Introducción

La presentación de neoplasia sincrónica es infrecuente. En nuestro país, el cáncer renal representa 1.5% de todas las neoplasias¹ y por lo general se manifiesta en estadios avanzados con la tríada característica de hematuria, dolor y tumoración abdominal.¹ En la actualidad se reconocen cuatro tipos histológicos: carcinoma de células claras, de células cromófobas, papilar o cromofílico y de los conductos colectores distales. El carcinoma de células cromófobas (CCC) es un tipo de neoplasia epitelial renal del adulto entre la cuarta y sexta década de la vida que es poco conocida en nuestro medio, por lo que con frecuencia se diagnostica como carcinoma de células claras.² El cáncer gástrico (CG) es la neoplasia gastrointestinal más frecuente en todo el mundo, ocupa el segundo lugar de mortalidad por cáncer a nivel mundial y representa 3% de los casos de cáncer diagnosticados en México en el año 2000. Sánchez-Barriga reporta que, entre 2002-2012, murieron 69,107 pacientes por CG en México. En el año 2000 hubo 5,003 muertes por CG y en 2012, 5,459 individuos fallecieron por esta enfermedad. La tasa de mortalidad ajustada por edades para el CG fue de 5.6 por cada 100,000 habitantes en 2012, y este estudio mostró que la tasa de mortalidad por CG en México disminuyó de 7.5 por cada 100,000 habitantes en el año 2000.³-⁶

En el periodo de 2005 a 2015 (10 años), se registró un total de 21,761 defunciones secundarias a cáncer gástrico con una tasa de mortalidad en promedio de 8.1 × 100,000 afiliados al IMSS. La tasa de mortalidad global del cáncer gástrico ha presentado un descenso paulatino (año 2005: tasa 8.08 × 100,000 versus 2015: tasa de 6.9 × 100,000 p < 0.001).⁴

La incidencia del cáncer de estómago es mayor en el este de Asia, donde el diagnóstico en etapas tempranas (etapa IA) es hasta en 30%; 70% se identifica en etapas avanzadas debido a los programas de detección y 88% se presenta en la etapa III o IV al momento del diagnóstico.⁵

Presentamos nuestra experiencia al realizar una gastrectomía concomitante y nefrectomía en un paciente diagnosticado con cáncer gástrico sincrónico y cáncer de células renales. La presencia de estas neoplasias en forma sincrónica tienen una incidencia baja y se han hecho pocos reportes de caso y revisión de la literatura. Constituye un reto para el cirujano general y oncólogo llevar a cabo un procedimiento quirúrgico complejo.

Presentación del caso

Se trata de un paciente masculino de 68 años, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, tabaquismo y etilismo crónico por más de 20 años. Niega antecedentes quirúrgicos. Inicia padecimiento al presentar cuadros intermitentes de distensión abdominal, dispepsia, disfagia progresiva de sólidos a líquidos. Niega pérdida de peso o datos de sangrado de tubo digestivo. Se inicia protocolo de estudio con tomografía axial computarizada con contraste intravenoso reportando tumor renal derecho de 7 x 6 x 4 cm de bordes redondeados, definidos, heterogénea, centro hipodenso en relación con degeneración quística o necrótica (Figura 1); presentando signo de la garra tras la administración de contraste intravenoso, con realce en 20 UH, con fase trifásica retardada, realce de la lesión con 10 UH; se observa estómago distendido, engrosamiento de la mucosa antral y pilórica de 1.7 cm, no se observan metástasis hepáticas ni a distancia en la tomografía. Se realiza panendoscopia que muestra neoplasia gástrica infiltrante (adenocarcinoma Borrmann II) (Figura 2). El resultado histopatológico de la biopsia gástrica reporta: adenocarcinoma poco diferenciado infiltrante difuso de células en anillo de sello. El marcador CA 19-9 con valores de 126 U/ml con estatificación clínica del cáncer gástrico. Se lleva a cabo la intervención quirúrgica con gastrectomía total, linfadenectomía D1, esofagoyeyuno-anastomosis con engrapadora circular de 29 mm y enteroentero-anastomosis-latero-terminal con engrapadora lineal 55 mm en Y-de-Roux (Figuras 3 y 4 ). Durante el mismo procedimiento quirúrgico se realiza nefrectomía radical derecha con los siguientes hallazgos: líquido libre cetrino escaso, riñón derecho con tumor sólido en polo superior de 10 x 5 cm, vena renal sin trombo; estómago con tumor en la curvatura menor, antro y píloro, extensión del tejido tumoral hacia tronco celíaco, incluyendo arteria gástrica izquierda, arteria hepática hasta la gastroduodenal. Tumor en cara posterior de estómago con adherencia a cuerpo de páncreas, implantes tumorales en mesocolon transverso cerca del ángulo de Treitz, adenomegalias en epiplón mayor, unión esofagogástrica sin actividad tumoral. Con estatificación de T4aN2M0 del cáncer gástrico, el cáncer renal con estatificación de T2bN0M0. Paciente cursó con buena evolución postquirúrgica, sin datos de fuga de anastomosis, toleró la vía oral y deambulación al quinto día postquirúrgico y con mejoría clínica, por lo cual se decide su egreso en su séptimo día de estancia.

