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Introducción
La gangrena de Fournier fue descrita en 1883 por el especialista francés en enfermedades venéreas Jean Alfred Fournier. Se define como una infección polimicrobiana del periné, los genitales o la región perianal, caracterizada por una evolución fulminante que se origina en la región anorrectal y genitourinaria pudiendo llegar a afectar a la región inguinal, las extremidades pélvicas, la pared abdominal e incluso el tórax, dada su progresión ascendente a través de la fascia de Buck, dartos y Scarpa, respectivamente.1 Afecta de forma preferente a adultos jóvenes que tienen enfermedades sistémicas de base que comprometen la inmunidad. La diabetes mellitus es la comorbilidad más común presentándose hasta en 60% de los pacientes.2 La mayoría de los pacientes afectados tiene entre 50 y 79 años de edad. La relación entre hombre y mujer es de 10:1.3
El diagnóstico es esencialmente clínico; sin embargo, la imagen puede ser útil en casos atípicos o en el establecimiento de una extensión amplia de la necrosis. A nivel clínico existe la necesidad de un diagnóstico diferencial con algunas entidades como: balanitis, epididimitis, orquitis, torsión testicular, hernia estrangulada, hidrocele, celulitis, absceso escrotal, pioderma gangrenoso, poliarteritis nodosa, vasculitis alérgica, entre otras.4
El desbridamiento quirúrgico inmediato agresivo del tejido necrótico y la administración sistémica de antibióticos son la base del tratamiento. A pesar del manejo temprano y avanzado la mortalidad sigue siendo alta, se reportan cifras entre 20 y 40%.5
Entre las opciones actuales para el tratamiento destaca una técnica para mejorar la limpieza y granulación del área cruenta que es el dispositivo de cierre asistido por vacío, VAC, por su nombre en inglés Vacuum Assisted Closure. Consiste en una esponja de espuma, un sistema de recolección de fluidos, una cubierta adhesiva y una bomba de succión continua o intermitente.6
El objetivo de este trabajo es demostrar las ventajas del uso del sistema VAC en relación al sistema convencional en el manejo de pacientes con gangrena de Fournier.
Material y métodos
Se revisó de manera retrospectiva los expedientes de los pacientes con diagnóstico de gangrena de Fournier ingresados de enero de 2007 a diciembre de 2015 al Servicio de Cirugía General del Centenario Hospital “Miguel Hidalgo”. De un total de 28 pacientes con diagnóstico de gangrena de Fournier se incluyeron 22, seis fueron eliminados por información incompleta en el expediente.
Se formaron dos grupos de estudio: el grupo 1, tratado con desbridamientos quirúrgicos convencionales, y el grupo 2, tratado con el sistema VAC; asignados de forma no probabilística, de acuerdo con la disponibilidad de recursos y criterio arbitrario del cirujano encargado del paciente. En ambos grupos se empleó doble esquema antimicrobiano de inicio con ceftriaxona y metronidazol, el cual fue cambiado de acuerdo al resultado del cultivo y antibiograma a criterio del cirujano. En todos los pacientes se realizó un tratamiento médico conjunto con el servicio de medicina interna con el objeto de estabilizar metabólica e hidroelectrolíticamente a los pacientes, requiriendo algunos de ellos manejo en la Unidad de Terapia Intensiva.
Las variables analizadas fueron: edad, sexo, la existencia de enfermedades asociadas como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica y obesidad, lugar de origen de la enfermedad, número de intervenciones en quirófano, colocación de sistema VAC, tipo de cierre del área denudada, días de estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad.
Se llevó a cabo un análisis estadístico con el programa SPSS versión 21.0. Se hizo un análisis descriptivo de cada una de las variables. Para las variables cualitativas se calcularon las frecuencias absolutas y porcentajes. En las variables cuantitativas se estimó el promedio y la desviación estándar o bien mediana y rangos, según el tipo de distribución de los datos. Las diferencias entre los grupos fueron medidas con la prueba de χ2 para las variables cualitativas y con la prueba de U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas. Se consideró una p < 0.05 con significancia estadística.
