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Introducción
La dehiscencia de anastomosis (DA) en el tracto gastrointestinal es una de las complicaciones más temidas al aumentar significativamente la morbilidad, mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria y costos de atención. La DA produce síntomas inespecíficos y el dolor no debe considerarse como síntoma cardinal debido a que es muy difícil hacer diferencia entre el dolor postoperatorio habitual del ocasionado por peritonitis secundaria a fuga anastomótica. Gran parte de las veces, la sospecha diagnóstica se apoya en la experiencia del cirujano y en la evolución no habitual de su paciente.
Definición
En la actualidad se cuenta con una definición y criterios establecidos para el diagnóstico de fuga biliar, fístula pancreática y fuga colorrectal;1 al referirse a las anastomosis del tracto gastrointestinal hay que puntualizar con claridad la diferencia conceptual entre dehiscencia de anastomosis y fístula gastrointestinal.
La DA se define como la pérdida de continuidad parcial o total en una anastomosis, o muy cercana a la línea de sutura, que resulta en falta de hermeticidad y que comunica el interior del tubo digestivo con el espacio extraluminal,2 suele generar manifestaciones clínicas en grados variables que ponen en riesgo la vida del paciente y requiere de intervención médica congruente con la gravedad del caso;3 en contraste, la fístula se refiere a la comunicación entre órganos adyacentes o el medio externo por medio de un trayecto epitelizado cuyo proceso de formación requiere un tiempo de estabilización posterior a la DA, por lo regular de ocho a 30 días. Los conceptos de fístula y dehiscencia son diferentes y de forma ordinaria se podría considerar que la fístula es la forma crónica de la DA o bien que a una fístula siempre le antecede una DA.
Incidencia y factores de riesgo
La incidencia de fuga de anastomosis varía de acuerdo al sitio anatómico y obedece a diferencias en la carga bacteriana, aporte vascular, tensión a la que se somete la anastomosis y factores propios de cada paciente como antecedentes de radioterapia, diabetes tipo 2, uso crónico de esteroides y otros.4 En la Tabla 1 se muestran los resultados del estudio publicado por Turrentine y colaboradores5 en el que se incluyeron 2,237 pacientes con fuga anastomótica; se estudiaron aspectos clínicos asociados a la muestra en términos de prevalencia y mortalidad y se observó un incremento en los días de estancia hospitalaria en los pacientes con DA (13 versus 5 días), la frecuencia de reoperaciones (45.8% versus 4%), y mayor frecuencia en hombres que en mujeres (6.2% versus 3.9%). Kiran y colaboradores describen un análisis multivariado sobre los diferentes factores que pudieran propiciar una fuga anastomótica (Tabla 2).6
Tabla 1: Mortalidad asociada a dehiscencia de anastomosis.5
| Sitio anatómico | Fuga (%) | Mortalidad a 30 días con DA (%) | Mortalidad a 30 días sin DA (%) |
|---|---|---|---|
| Esófago | 13.5 | 16.7 | 2.6 |
| Estómago | 1.6 | 0.0 | 1.0 |
| Intestino delgado | 5.5 | 15.0 | 5.2 |
| Colon | 6.0 | 2.5 | 2.4 |
| Recto | 7.0 | 0.0 | 0.0 |
| Páncreas | 12.0 | 16.7 | 5.7 |
Tabla 2: Análisis multivariado relacionado con el tipo de preparación de colon en cirugía.6
| Análisis univariado | Análisis multivariado | |||
|---|---|---|---|---|
| Variable | OR (IC95%) | p | OR ajustado (IC95%) | p |
| Preparación de colon mecánica | < 0.0001 | 0.026 | ||
| PMI +/antibiótico+ | 0.45 (0.32-0.64) | < 0.0001 | 0.57 (0.35-0.94) | 0.026 |
| MBP +/antibiótico- | 0.77 (0.59-0.99) | 0.049 | 1.05 (0.72-1.54) | 0.79 |
| Sin preparación/antibiótico- (referencia) | ||||
| Raza/etnicidad (blanca) | 1.16 (0.77-1.73) | 0.48 | 1.33 (0.76-2.35) | 0.32 |
| IMC (≥ 30 kg/m2) | 1.20 (0.94-1.54) | 0.13 | 1.11 (0.78-1.58) | 0.55 |
| ASA (≥ 3) | 1.23 (0.97-1.55) | 0.09 | 1.20 (0.83-1.74) | 0.32 |
| Estado funcional | 0.89 | 0.77 | ||
| Parcialmente dependiente | 0.87 (0.32-2.36) | 0.78 | 0.70 (0.16-3.00) | 0.63 |
| Totalmente dependiente | 1.48 (0.20-11.09) | 0.7 | 1.80 (0.21-15.69) | 0.59 |
| Independiente (referencia) | ||||
| Hipertensión | 0.91 (0.72-1.15) | 0.44 | 0.84 (0.59-1.19) | 0.33 |
| Disnea | 1.10 (0.71-1.71) | 0.68 | 1.48 (0.86-2.54) | 0.15 |
| Sepsis previa | 1.18 (0.52-2.69) | 0.7 | 1.05 (0.32-3.39) | 0.93 |
| Ascitis | N/A* | N/A | N/A | N/A |
| Uso de esteroides | 0.99 (0.62-1.59) | 0.96 | 1.13 (0.62-2.06) | 0.68 |
