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Introducción
Una infección intraabdominal (IIA) se considera complicada cuando se presenta de manera difusa o localizada dentro de la cavidad abdominal y tiene repercusión sistémica.1,2 Se produce a consecuencia de la perforación o inflamación de la pared intestinal, y por lo tanto son contaminaciones propiciadas por muchos microorganismos, incluso llegan a ser mixtas (fúngicas o parasitarias), sin embargo, muestran un predominio causal de bacterias anaerobias.3,4
La presencia de sepsis predispone el desarrollo de lesión renal aguda (LRA), elevando aún más la tasa de mortalidad.5 Por ello, la importancia de elegir la terapia antibiótica adecuada en pacientes con LRA radica en que los antimicrobianos deben ajustarse a dosis capaces de alcanzar niveles séricos adecuados, evitando la sobredosis y la toxicidad de estos medicamentos, al igual que el riesgo de resistencia.4,5 Se han realizado diversos ensayos clínicos, los cuales concluyen que, de acuerdo a la tasa de filtración glomerular, se deben ajustar las dosis a fin de que sean efectivas, para que las drogas alcancen la concentración mínima inhibitoria y así logren su efecto bacteriostático o bactericida, según sea el caso, sin causar daño a los riñones.6,7
En la IIA complicada existen estrategias, como el control de la fuente mediante tratamiento quirúrgico y la elección de antimicrobianos, que se acompañan de índices de fracaso bajos y un descenso en la tasa de mortalidad. En México, un estudio multicéntrico acerca de sepsis reportó una mortandad de 30.4%, siendo la etiología abdominal la más frecuente con 47%, por ende, es de vital importancia contextualizar el caso de un paciente séptico con LRA, debido a que la evaluación de gravedad y la adopción de medidas terapéuticas urgentes conducen a una disminución del número de defunciones, de tal modo que cuando se controla con eficacia el origen y se utilizan antibióticos apropiados la tasa de respuesta favorable se ha registrado en 70 a 90%.8,9
Presentación de casos clínicos
En el grupo bajo investigación se incluyeron cinco enfermos, quienes presentaron choque séptico de origen abdominal evidenciado mediante algún estudio de radiología asociado a LRA en cualquier estadio según la clasificación AKIN (Tabla 1). La edad media de presentación fue de 55.6 años, siendo relativamente más frecuente en hombres con 60%. Las principales comorbilidades asociadas a una IIA complicada fueron: hipertensión arterial sistémica y diabetes tipo dos (ambas en 33%), seguido de alcoholismo (22.5%) y, por último, insuficiencia cardiaca (11.5%). La presentación clínica más habitual fue la asociación de dolor localizado y fiebre. En el abordaje diagnóstico para determinar el estado hemodinámico e identificar la disfunción orgánica se utilizó la escala SOFA/qSOFA con promedios de 15.8 y 2.6 puntos respectivamente; la tensión arterial media fue 56.33 mmHg en todos los días de estancia hospitalaria. Los parámetros de laboratorio se elevaron en la totalidad de los pacientes y la mediana reportada fue: leucocitos (26,040 cel/mm3), procalcitonina (87.6 pg/ml), velocidad de sedimentación globular (31.56 µg/ml).
Tabla 1: Características clínicas de la muestra estudiada. N = 5.