Resultados
Fueron incluidos en el estudio un total de 22 pacientes, una mujer (4.5%) y 21 hombres (95.5%), con una mediana de edad de 56 años (rango de 18 a 82 años) para el grupo 1 y de 61 años (rango de 44 a 79 años) para los pacientes del grupo 2. De los 22 pacientes, 14 recibieron un tratamiento convencional con desbridamientos quirúrgicos a demanda (grupo 1) y en ocho se utilizó el sistema VAC (grupo 2).
En relación con las enfermedades asociadas en nuestros pacientes tuvimos que cuatro (18.1%) del grupo 2 tenían diabetes mellitus y tres (13.6%) presentaban obesidad. Nueve (40.9%) pacientes del grupo 1 con diabetes mellitus tipo 2 y un paciente (4.5%) con hipertensión arterial sistémica. En 12 pacientes (54.5%) se tuvo el antecedente de tabaquismo y alcoholismo, de los cuales ocho (66.6%) pertenecían al grupo 1 y cuatro (33.3%) al grupo 2 (Tabla 1).
Tabla 1: Características generales de los pacientes.
| n | % | |
|---|---|---|
| Edad | ||
| 40 años | 4 | 18.1 |
| 40-60 años | 10 | 45.4 |
| > 60 años | 8 | 36.3 |
| Sexo | ||
| Femenino | 1 | 4.6 |
| Masculino | 21 | 95.4 |
| Tabaquismo | 12 | 50 |
| Alcoholismo | 12 | 50 |
| Diabetes mellitus | 13 | 59 |
| Hipertensión arterial | 1 | 4.6 |
| Obesidad | 3 | 13.6 |
El origen de la enfermedad en ambos grupos se despliega con detalle en la Tabla 2. Entre los procedimientos quirúrgicos urológicos adyuvantes destaca la realización de orquiectomía unilateral a dos pacientes del grupo 1 y cistostomía a cinco pacientes, todos pertenecientes al grupo 1. Además, se efectuó colostomía a dos pacientes del grupo 1 y a cuatro del grupo 2.
Tabla 2: Origen de la enfermedad.
| Grupo VAC | Grupo convencional | |||
|---|---|---|---|---|
| Origen | n | % | n | % |
| Anorrectal | 4 | 50.0 | 1 | 7.1 |
| Genital | 1 | 12.5 | 8 | 57.0 |
| Genital, perineal y anorrectal | 2 | 25.0 | 4 | 28.5 |
| Abdominal | 1 | 12.5 | 1 | 7.1 |
| Total | 8 | 100 | 14 | 100 |
Del total de los 22 pacientes, cuatro (18.1%) requirieron manejo en Unidad de Cuidados Intensivos, uno del grupo 1 y tres del grupo 2. Los cuatro pacientes requirieron apoyo con aminas vasoactivas por choque séptico. Tres pacientes requirieron ventilación mecánica asistida, dos del grupo 1 y uno del grupo 2. Se midió la gravedad de la enfermedad mediante la escala de APACHE II: la mediana del puntaje en los pacientes del grupo 1 fue de nueve (rango de 0 a 18) y de seis (rango de 2 a 18) en los del grupo 2 (p = 0.34).
Se logró el cierre primario en cuatro (50%) pacientes del grupo 2 y en dos (14.2%) del grupo 1 (p = 0.07). Los pacientes a quienes no se les pudo realizar un cierre primario fueron manejados por parte del Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva y se les efectuó una rotación de colgajos cutáneos en dos pacientes (25%) del grupo 2 y en tres (21.4%) del grupo 1. Tres pacientes (21.4%) del grupo 1 requirieron injertos de piel (Tabla 3).
Tabla 3: Asociación de las variables con los dos grupos de estudio.
| Grupo VAC | Grupo convencional | ||
|---|---|---|---|
| Variable | n | n | p |
| Cierre primario | 4 | 2 | 0.07 |
| Colgajos cutáneos | 2 | 3 | 0.66 |
| Estancia hospitalaria | 17.3 | 26.7 | 0.23 |
| Aseos quirúrgicos | 8 | 12 | 0.06 |
| Mortalidad | 2 | 4 | 0.7 |
La estancia hospitalaria fue mayor en el grupo 1, con una mediana de 24 días (rango de 4 a 76 días), mientras que en el grupo 2 tuvo una mediana de 17 días (rango de 1 a 42 días) (p = 0.23). El número de ingresos a quirófano fue mayor en el grupo 1 con una mediana de 12 desbridamientos quirúrgicos (rango de 1 a 49), en cambio en los pacientes del grupo 2 sólo fue de ocho (rango de 1 a 24) (p = 0.064). La mortalidad global fue de 27.2% (n = 6), de los cuales cuatro (18.8%) correspondieron al grupo 1 y dos (9%) al grupo 2 (p = 0.7) (Tabla 4).