| Coagulopatías | 1.22 (0.66-2.25) | 0.53 | 0.92 (0.39-2.17) | 0.84 |
| Cáncer diseminado | 1.21 (0.74-1.97) | 0.45 | 1.23 (0.69-2.20) | 0.5 |
| Transfusiones | 0.62 (0.15-2.55) | 0.51 | N/A | |
| Infección de heridas previas | 1.61 (0.74-3.47) | 0.23 | 1.22 (0.42-3.54) | 0.71 |
| Laparoscopia | 0.63 (0.50-0.80) | 0.002 | 0.67 (0.47-0.95) | 0.024 |
| Hematocrito, % | 1.02 (0.99-1.04) | 0.15 | 1.04 (1.01-1.08) | 0.018 |
| Linfocitos, x 10(9)/l | 1.04 (1.00-1.07) | 0.034 | 1.02 (0.97-1.07) | 0.51 |
| Creatinina, mg/dl | 1.04 (0.84-1.29) | 0.71 | 1.25 (0.99-1.58) | 0.064 |
| Albúmina, mg/dl | 0.87 (0.68-1.12) | 0.27 | 0.85 (0.61-1.17) | 0.31 |
| Colon versus recto | 0.67 (0.52-0.85) | 0.001 | 0.61 (0.43-0.87) | 0.006 |
| Tiempo quirúrgico total (≥ 180 min) | 1.61 (1.27-2.04) | < 0.001 | 1.63 (1.16-2.30) | 0.005 |
Trencheva y colaboradores7 estudiaron a 616 pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos colorrectales y encontraron DA en 5.7% (35/616) de los casos. Los factores de riesgo que identificaron fueron: anastomosis a menos de 10 cm del margen anal (MA), con 13.9% de DA en comparación con 3% de las anastomosis realizadas a más de 10 cm del MA, lo anterior se explica por la necesidad de seccionar más vasos sanguíneos para movilizar el colon hasta la pelvis. La ligadura alta de la arteria mesentérica inferior incrementó 3.8 veces el riesgo de DA; el género masculino presentó mayor DA, debido a que la pelvis es más estrecha y dificulta el procedimiento. Otros factores que influyen en la prevalencia son las complicaciones metabólicas en el transoperatorio4 que incrementan el riesgo 4.1 veces (saturación de O2 por la hemoglobina < 90%, hipotensión < 20% de la basal, pH < 7.3, sangrado que haya necesitado transfusión, infarto agudo al miocardio, tensión arterial media < 60 mmHg o tensión sistólica < 85 mmHg que requirió de la administración de volumen o fármacos vasoactivos). La prevalencia también se incrementa en los pacientes con más de tres puntos en la escala de comorbilidades de Charlson (ECC) (Tabla 3).8
Tabla 3: Escala de comorbilidades de Charlson (ECC) reproducido y traducido.10
| 1 | |
| Infarto de miocardio | |
| Insuficiencia cardiaca congestiva | |
| Enfermedad vascular periférica | |
| Enfermedad cerebrovascular | |
| Demencia | |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedad pulmonar crónica | |
| Enfermedades del tejido conectivo | |
| Enfermedad ulcerosa | |
| Diabetes mellitus | |
| 2 | |
| Hemiplegia (no puede mover una o más extremidades) | |
| Enfermedad renal moderada o severa | |
| Diabetes con complicaciones orgánicas terminales | |
| Cualquier tumor | |
| Leucemia | |
| Linfoma | |
| 3 | |
| Enfermedad hepática moderada o severa | |
| 6 | |
| Tumor metastásico | |
| Síndrome de inmunodeficiencia adquirida | |
| Puntuación total |
Diagnóstico
En la cirugía del tracto gastrointestinal el aspecto medular es evitar negar la posibilidad de estar ante una DA para iniciar el protocolo diagnóstico y tratar en forma oportuna al enfermo que lo amerite. Recurrir a la experiencia del cirujano como única herramienta para predecir la posibilidad de DA resulta inconveniente, hecho demostrado por Karliczek y colaboradores, ya que al solicitar al cirujano que emitiera una predicción de DA con base en su experiencia, la sensibilidad para predecir fugas en anastomosis realizadas a < 15 cm del MA fue de 62% y la especificidad de 52%, mientras que para anastomosis efectuadas a > 15 cm del MA la sensibilidad fue de 38% y la especificidad de 46%.9
A) Manifestaciones clínicas
La semiología ante los casos de DA es poco precisa, la utilidad de los signos vitales en una DA es modesta y simplificar el diagnóstico de DA a un solo elemento del cuadro clínico es inapropiado. La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía del tracto gastrointestinal presentará algún grado de alteración en los signos vitales (polipnea, fiebre, taquicardia, hipotensión) especialmente en los primeros días del postoperatorio; sin embargo, es común que en los pacientes con DA estas alteraciones se acentúen más y no manifiesten tendencia hacia la normalización que presentan los casos no complicados; la persistencia de taquicardia (> 90 latidos por minuto) y polipnea (> 20 respiraciones/minuto) se pueden encontrar aproximadamente hasta en 90-95% de los casos de DA,10 demostrando así su utilidad clínica.