Figura 1: Tomografía Axial Computarizada muestra abdomino pélvico contrastado de cortes axial y coronal donde se observa tumoración renal con datos intermedios de malignidad, estómago con gastroparesia, así como engrosamiento de mucosa antral y pilórica. 

Figura 2: Endoscopia superior con neoplasia gástrica infiltrante Borrmann II. 

Figura 3: Pieza quirúrgica producto de gastrectomía total y nefrectomía radical derecha. 

Figura 4: Anastomosis yeyuno-ileal con engrapadora circular de 29 mm. 

El reporte histopatológico definitivo notifica:

Por lo que se diagnostica adenocarcinoma gástrico PT4AN1M0 EC IIIA y carcinoma de células renales variedad cromófoba PT2N0M0 ECII.

Discusión

La incidencia del cáncer gástrico en presentación con otro cáncer primario sincrónico varía de 2 a 10%. Los tumores colorrectales, pulmonares y hepáticos son a menudo reportados en la literatura; sin embargo, el carcinoma de células renales sincrónico es raro (0.11-0.37%). Se ha encontrado que la incidencia de cáncer sincrónico es mayor en neoplasias gástricas en etapa temprana que en etapas avanzadas (5.2% versus 2.4%).⁷ En este trabajo se utilizó la definición de Warren y Gates⁸ para identificar los tumores sincrónicos: cada tumor debe presentarse como un cuadro definitivo de malignidad, cada uno debe ser distinto y se debe excluir la posibilidad de que uno se trate de una metástasis.

Ikeda y colaboradores⁹ exponen que el cáncer gástrico se ha diagnosticado cada vez más durante sus etapas tempranas en Japón y con esto el aumento de las presentaciones de neoplasias primarias sincrónicas, en específico colorrectal y pulmonar. Ochenta por ciento de los tumores pulmonares fueron diagnosticados como metacrónicos y 65 a 80% de los tumores colorrectales, renales y de vesícula biliar se comportaron de manera sincrónica. Con respecto a la edad de presentación y al género, los tumores primarios de estómago se presentan con mayor frecuencia en hombres y la incidencia aumenta directamente proporcional con la edad. En este estudio en particular, el segundo tumor primario fue la causa principal de muerte.