Tabla 4: Procedimientos quirúrgicos realizados.
| Procedimiento quirúrgico | n | Rango | % | p |
|---|---|---|---|---|
| Aseos quirúrgicos | 20 | |||
| Grupo VAC | 8 | 1-24 | 0.06 | |
| Grupo convencional | 12 | 1-49 | ||
| Colostomía | 6 | 27.2 | ||
| Grupo VAC | 2 | 9.0 | 0.45 | |
| Grupo convencional | 4 | 18.1 | ||
| Cistostomía | 5 | 22.7 | ||
| Grupo VAC | 0 | 0 | 0.08 | |
| Grupo convencional | 5 | 35.7 | ||
| Reconstrucción | ||||
| Cierre primario | 6 | 27.2 | 0.07 | |
| Grupo VAC | 4 | 50.0 | 0.08 | |
| Grupo convencional | 2 | 14.2 | ||
| Rotación de colgajos | 5 | |||
| Grupo VAC | 2 | 25.0 | 0.08 | |
| Grupo convencional | 3 | 21.4 | ||
| Injerto de piel | 3 | 13.6 | 0.12 | |
| Grupo VAC | 0 | 0 | ||
| Grupo convencional | 3 | 25.0 |
Total grupo VAC n = 8
Total grupo convencional n = 14
Durante el seguimiento, a los dos pacientes (100%) del grupo 2 con colostomía se logró realizar la reconexión intestinal, mientras en el grupo 1 se efectuó sólo en dos (50%) de los cuatros pacientes.
Discusión
La gangrena o enfermedad de Fournier es una entidad clínica de origen infeccioso que afecta a los tejidos blandos del periné, se caracteriza por la presencia de necrosis tisular local, con una progresión rápida hasta 1.5 cm/hora a través de las fascias regionales de Colles, dartos y Scarpa asociada a una toxicidad sistémica importante. La presencia de bacterias anaerobias trae consigo la producción de gases que provocan la crepitación de la zona, condición que aparece en la mayoría de los casos.7 La gangrena de Fournier se manifiesta en un amplio espectro de enfermedades o condiciones que tienen por común denominador la alteración en la respuesta inmune y está asociada con factores de riesgo como son: alcoholismo, diabetes, desnutrición, edad avanzada e inmunosupresión.8 En nuestro medio es una enfermedad que se presenta con relativa frecuencia y significa un verdadero reto para el cirujano, en particular en los casos en que el proceso infeccioso está avanzado por mal manejo o demora en su atención inicial. Nos enfrentamos a pacientes con múltiples comorbilidades asociadas con la enfermedad tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo y alcoholismo.
La gangrena de Fournier requiere un tratamiento multimodal que incluye cuidados intensivos para una estabilización hemodinámica y manejo metabólico e hidroelectrolítico, administración de antibióticos de amplio espectro, apoyo nutricional y en primer lugar un desbridamiento quirúrgico agresivo. Hay que señalar que el desbridamiento quirúrgico precoz es la clave principal de un tratamiento exitoso, si se retrasa tendrá una repercusión negativa en el pronóstico.9-12 La conducta inicial en nuestro servicio ante un paciente con gangrena de Fournier es la intervención quirúrgica lo más temprano posible, una vez que se ha iniciado la estabilización hemodinámica y metabólica, además de un manejo antimicrobiano de amplio espectro. Todo el tejido no viable y necrótico debe ser resecado hasta que se alcance el tejido viable bien vascularizado. El límite de la infiltración infecciosa puede no ser evidente a partir de las áreas de la afección cutánea, que por lo general es menor que la enfermedad subcutánea. La desbridación debe ser enérgica pero cuidadosa para no abrir accidentalmente planos faciales más profundos que no se encuentran afectados.13
La derivación urinaria o fecal puede ser necesaria dependiendo de los focos de origen de la enfermedad.14,15 En nuestra serie a seis pacientes se les practicó colostomía, de los cuales cuatro correspondieron al grupo con tratamiento convencional y dos del grupo tratado con sistema VAC. A cinco pacientes del grupo convencional se les realizó cistostomía. De los pacientes con derivación fecal, los dos (100%) del grupo VAC pudieron ser reconectados y dos de los cuatro (50%) del grupo convencional.