En el campo de la cirugía bariátrica Arteaga-González y colaboradores11 estudiaron a 200 pacientes sometidos a cirugía bariátrica e informaron las variaciones en la frecuencia cardiaca, cuenta leucocitaria y presión arterial, entre otras (Tabla 4); asimismo, observaron que hasta 7.7% de las tomografías computarizadas (TC) de abdomen, 28.6% de las pruebas de azul de metileno y 22.2% de las pruebas con contraste hidrosoluble resultaron falsamente negativas en los pacientes con DA confirmada al momento de la cirugía.
Tabla 4: Utilidad de los signos clínicos en el diagnóstico de dehiscencia de anastomosis (DA).13
| Factores de riesgo de DA | Grupos | Fuga (%) | p (0.01) |
|---|---|---|---|
| Sexo | Masc vs. Fem | 5.5 vs 4.8 | 0.856 |
| Edad (años) | < 48 años ≥ 48 | 2.3 vs 10.1 | 0.026 |
| IMC (kg/m2) | < 38 ≥ 38 | 2.3 vs 10.8 | 0.021 |
| Temperatura (oC) | < 30 ≥ 38 | 4.3 vs 13.3 | 0.145 |
| FC (latidos por min) | < 100 ≥ 100 | 3.2 vs 28.6 | 0.001 |
| TAS (mmHg) | < 100 ≥ 100 | 21.2 vs 1.8 | < 0.001 |
| Leucocitos (u/mm3) | < 15,000 ≥ 15,000 | 1.5 vs 11.3 | 0.012 |
| Técnica | RYGB vs manga | 5.2 vs 0 | 0.211 |
| Prueba neumática | Negativa vs positiva | 5.1 vs 0 | 0.689 |
| Cirugía de revisión | Sí vs no | 11.1 vs 4.7 | 0.376 |
| Curva de aprendizaje | < 20 ≥ 20 | 10.4 vs 3.3 | 0.061 |
El dolor abdominal es un síntoma que deberá tomarse en cuenta y habrá que considerar que su localización podrá modificarse de acuerdo al sitio de la anastomosis dentro del abdomen. La presencia de dolor abdominal persistente asociado con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) puede ser indicación suficiente para reintervenir a un paciente, aunque no se haya confirmado la DA en estudios radiológicos.
Cabe mencionar que el estado funcional del paciente y su cooperación son elementales para evaluar la evolución, por lo que es conveniente ser sumamente cautelosos en aquellos pacientes con trastornos incapacitantes que entorpecen la comunicación.
B) Laboratorio
Los estudios de laboratorio se deberán analizar con reserva, ya que las alteraciones bioquímicas son de esperarse a causa de la respuesta inflamatoria fisiológica desencadenada por el procedimiento quirúrgico.
Los parámetros séricos que han demostrado su utilidad clínica al estudiar a los pacientes con DA son: la evolución en la cuenta leucocitaria, niveles séricos de procalcitonina y proteína C reactiva. Un estudio por Singh y colaboradores12 informó que el uso de la proteína C reactiva sérica que sugiera valores por encima de 172 mg/dl al tercer día del postoperatorio (PO), 124 mg/dl al cuarto día de PO y 144 mg/dl al quinto día de PO deberán hacer sospechar de una DA con un valor predictivo negativo de 97%; otros informes sugieren que un valor máximo de proteína C reactiva en 135 mg/dl al día tres de PO puede ser suficiente para dar de alta al paciente con tranquilidad (sensibilidad 73%, especificidad 73%, valor predictivo positivo 95.4%)13 cuando se siguen las recomendaciones para su egreso temprano.