| Paciente | Edad (años) | Sexo | Comorbilidades | Manifestación clínica inicial | Origen de infección | Diagnóstico Inicial | Diagnóstico Final |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 64 | Femenino | DT2/HAS | Dolor en hipocondrio derecho, fiebre, náusea, vómito | Vesícula biliar | Colangitis severa + colecistitis aguda (Tokio grado III) | Piocolecisto |
| 2 | 52 | Masculino | Alcoholismo | Dolor en mesogastrio, náusea y fiebre | Páncreas | Pancreatitis aguda severa (Atlanta 2012) | Pseudoquiste pancreático (tipo V) |
| 3 | 54 | Masculino | DT2/alcoholismo | Fiebre, ictericia, dolor hipocondrio derecho | Hígado | Insuficiencia hepática crónica (Child-Pugh B) | Abscesos piógenos hepáticos |
| 4 | 67 | Femenino | DT2/HAS/IC | Vómito, dolor en fosa iliaca derecha | Riñón | Hidronefrosis vs pielonefritis + IVU complicada | Quiste renal (Bosniak I) |
| 5 | 41 | Masculino | HAS | Fiebre, ictericia, vómito | Vesícula biliar | Colangitis severa + coledocolitiasis | Perforación vesicular + peritonitis |
Se identificó y clasificó el grado de daño renal de acuerdo a los valores de creatinina en los primeros laboratorios, los de seguimiento y a su egreso, el resultado fue que 80% de los individuos se clasificaron en estadio III, según AKIN (Tabla 2). El estudio de imagen para iniciar el abordaje es el ultrasonido abdominal y a fin de valorar la evolución del paciente se solicitó TAC abdominopélvica (Figura 1).
Tabla 2: Evaluación hemodinámica y caracterización de lesión renal aguda. N = 5.
| Disfunción orgánica | Lesión renal aguda | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Paciente | TAM inicial (mmHg) | SOFA-Score | qSOFA-Score | CSi (mg/dl) | CSf (mg/dl) |
| 1 | 63.33 | 14.0 | 3.0 | 8.4 | 1.30 |
| 2 | 60.00 | 12.0 | 2.0 | 3.1 | 1.00 |
| 3 | 56.67 | 16.0 | 2.0 | 1.9 | 1.30 |
| 4 | 50.00 | 20.0 | 3.0 | 12.9 | 3.20 |
| 5 | 51.67 | 17.0 | 3.0 | 3.7 | 1.60 |
| Promedio | 56.33 | 15.8 puntos | 2.6 puntos | 5.0 | 1.68 |
TAM = tensión arterial media, SOFA = Sepsis related Organ Failure Assessment, qSOFA = Quick SOFA, CSi = creatinina sérica inicial, CSf = creatinina sérica final.
Figura 1: Estudios de imagen del paciente 1. A) Tomografía axial computarizada abdominal con evidencia de colecistitis aguda y líquido perivesicular sin poder descartar irrupción parcial de la pared, volumen de 184 cm3. B) Colangiorresonancia que evidencia colecistitis crónica agudizada, lodo biliar con perforación, con absceso adyacente.
El tratamiento médico se focalizó en dos puntos: el apoyo mediante fármacos vasopresores y la terapia antibiótica. El 60% requirió aminas y respecto al empleo de medicamentos antimicrobianos el principal antibiótico empírico empleado fue la ceftriaxona (35.7%) a modo de monoterapia iniciada como esquema prehospitalario. En la etapa de hospitalización, se cambió a un fármaco de mayor dispersión siguiendo las recomendaciones de guías internacionales; en esta serie el antibiótico iniciado fue imipenem (21.4%) (Figura 2). En días, la duración media de terapia antimicrobiana fue de 23.4, sin embargo la media del lapso de estancia intrahospitalaria fue de 18.2, lo cual representa un periodo largo de tiempo. Finalmente, en la resolución quirúrgica, el 60% precisó drenaje percutáneo y sólo un 40% fue candidato a laparoscopia.
El reporte del antibiograma demostró más de dos cepas multirresistentes, y el germen aislado con mayor frecuencia fue Escherichia coli BLEE (40%) seguido de una infección polimicrobiana (40%) (Tabla 3).
Tabla 3: Espectro bacteriológico reportado por antibiograma. N = 5.
| Paciente | Reporte de cultivo | Antibiograma |
|---|---|---|
| 1 | Multimicrobiana | 3 MDR |
| 2 | E. coli BLEE | 2 MDR |
| 3 | S. pyogenes | 4 MDR |
| 4 | E. coli BLEE | 3 MDR |
| 5 | Multimicrobiana | 1 MDR |
E. coli BLEE: Escherichia coli productor de betalactamasas de espectro extendido, S. pyogenes = Streptococcus pyogenes, MDR = multidrogorresistencia.