El objetivo de la cirugía es eliminar todos los tejidos no viables, controlar la progresión de la infección local y aliviar la toxicidad sistémica. El desbridamiento quirúrgico debe ampliarse hasta que los tejidos estén bien perfundidos y se identifique tejido viable. El tejido que con facilidad sea separado del plano fascial tiene que ser eliminado por completo.16 El desbridamiento quirúrgico múltiple es la regla, con una media de 3.5 procedimientos requeridos por paciente.17 En la presente serie, los pacientes manejados con el sistema VAC requirieron un menor número de procedimientos quirúrgicos que los del grupo convencional, lo cual representó una ventaja clínicamente relevante. A pesar de que los testículos por lo regular se preservan, la orquiectomía por testículo necrosado es eventualmente necesaria hasta en 21% de los pacientes; dos de nuestros pacientes fueron sometidos a orquiectomía unilateral, ambos del grupo convencional.
Con la introducción al mercado del sistema VAC se ha revolucionado el concepto en el manejo de las heridas y en consecuencia, la evolución de las mismas. Un dispositivo de VAC se compone de una esponja de espuma estéril que se coloca en la herida y se cubre con un apósito adhesivo transparente que crea un ambiente hermético, un tubo no colapsable se utiliza para conectarlo a una bomba portátil que proporciona una presión negativa continua o intermitente. Se crea un ambiente, que en teoría, favorece la cicatrización rápida de las heridas; promueve el cierre de la herida mediante el fomento de la perfusión, la migración de fibroblastos, la mitosis y la proliferación celular. Además, facilita la eliminación del material infectado y el exceso de exudados, reduce el edema local y delimita los bordes de la herida fomentando la resolución del proceso infeccioso y del inicio de la cicatrización.18,19
Algunos estudios han demostrado mejoría en la cicatrización de las heridas y una reducción significativa de la superficie de la herida en pacientes con heridas de espesor completo tratados con el sistema VAC, en comparación con la terapia convencional.20-23 En nuestros pacientes observamos que aquéllos del grupo tratado con el sistema VAC se logró el cierre primario en la mitad de los pacientes; en cambio, en los manejados con la terapia convencional sólo se logró en 14%. Una rápida resolución del proceso infeccioso y la granulación de las superficies afectadas puede reducir el tamaño del área denudada y la inflamación de los tejidos adyacentes permitiendo planear una reconstrucción más fácil, de tal manera que nuestros pacientes tratados con el sistema VAC pudieron ser manejados por el Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva en la misma hospitalización por medio de rotación de colgajos e injertos con buenos resultados.
Los cambios de apósito húmedo a seco tradicionales requieren varias intervenciones en un solo día, lo cual resulta doloroso para el paciente y laborioso para el personal médico. El sistema VAC, por su parte, se cambia cada 48 a 72 horas, esto reduce el número de cambios de apósito, lo que disminuye incomodidad, manipulación y costo para el paciente.24 En nuestra serie, los pacientes tratados con sistema VAC requirieron ocho procedimientos en quirófano, mientras que el grupo tratado de forma convencional requirió casi el doble de aseos y desbridaciones quirúrgicas.
Existen pocos estudios publicados donde se evalúa la eficacia del sistema VAC en el tratamiento de gangrena de Fournier, en el presente estudio se observaron resultados favorables que invitan a utilizarlo como primera opción. Aunque no se logró obtener una significancia estadística en los parámetros evaluados, se obtuvieron mejores resultados en los pacientes en quienes se utilizó el sistema VAC.
Conclusión
Los pacientes con gangrena de Fournier que fueron tratados con el sistema VAC tuvieron una mayor tendencia al cierre primario del área denudada, menor necesidad de aseos y desbridamientos quirúrgicos así como una menor estancia hospitalaria, en relación con los pacientes manejados de forma convencional, aunque los valores no alcanzaron significancia estadística por el tamaño de muestra pequeño de nuestra serie.
Consideramos que el sistema VAC es una alternativa útil y segura en el tratamiento de los pacientes con gangrena de Fournier y podría llegar a ser el manejo de elección.