La procalcitonina (PCT) es una proteína soluble precursora de la calcitonina que en condiciones normales se libera de las células C de la glándula tiroides y en respuesta a condiciones de inflamación sistémica severa se puede liberar en otros tejidos incluidos los leucocitos activados. En condiciones normales se encuentra en niveles de aproximadamente 0.05 ng/ml; sin embargo, en procesos sépticos puede alcanzar concentraciones de hasta 700 ng/ml en el curso de dos a tres horas después del inicio de la respuesta sistémica, con lo que dicha elevación es medible incluso antes de encontrar elevación de la cuenta leucocitaria y las manifestaciones clínicas del SRIS.14 En el contexto clínico los valores menores de 0.5 ng/ml representan un riesgo bajo de sepsis severa, mientras que valores por encima de 2 ng/ml representan un riesgo muy elevado. Debido a que esta proteína se elimina por vía renal sus niveles deberán evaluarse con reserva en los pacientes con trastornos en la función renal.15 A diferencia de la proteína C reactiva, la PCT sérica se eleva casi de forma exclusiva durante infecciones bacterianas, por lo que su utilidad para el diagnóstico de DA es la misma que para evaluar la respuesta al tratamiento antimicrobiano.16 Debido a la contaminación que ocurre naturalmente durante la cirugía intestinal se espera su elevación en el primer día del PO;17 sin embargo, su tendencia deberá ser hacia la disminución gradual (> 30% por día) en el transcurso de los días posteriores.
La PCT no se eleva en inflamación de origen no infeccioso,18 salvo en trasplantados de hígado, choque cardiogénico severo y prolongado, pacientes con choque térmico, pancreatitis severa y rabdomiólisis.
El lactato sérico, que con anterioridad era considerado como marcador de sepsis, sepsis severa y choque séptico, sólo indica la alteración en el metabolismo oxidativo y se relaciona estrechamente con criterios de hipoperfusión y falla orgánica múltiple.19
Fouda y colaboradores20 estudiaron los niveles de IL6, IL10, factor de necrosis tumoral en el líquido del drenaje abdominal de pacientes sometidos a cirugía colorrectal, y demostraron que al quinto día de PO los niveles de dichas citocinas en pacientes con DA quintuplicaban las cifras de los pacientes sin DA, quienes mostraban una disminución gradual de los niveles de citocinas desde la cirugía. La medición de citocinas es poco específica debido a que los niveles pueden variar en gran medida sin presentar una correlación clínica directamente proporcional.
C) Radiología
Complementar el diagnóstico con estudios radiológicos es necesario en los casos de sospecha de DA. La TC de abdomen ha desplazado a la radiografía simple de abdomen debido al mayor detalle que ofrece el primer estudio. A pesar de que los hallazgos que se observan en una radiografía simple de abdomen son poco precisos, se deberá sospechar de DA al detectar aire libre subdiafragmático después del quinto día de PO,21 o incluso algunos reportes han señalado que se puede identificar la disrupción de la línea de grapas quirúrgicas.22
La TC de abdomen contrastada se considera el mejor estudio diagnóstico para DA, ya que se ha reportado una precisión de 94 a 100%.23 El diagnóstico de DA se puede confirmar cuando se encuentran colecciones de líquido alrededor de las anastomosis quirúrgicas,24 salida de aire o fuga del material de contraste del interior de la luz intestinal; sin embargo, esta última se puede observar aproximadamente en 10% de los casos.25
El diagnóstico por medio de enemas con medios de contraste es de poca utilidad para evaluar la DA dentro de los primeros cinco días de PO debido al riesgo de complicaciones asociadas al procedimiento, por lo que este tipo de estudios se reservan hasta transcurridos siete u ocho días de PO cuando es frecuente que se haya manifestado clínicamente la DA. Markham y colaboradores describieron la utilización de enemas baritados para evaluar la integridad de las anastomosis rectales previo al cierre de un estoma de protección, e informaron que hasta 41% de los pacientes presentó fugas radiológicas sin manifestaciones clínicas,26 por lo que se ha sugerido que en estos pacientes se retrase el cierre del estoma de protección.27 La introducción de material de contraste a través del trayecto fistuloso es válida para procesos crónicos.
