Introducción

La isquemia parcial del ciego es una variante infrecuente de colitis isquémica no oclusiva, con una etiología oscura que se asocia a enfermedades crónicas concomitantes como insuficiencia cardiaca¹ y/o renal (bajo tratamiento con hemodiálisis).²,³ Existen otras variantes de colitis isquémica en relación a oclusión vascular (arterial o venosa) aguda, crónica o mixta⁴ y asociada al uso de cocaína.⁵

La colitis isquémica no oclusiva asociada a hemodiálisis (como en el presente caso) se debe a una combinación de varios factores.⁶ Los pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica y sometidos a tratamiento con hemodiálisis tienen mayor prevalencia de microangiopatía oclusiva y son más susceptibles de cambios hemodinámicos durante sus sesiones de hemodiálisis (ambos factores se suponen como etiología de la necrosis segmentaria del colon),⁷ incluso se ha discutido una sobreinfección bacteriana⁸ y/o micótica⁹ en el colon como cofactores agravantes.

Por lo general, la colitis isquémica se autolimita e incluso puede pasar inadvertida; sin embargo, los casos con necrosis y micro- o macroperforación presentan un cuadro de abdomen agudo muy similar a la presentación de apendicitis. Estos casos deberán ser intervenidos debido a su mortalidad que oscila de 58 a 88%.³

El abordaje y tratamiento quirúrgico puede ser abierto o laparoscópico cuando se tenga la disponibilidad del recurso y las habilidades técnicas. Siempre podrá considerarse la posibilidad de convertir un procedimiento laparoscópico a abierto para el confort del cirujano y la seguridad del paciente.¹⁰

El objetivo de este reporte es enfatizar una de las causas menos comunes de abdomen agudo en el cuadrante inferior derecho. Se presenta el caso de una paciente con múltiples comorbilidades y un cuadro de abdomen agudo que simuló una apendicitis complicada.

Presentación del caso

Paciente femenino de 66 años, con antecedente de diabetes tipo 2 de larga evolución (33 años), retinopatía e insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis, además de hipertensión arterial descontrolada y dislipidemia. Se presentó al Servicio de Urgencias con dolor abdominal (lo describe como opresivo) de 24 horas de evolución, que inició en mesogastrio e irradió hacia la fosa iliaca derecha (FID), con aumento de intensidad hasta ser incapacitante. A la exploración física con McBurney, Rovsing, Dunphy y puño-talo percusión positivos. Además, presentó distensión abdominal, náusea y vómito. Llamó la atención la presencia de evacuaciones líquidas en cinco ocasiones (sin moco o sangre).

Los laboratorios a su ingreso: glucosa 316 mg/dl, sodio 130 mEq/l, potasio 5 mEq/l, cloro 95 mEq/l, creatinina 8 mg/dl, nitrógeno ureico sanguíneo 46.9 mg/dl, urea 100.1 mg/dl, hemoglobina 8 g/dl, hematocrito 25%, leucocitosis de 18.2 × 10⁹/l, neutrófilos 87%, plaquetas 163 × 10⁹/l, tiempo de protrombina 16 segundos, INR 1.27 y TTP de 29.6 segundos.

La radiografía de abdomen (en decúbito y en bipedestación) mostró asa centinela y un nivel hidroaéreo en el cuadrante inferior derecho (CID) (Figura 1). Se realizó un diagnóstico clínico (puntuación de Alvarado 8) de apendicitis y se procedió a realizar una apendicectomía por laparotomía exploradora. Se realizó una incisión media infraumbilical, al llegar a cavidad se corroboró inflamación intestinal de la región ileal distal, en ciego y colon ascendente. Al levantar el ciego se encontró una necrosis de espesor total y de extensión parcial (6 × 8 cm) a nivel del borde antimesentérico. Dicha necrosis tenía los bordes bien delimitados, mientras que el resto del ciego y apéndice se encontraban con adecuada perfusión, sin datos macroscópicos de sufrimiento isquémico, no hubo otros hallazgos importantes (Figura 2). Se procedió a resecar el segmento de íleon distal (5 cm) y el ciego en su totalidad, cerrando el colon ascendente en bolsa de Hartmann (dos planos, con poliglactina 910 de 2-0), dejando una ileostomía terminal.

Figura 1: A) Se observa asa centinela y neumatosis intestinal en hemiabdomen derecho. B) Se observa la misma asa centinela con un nivel hidroaéreo y neumatosis intestinal. 

Figura 2: A) Se observa el segmento de colon (ciego) íleon distal, mesoapéndice inflamado y apéndice cecal sin datos de afección. B) La necrosis del ciego en su cara antimesentérica con bordes bien delimitados cercanos a la tenía cecal. 

La paciente cursó con un postquirúrgico tórpido, con exacerbación de la falla renal y colapso cardiorrespiratorio dentro de las siguientes 72 horas, falleciendo debido a esta causa.

Discusión

La colitis isquémico-necrótica aislada de ciego es una patología poco frecuente, asociada a enfermedades crónicas como la falla cardiaca¹ y/o renal.²,³ Aunque no existe un estudio “estándar de oro”, la tomografía puede revelar datos que sugieren el diagnóstico como aumento de volumen en la pared del ciego, neumatosis intestinal y/o líquido libre en la cavidad.¹¹

Aunque la mayoría de los autores sugieren la realización de una hemicolectomía (por el riesgo de sufrimiento en el resto de colon) con ileostomía derivativa o en casos seleccionados con anastomosis primaria (íleo-transverso anastomosis),¹² la decisión de realizar sólo la resección del tejido involucrado se basó en el pobre estado de la paciente, el hallazgo inesperado y en que la sola resección del ciego involucrado (con ileostomía derivativa) es una opción (sin mayores complicaciones) descrita en la literatura.¹³,¹⁴

La mortalidad en estos pacientes posiblemente no se debe a la propia necrosis del segmento del colon, sino a la avanzada edad de éstos y a la exacerbación de sus problemas cardiacos y/o renales crónicos por el estrés quirúrgico que produce el tratamiento de urgencia.¹⁵

La posibilidad de una necrosis de ciego en el escenario de un abdomen agudo con foco en cuadrante inferior derecho siempre deberá tenerse en mente (en pacientes con factores de riesgo como cardiopatía y/o nefropatía en hemodiálisis). Sin embargo, otras patologías infrecuentes como divertículo de ciego,¹⁶ perforación cecal,¹⁷ invaginación intestinal¹⁸ y apendicitis epiploica¹⁹ (entre otras) pueden también ser la causa del cuadro clínico en cuestión.

Conclusión

El diagnóstico diferencial de abdomen agudo con foco en la FID es diverso, siempre se deberá pensar en las causas más comunes como la apendicitis; sin embargo, se deberán tener en mente aquellos diagnósticos menos frecuentes en pacientes con enfermedades crónicas.