Discusión
La severidad de la LRA aumenta en la disfunción multiorgánica y se correlaciona con el estado de choque. En los factores pronósticos de mala evolución se encuentra como mayor predictor la edad del enfermo con sus comorbilidades, dado que en estudios multicéntricos y experimentales se ha demostrado la fuerte asociación que hay entre distintas enfermedades que tienen por fisiopatología estados hipoglucémicos, desarreglo endotelial e inmunosupresión, habida cuenta de que aumentan la vulnerabilidad del paciente ante algún proceso infeccioso y eventualmente sepsis. Por otra parte, dentro de los elementos protectores se halla un descenso rápido en las primeras 24 horas de hospitalización.10-14
Para valorar la gravedad, existen escalas empleadas dentro del abordaje inicial que han sido estudiadas, validadas con alta sensibilidad, y de fácil y rápida obtención buscando que los afectados puedan beneficiarse precozmente del diagnóstico y por supuesto del tratamiento antibiótico más adecuado.15 Entre ellas están SOFA y qSOFA, las cuales han demostrado ser útiles para brindar un pronóstico y son utilizadas frecuentemente en la valoración de los pacientes quirúrgicos.
En la casuística que aquí se presenta, la mayoría de los enfermos ingresados tuvieron criterios de choque séptico severo y por tanto esto explica la alta proporción de afectados, quienes requirieron reanimación hídrica, apoyo farmacológico usando vasopresores e indicación precoz de antibioticoterapia de amplio espectro.16 Las más actuales recomendaciones de uso de antibióticos se basan en gravedad leve, moderada y severa. En los dolientes quienes proceden de la comunidad, con signos clínicos de peritonitis, pero que no reúnen pautas de sepsis grave y aún no han recibido terapia antibiótica, debe ofrecerse la asociación de una cefalosporina de tercera generación utilizando metronidazol; si son alérgicos a los β-lactámicos puede asociarse una quinolona.17
En aquellos quienes proceden de la comunidad, sin infección severa pero que ya recibieron antibióticos, debe sospecharse la presencia de enterobacterias BLEE. Si no hay riesgo de contaminación por Pseudomona aeruginosa, puede administrarse ertapenem como monoterapia. Y finalmente, los sujetos con criterios de condición séptica grave serán quienes deban recibir una combinación antibiótica de amplio espectro.18
En cuanto al rango microbiológico reportado acerca de las IIA complicadas, en la bibliografía internacional se informa sobre el predominio de bacilos gramnegativos, por ejemplo Escherichia coli (25-30%), seguido de Klebsiella spp y Pseudomona aeruginosa (3-6%). En relación con los cocos grampositivos destacan: Streptococcus spp (16%), Staphylococcus spp (5.2%) y en menor medida, Enterococcus spp (4.7%).19,20 Es importante ya que, en el estudio realizado, la mayoría de las IAC son multidrogorresistentes y polimicrobianas, lo cual arroja un diagnóstico bacteriológico amplio y difícil de erradicar con un tratamiento con periodos de terapia estandarizados de pocos días, se tiene que hacer todo lo contrario: ampliar y siempre tener en cuenta el hecho de la farmacocinética y dinámica de aquellos antibióticos prescritos, para no causar mayor daño que beneficio al paciente.21 Después de la recuperación de la sepsis, los enfermos aún son susceptibles al deterioro de la salud, el 40% es internado dentro de los siguientes 90 días.19,22
La atención hospitalaria precoz de la infección se centra en el reconocimiento rápido, el tratamiento utilizando antibióticos de amplio espectro, la eliminación de las fuentes de contaminación, todas estas estrategias mejoran la calidad de egreso del paciente y en general de la función orgánica comprometida por la infección.
Conclusión
En el contexto de un enfermo con IIA complicada con sepsis grave y además LRA, se vuelven imprescindibles la evaluación de la severidad y la adopción de medidas que conducen a una disminución de la mortandad y los costos asociados con el tratamiento y la hospitalización.
La condición séptica tiene incidencia y mortalidad elevadas, por ello, la antibioticoterapia debe ser elegida de acuerdo a la gravedad y estado clínico, de laboratorio y de la disponibilidad de los fármacos, permitiendo que la decisión médica sea basada en evidencia.