El uso de agentes de contraste es necesario para mejorar la precisión diagnóstica de los estudios radiológicos; sin embargo, estas sustancias pueden ocasionar eventos adversos. Los preparados más empleados son las suspensiones de sulfato de bario y las sales de yodo hidrosoluble; el bario se deberá reservar para los casos en los que las anastomosis se encuentren íntegras debido al riesgo de desarrollar peritonitis química secundaria a la extravasación de esta sustancia; el contraste hidrosoluble yodado se puede utilizar con seguridad de forma oral a pesar de la sospecha de DA por no provocar lesiones químicas al extravasarse de la luz intestinal; sin embargo, su administración endovenosa deberá evitarse en pacientes con falla renal debido a que provoca nefropatía inducida por contraste.
Clasificación de la fuga
Se clasificó en forma arbitraria las DA como: defecto menor cuando la solución de continuidad era < 1 cm o bien < 1/3 de la anastomosis o defecto mayor con pérdida de la solución de continuidad > 1 cm o > 1/3 de la anastomosis.
En 2010 el Grupo Internacional de Estudio de Cáncer Rectal propuso un sistema para clasificar las fugas de anastomosis posterior a la resección anterior de recto en: grado A en fugas detectadas con estudios radiológicos con alteraciones clínicas discretas o ausentes que no requieren intervención terapéutica activa; sin embargo, al detectarse pueden retrasar el cierre del estoma de protección, grado B en fugas que requieren una intervención terapéutica (ej. manejo médico, tratamiento antibiótico o drenaje percutáneo), pero que son manejables sin intervención quirúrgica y grado C en fugas anastomóticas asociadas con peritonitis y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) que requieren intervención quirúrgica y comúnmente involucran procedimientos derivativos del tránsito fecal.3 A pesar de que este sistema fue descrito para la cirugía rectal, puede ser aplicable para otras vísceras.
Prevención
La mejor estrategia para disminuir las complicaciones en nuestros pacientes es enfocarse en el conocimiento y desarrollar estrategias de prevención en cada campo. Para su aplicación podremos agrupar estas estrategias en:
A. Bacteriológicas
La flora intestinal sugiere el término microbiota intestinal que está integrada por una variedad extensa de gérmenes aerobios y anaerobios compuestos en 90% por los filos Firmicutes (al cual pertenecen los lactobacilos) y bacteroidetes (al cual pertenecen las especies de bacteroides, éstos representan 30% de todas las bacterias); el restante 10% es representado por actinobacterias y proteobacterias, entre ellas se encuentran las conocidas enterobacterias, que incluyen a las Escherichia, Klebsiella, Pseudomona y Salmonella que representan menos de 1% de la flora intestinal (Figura 1).
Los procesos de cicatrización normales se pueden ver afectados en sus diferentes fases por las variaciones en la carga bacteriana y por el fenotipo bacteriano que puede transformarse de simbiótico a uno “destructor de tejido” cuando hay estados de estrés en el huésped, se caracteriza por mayor virulencia y patogenicidad al sintetizar colagenasas y metaloproteasas de remodelación de matriz (MMP-remodelación); esto quiere decir que la misma bacteria puede comportarse de forma distinta en un huésped sano que en uno sometido a estrés quirúrgico.28 Los gérmenes más estudiados que presentan estas modificaciones en su comportamiento son Pseudomonas aeruginosa29 y Enterococcus faecalis,30 algunas investigaciones señalan también a la Yersinia enterocolitica, Escherichia coli (E. coli sp.), Salmonella typhi y Campylobacter jejuni.31 Estas alteraciones pueden detectarse en algún grado en toda la flora intestinal en estado normal; sin embargo, es común encontrar un fenotipo patógeno con más notoriedad en los gérmenes que habitan el sitio de las anastomosis.
En algunos estudios científicos se sugiere la posibilidad de administrar probióticos en el preoperatorio y postoperatorio con la finalidad de equilibrar la flora intestinal y favorecer una flora simbiótica, con efectos aceptables para disminuir los días de estancia en la unidad de cuidados intensivos, tiempo de ventilación mecánica e infecciones postoperatorias en pacientes críticos;32 sin embargo, con resultados poco contundentes en cuanto a aminorar el riesgo de DA. Los opositores de realizar este manejo señalan que resulta poco realista que algunas cepas de lactobacilos sean suficientes para normalizar el microambiente del intestino del paciente.
