁹, neutrofilia de 78.3%, bilirrubina total (BT) 10.3 mg/dL, bilirrubina directa (BD) 7.3 mg/dL, bilirrubina indirecta (BI) 2.7 mg/dL, aspartato aminotransferasa (AST) 189 UI/L, alanino aminotransferasa (ALT) 98 UI/L, fosfatasa alcalina (FA) 350 UI/L, gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) 630 UI/L, amilasa en 148 UI/L y lipasa de 47 UI/L.

La paciente tenía antecedente de laparotomía por abdomen agudo (hace 18 años) con el hallazgo de situs inversus y colecistitis, por lo que le realizaron una colecistectomía sin aparentes complicaciones. Con el antecedente quirúrgico, los hallazgos descritos por la paciente y el tiempo de evolución se diagnosticó ictericia obstructiva y se sospechó de una coledocolitiasis primaria (por el tiempo de evolución desde el procedimiento previo a su padecimiento actual), por lo que se solicitaron estudios de imagen. La tomografía de abdomen confirmó el diagnóstico de situs inversus, dilatación de la vía biliar y lito único de 15 mm en el colédoco (Figura 1).

Figura 1: Tomografía computarizada en cortes axial y coronal que confirma el diagnóstico de situs inversus totalis y donde se observa dilatación de la vía biliar y litiasis de 15 mm. 

La paciente fue sometida a una CPRE, bajo anestesia general, con posición en decúbito prono y con el endoscopista al lado derecho de la mesa. Se introdujo el duodenoscopio hasta el estómago, se realizó una rotación de 180^o contra las manecillas del reloj y se introdujo en el píloro. Con el duodenoscopio en la segunda porción del duodeno y en asa larga (debido a la dificultad para el posicionamiento correcto) se realizó una visualización cuidadosa y se encontró una papila nativa que se canuló con dirección a la una (con respecto a las manecillas del reloj) hacia la vía biliar (en este caso, esta dirección “inversa” nos otorga una correcta canulación). Se realizó una colangiografía que mostró la dilatación del colédoco y defectos de llenado, por lo que se realizó una esfinterotomía (hasta el pliegue transverso) y dilatación del esfínter de Oddi. Se realizaron tres barridos con catéter de balón de extracción, obteniendo abundante detritus biliar (Figura 2) y un correcto vaciamiento del medio de contraste al finalizar la CPRE. La paciente fue egresada el mismo día del procedimiento y durante las evaluaciones posteriores (durante un año) se encuentra asintomática y con estos laboratorios a su último seguimiento: BT 1.2 mg/dL, BD 0.6 mg/dL, BI 0.6 mg/dL, AST 46 UI/L, ALT 56 UI/L. No se encontró evidencia de otra causa orgánica de la ictericia, por lo que se da alta médica.

Figura 2: Colangiografía donde se observa la dilatación de la vía biliar y el barrido con sonda de balón. 

Discusión

El situs inversus es una rara condición que implica dificultades diagnósticas y terapéuticas en enfermedades comunes. Aunque esta condición no es un factor de riesgo de colelitiasis, sí incrementa la dificultad y los riesgos durante los procedimientos invasivos como la CPRE debido a que la anatomía se debe considerar en espejo.⁴

No hay consenso de como realiar la CPRE, ni tampoco hay una tecnica estanadr de oro para trstar la coledocolitiasis en situs inversus. La CPRE la realizara en endoscopista o cirujano como se sienta más seguro o practicamente como se lo permitan las condiciones en ese momento.

Aunque es una entidad poco frecuente, el paciente adulto puede tener conocimiento de su condición y no darle la importancia requerida (incluso olvidarlo) hasta que es redescubierto durante el abordaje diagnóstico por alguna enfermedad común (apendicitis, colecistitis, diverticulitis, etcétera).⁵

El paciente ictérico con situs inversus deberá ser sometido a un abordaje diagnóstico y terapéutico prácticamente igual al de un paciente con anatomía normal. Los estudios de imagen como el ultrasonido de abdomen y la tomografía computarizada harán el diagnóstico en la mayoría de los casos. Sin embargo, sí se requiere del conocimiento previo de la anatomía biliar, la colangiorresonancia magnética (CRM) nos dará información detallada para planear el abordaje terapéutico más conveniente.⁶

Aunque no existe un consenso acerca de su abordaje terapéutico, la CPRE es el tratamiento inicial de la mayoría de los autores y, por lo tanto, podríamos considerarla como el de elección. Aunque algunos autores consideran que la posición (del endoscopista) a la derecha de la mesa, no es necesaria para la realización de la CPRE en situs inversus,⁷ la realidad es que no existe un consenso y lo recomendable es hacer el procedimiento como el endoscopista o cirujano se sienta más seguro en su técnica o las condiciones en ese momento se lo permitan. Lo anterior, prácticamente justifica todas las maniobras realizadas para alcanzar el objetivo (que es extraer el lito o “limpiar” la vía biliar) con la mayor seguridad. Debemos enfatizar que, debido a la dificultad técnica, un procedimiento endoscópico no-satisfactorio no deberá ser considerado una falla⁸ y en ese caso se podrá abordar al paciente de manera quirúrgica.⁹-¹¹

La colelitiasis y el situs inversus son una rara combinación de entidades, este binomio nos recuerda que en medicina no existen conceptos absolutos.