Otro tumor que se presenta de manera sincrónica con otras neoplasias gastrointestinales es el tumor del estroma gastrointestinal (GIST). De éstos, la neoplasia maligna que con más frecuencia se asocia con GIST es el cáncer gástrico y en segundo lugar el cáncer esofágico. Múltiples estudios demuestran que de 14 a 27% de los pacientes con GIST cursan con neoplasias gastrointestinales sincrónicas.¹⁰

El carcinoma de células renales (RCC) por lo general tiene una incidencia mayor entre los 60 a 70 años de edad, con predominio del sexo masculino y su factor de riesgo más relevante es el hábito tabáquico seguido de la obesidad. La mortalidad por RCC ha disminuido de manera continua durante las últimas décadas. Un análisis reciente mostró una disminución en la mortalidad con tasas de 4.8 por 100,000 en el periodo 1990-1994 a 4.1 por 100,000 en 2000-2004 en hombres. Esta disminución en la mortalidad por RCC también es atribuido a un diagnóstico incidental por imágenes de radiodiagnóstico.⁶,¹¹

El carcinoma de células cromófobas es un tumor maligno infrecuente, representa de 5 a 8% de los RCC y se cree que surge a partir de las células intercaladas de los conductos colectores. Estos tumores se presentan con patrón esporádico o familiar, y clínicamente en 10-20% de los casos y tumores mayores de 10 cm cursan con la tríada clínica clásica conformada por dolor costo vertebral, tumor palpable y hematuria. Las metástasis pulmonares son las más comunes (50%) y óseas (33%), la nefrectomía radical representa el tratamiento de elección.⁷,¹²

En el cáncer gástrico la resecabilidad se presenta en 60-80% y la mortalidad postoperatoria en un rango de 6 a 14%. La tasa de sobrevida a cinco años en 8-26%.¹³

En cuanto al tipo histológico, los carcinomas gástricos se clasifican de la siguiente forma: carcinoma anillo de sello (CAS) y carcinoma no anillo de sello (CNAS) donde se incluyen en este último grupo los carcinomas tubulares, papilar, mucinoso y otras variedades menos frecuentes tales como adenoescamoso y escamoso puro. El CAS gástrico se origina en mucosa sin metaplasia a nivel de la zona proliferativa del cuello de las glándulas y, de acuerdo con la clasificación de la World Health Organization (WHO), corresponde a aquel tumor examinado en la pieza quirúrgica donde más de 50% de las células neoplásicas son células en anillo de sello. Esta variedad histológica representa entre 3 y 39% de los carcinomas gástricos.¹⁴,¹⁵

La etiología y la patogenia de las neoplasias primarias múltiples aún no se explican con claridad. Se ha pensado que la interacción de factores de riesgo genéticos y ambientales comunes a ambos cánceres podría causar la aparición de múltiples tumores malignos como es el caso del cáncer de células renales y adenocarcinoma gástrico. Los factores de riesgo comunes incluyen tabaco, contaminación, la luz ultravioleta, quimioterapia y radioterapia terapéutica y factores endocrinos. Se cree que estos factores pueden actuar de forma individual o en combinación.¹⁶

Conclusiones

La cirugía concomitante para tratar el cáncer gástrico y el carcinoma de células renales es rara. Los pacientes con cáncer gástrico están en riesgo de desarrollar una segunda forma primaria adicional de cáncer, por lo cual los cirujanos deben intentar diagnosticar cánceres sincrónicos. El factor de riesgo que en su mayoría se reporta en la literatura mundial es el tabaquismo, el cual influye en el cáncer gástrico y en el desarrollo de neoplasias sincrónicas, ya sea pulmonar o renal. La mayoría de los tumores renales se encuentran incidentalmente por estudios de radiodiagnóstico como la tomografía.¹⁷

La tasa de supervivencia en el adenocarcinoma gástrico es de 84.1% a los tres años y de 69.3% a los cinco años en pacientes con un segundo cáncer primario. A los 10 años las tasas de supervivencia son 69.3% y 40.1% para los pacientes con cáncer gástrico sin y con un segundo cáncer primario. Esta diferencia entre los dos grupos es estadísticamente significativa.¹¹,¹⁸

Las guías actuales de la American Urological Association con respecto al tratamiento de las masas renales en estadio clínico I carecen de una recomendación explícita para que los médicos estén al tanto de la posibilidad de una neoplasia primaria secundaria.⁸