En cirugía intestinal, la profilaxis antimicrobiana parenteral que incluya cobertura contra gérmenes Gram positivos y anaerobios es recomendable de acuerdo con las guías de práctica clínica internacionales al estar comprobado que reducen las infecciones a la mitad. A pesar de que el concepto de administrar antimicrobianos enterales antes y después de la cirugía fue abandonado por algunos años, los estudios microbiológicos más recientes reviven la necesidad de administrar antibióticos de poca o nula absorción enteral como neomicina o eritromicina como complemento a los antibióticos parenterales.33 Las dosis que se pueden administrar por vía enteral son 1 g de neomicina + 1 g de metronidazol 19, 18 y nueve horas antes de la cirugía, o 2 g de neomicina + 2 g de metronidazol 13 y nueve horas antes de la cirugía.
B. Consideraciones técnicas
En términos generales cuando la falla de la anastomosis surge dentro de los primeros días, del primer al cuarto día, se considera que puede ser por errores técnicos, con más frecuencia en los dos primeros días, mientras que en fallas que se manifiestan de cinco a siete días después del procedimiento se sugiere que son causadas por isquemia en el sitio anastomótico.34
1. Confección de las anastomosis: al realizar la anastomosis se deberá garantizar que la misma se encuentre libre de tensión, ya que la tracción axial puede aumentar el espacio entre cada punto de sutura y con ello incrementar la posibilidad de fuga y en otros casos la presentación de isquemia en el área de sutura.35
2. Perfusión y microcirculación: preservar la vascularización del segmento intestinal es cardinal para el éxito, hay que dar especial atención y ser meticulosos al manipular las arcadas vasculares y evitar la distensión, torsión o sección innecesaria de los vasos durante la cirugía. El uso intraoperatorio de colorantes como el verde de indocianina,36 el ultrasonido Doppler convencional37 o el ultrasonido Doppler láser38 se han descrito como auxiliares para identificar el sitio de mejor irrigación y guiar durante la confección de las anastomosis; sin embargo, la disponibilidad de estas herramientas persiste como un problema para su aplicación diaria.
3. Sutura manual vs. sutura mecánica: la evidencia científica entre realizar la anastomosis con engrapadoras o de forma manual ha delineado que en los cirujanos con poca experiencia la sutura mecánica ofrece disminuir el tiempo quirúrgico con resultados más homogéneos toda vez que se seleccione la altura adecuada de la grapa y no se empalmen más de dos líneas de sutura mecánica; cuando cirujanos experimentados efectúan la anastomosis manual el resultado es prácticamente el mismo al compararlo con la sutura mecánica en cuanto a incidencia de fuga anastomótica sin importar el segmento del tubo digestivo, informando sólo un incremento en el tiempo quirúrgico.39,40
Se debe tomar en cuenta la conformación y la altura de cierre de las grapas quirúrgicas como uno de los factores técnicos de importancia, cada fabricante ha diseñado sus propios códigos de color en sus cartuchos de grapa, por lo que deberán seleccionarse adecuadamente de acuerdo al tipo de procedimiento. Es común que se necesite realizar más de un disparo de grapas; sin embargo, empalmar más de tres líneas de sutura mecánica en el mismo sitio incrementa el riesgo de fuga en más del doble.
Se ha descrito la utilización de anastomosis sin sutura mediante la aplicación de anillos de compresión compuestos de nitinol41 que permiten al tejido cicatrizar entre los bordes del anillo en la anastomosis para después ser expulsados al esfacelarse los bordes quirúrgicos de ocho a 10 días después del procedimiento;42 los simpatizantes de este método argumentan que al no perforar el tejido para colocar la sutura o las grapas disminuye el sangrado, genera menor daño tisular, menor reacción inflamatoria y menor riesgo de falla anastomótica.43 El nitinol es una aleación de níquel y titanio que por sus características de memoria mantiene una forma que permite ejercer una presión constante sobre el sitio de la anastomosis y, en comparación con el acero inoxidable, ha demostrado ser menos tóxico, carcinogénico e inmunogénico debido a su menor contenido de níquel y la estabilidad que le confiere la aleación con el titanio.44
4. Drenajes: el uso de drenajes quirúrgicos se fundamentó al considerarlo como centinela de la integridad de la anastomosis; a diferencia de la cirugía esofágica en la que existe una aceptación general de utilizar drenajes quirúrgicos (evidencia grado 5),45 en la cirugía abdominal perdura la discusión debido a que se considera que los drenajes cerrados se obstruyen y pierden esa función de vigía, mientras que los drenajes abiertos contaminan las heridas.
En cirugía colorrectal la evidencia recomienda el uso de drenajes en procedimientos realizados por debajo del promontorio sacro, mientras que en cirugía intraabdominal la utilidad es poca o nula.46 En el campo de la cirugía bariátrica, de igual forma, la evidencia es poco contundente para recomendar su uso rutinario,47 ya que las condiciones generales del paciente y la presencia de SRIS o taquicardia podrán ser indicaciones suficientes para reintervenir a pesar de no confirmar clínicamente la fuga anastomótica.
5. Prueba de fuga: la prueba de hermeticidad bajo el agua (“prueba de la llanta”) no deberá ser una regla para todos los procedimientos, ya que la manipulación de la anastomosis recién creada puede desagarrar los tejidos e incrementar el riesgo de DA. En casos seleccionados esta prueba es útil para demostrar el sitio donde ocurrió el error técnico durante el procedimiento quirúrgico; sin embargo, es preferible hacer la revisión por vía endoscópica para evaluar la integridad de la anastomosis y la hemostasia del sitio quirúrgico.11,21
C. Control de factores relacionados con el paciente
Al abordar este campo debemos considerar que podemos influir sobre algunos factores de riesgo, que se describirán más adelante; no obstante, existen factores no modificables que incrementan el riesgo de DA. Algunos de los factores que incrementan directamente el riesgo de DA son antecedentes médicos de quimioterapia o radioterapia, hipotensión en el transoperatorio, diabetes tipo 2 mal controlada, uso crónico de esteroides, tabaquismo, aterosclerosis, utilización de engrapadoras de gran diámetro (31-34 mm) para confeccionar el reservorio ileal en la anastomosis ileoanal, género masculino en el caso de cirugía colorrectal debido a la dificultad técnica por la pelvis masculina que es más estrecha4 y realizar anastomosis por debajo del repliegue peritoneal.48
1. Preparación intestinal de colon: desde 1971 Nichols y Condon49 describieron la utilidad de la preparación mecánica del intestino (PMI) y sus efectos en la carga bacteriana intestinal. En su reporte analizaron las modificaciones en la flora intestinal mediante la toma de cultivos en íleon, ciego y colon transverso de pacientes sometidos a colecistectomía; para su estudio dividieron a los pacientes en seis grupos: sin PMI y sin antibiótico, PMI sin antibiótico, PMI + kanamicina, PMI + neomicina, PMI + sulfonamidas (ftalilsulfatiazol) + neomicina, PMI + eritromicina + neomicina. En este estudio demostraron que la PMI de forma exclusiva ayudó a remover sólo la materia visible sin ocasionar cambios en la flora intestinal; los grupos de PMI + kanamicina, PMI + neomicina y PMI + neomicina + sulfonamidas no presentaron cambios notables en la cantidad de aerobios y anaerobios; mientras que el grupo tratado con PMI + eritromicina + neomicina redujo en gran medida la cantidad de aerobios y anaerobios.49
Kiran y colaboradores6 estudiaron en forma retrospectiva a 8,442 pacientes dividiéndolos en grupos: sin PMI sin antibiótico (27.2%; 2,296); PMI sin antibiótico (45.3%; 3,822) y PMI con antibiótico (27.5%; 2,324) e informaron las diferencias en cuanto a infección de sitio quirúrgico (14.7% versus 12.1% versus 6.2%), íleo postoperatorio (15.1% versus 12.3% versus 9.2%), fuga intestinal (4.6% versus 3.5% versus 2.1%), sepsis (4.4% versus 2.8% versus 2.3%) y mortalidad a 30 días (1.6% versus 0.6% versus 0.3%). A pesar de que en este estudio no específica qué fármaco ni qué dosis se utilizó, es evidente que la PMI es útil sólo si se realiza en conjunto con antibióticos orales (Tabla 5).
Tabla 5: Complicaciones relacionadas con el tipo de preparación de colon.6
| Porcentaje | |||
|---|---|---|---|
| PMI (-)/antibiótico (-) | PMI (+)/antibiótico (-) | PMI (+)/antibiótico (+) | |
| Infección de sitio quirúrgico | 14.7 | 12.1 | 6.2 |
| Íleo postoperatorio | 15.1 | 12.3 | 9.2 |
| Fuga intestinal | 4.6 | 3.5 | 2.1 |
| Sepsis | 4.4 | 2.8 | 2.3 |
| Mortalidad a 30 días | 1.6 | 0.6 | 0.3 |
PMI = preparación mecánica del intestino.
En las últimas guías de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto publicadas en 2019 se incluye nueva bibliografía, en la cual se recomienda el uso de PMI con la administración de antibióticos orales para resección colorrectal como un grado de evidencia 1B. Por otra parte, no se recomienda utilizar sólo la PMI sin antibióticos en cirugías colorrectales electivas, con un grado de evidencia 1A, así como la utilización única de antibióticos orales sin PMI (grado de evidencia 2C) o la utilización de enemas sin PMI o uso de antibioticoterapia oral (grado de evidencia 2B).50
2. Estomas de protección: ensayos clínicos controlados confirman la seguridad de realizar estomas de protección en pacientes de alto riesgo de DA con la finalidad de prevenir una fuga anastomótica en anastomosis de alto riesgo, como las efectuadas muy cerca del margen anal. Esta conducta deriva en menos complicaciones sépticas y menos reintervenciones, con la desventaja de impactar de manera negativa en la calidad de vida e incrementar la morbilidad asociada mientras se tiene el estoma, sin eliminar la posibilidad de permanecer con el estoma de manera definitiva.51-53
Tratamiento
La presentación clínica de una DA puede manifestarse en diferentes formas y el tratamiento deberá ser acorde a las necesidades del paciente. Como se mencionó con anterioridad los casos de DA del grupo B podrán manejarse médicamente, mientras los del grupo C, aunque no se confirme de forma radiológica la disrupción anastomótica, deberán ser manejados con cirugía urgente, debido a que la progresión de peritonitis a choque séptico es rápida y catastrófica, por lo que se requiere manejo en la unidad de cuidados intensivos con apoyo hemodinámico; en todos estos pacientes con peritonitis generalizada grave, cualquier intento de tratamiento médico es insuficiente mientras no se haya controlado el foco séptico.54
El tratamiento quirúrgico deberá de individualizarse a cada paciente y la decisión se deberá tomar en la sala de operaciones una vez que se evalúen las condiciones del abdomen. En casos de inflamación e induración severa es prudente no lesionar más los tejidos y limitarse a lavar, drenar y si es posible realizar un estoma proximal; en casos en los que la dehiscencia afecte ≥ 2/3 de circunferencia se podrá desmantelar la anastomosis, efectuar un estoma y cierre distal (o exteriorizar dos bocas), aunque si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y se dispone de todos los recursos se podrá optar por hacer resección del segmento afectado y rehacer la anastomosis con un riesgo mayor de DA una vez que aminora la inflamación en el intestino y se pierde la tensión de las suturas.17,55 En pacientes sin manifestaciones sistémicas de infección se podrá seguir un manejo conservador con antibióticos, analgesia, ayuno, descompresión intestinal en caso de ser necesaria y nutrición parenteral.
El tratamiento para el caso de colecciones alrededor de las anastomosis detectadas mediante estudios tomográficos se podrá dividir de acuerdo a su dimensión; menores de 3 cm podrán manejarse con tratamiento médico, y las mayores de 3 cm podrán drenarse de forma percutánea,56 con un éxito de 81% y mortalidad 3%.57
Las terapias endoscópicas pueden utilizarse como recurso para evitar reintervenir al paciente con DA. Las disrupciones podrán tratarse mediante la colocación de endoprótesis en esófago58 o colon59 a manera de puente en el defecto para contener la fuga y permitir la cicatrización. Algunas fístulas pueden cerrarse desde el interior de la luz intestinal mediante la colocación de clips endoscópicos convencionales o clips especiales con forma de trampa de oso que se colocan sobre la punta del endoscopio, también denominados OVESCO (over-the-scope)60 y permiten el cierre de defectos mayores. Para ayudar en el drenaje y la obliteración de los espacios paraanastomóticos se han descrito terapias de drenaje endoscópico asistido por succión, en las que se siguen los mismos principios de la terapia de cierre asistido por succión (VAC; vacuum assisted closure); para su aplicación se introduce una esponja que se coloca en el seno paraanastomótico y el sistema se conecta a una manguera de succión, por vía transoral o transanal, según sea necesario61 (Figura 2). Aunque algunos estudios demostraban resultados alentadores con hasta 97% de éxito,62 un estudio multicéntrico de drenaje transanal para senos presacros crónicos realizado en Holanda63 demostró una tasa de éxito de hasta 75%; en este estudio se incluyeron 16 pacientes con resección anterior baja de colon y DA, que requirieron en promedio 13 recambios del sistema de succión (de ocho a 17), y se observó que aquellos pacientes que iniciaron el tratamiento antes de seis semanas del diagnóstico de DA tuvieron 75% éxito, mientras que aquéllos que iniciaron después de seis semanas del diagnóstico el éxito fue 38%.
Conclusiones
Queda claro que a pesar de disponer de un mejor conocimiento en la etiología, prevención, diagnóstico y manejo de las anastomosis intestinales se producen fugas. Debemos tener sumo cuidado en la prevención y diagnóstico oportuno y tomar acciones en los factores que tienen influencia en la presentación del problema como lo son:
