Introducción

La diverticulitis de lado derecho es una entidad poco frecuente en occidente, abarca de 1 a 3.6% del total de los casos de enfermedad diverticular.¹ Aproximadamente 80% de los divertículos de lado derecho se localizan en la cara anterior del ciego, próximos a la válvula ileocecal, y por lo regular son asintomáticos.² Debido a la baja incidencia y a su localización, el diagnóstico de esta entidad es complejo. A pesar de la sensibilidad y especificidad del ultrasonido y la tomografía, dos de cada tres pacientes con diverticulitis de lado derecho son operados (algunas veces de manera innecesaria) bajo el diagnóstico presuntivo de apendicitis.³

El objetivo de este artículo es describir el caso de una paciente que mostró un cuadro clínico sugerente de apendicitis complicada, cuyo hallazgo transoperatorio fue una diverticulitis complicada del lado derecho.

Presentación del caso clínico

Mujer de 23 años, sin antecedentes personales o familiares de importancia. Se presentó al servicio de urgencias con dolor abdominal de 20 horas de evolución, inicialmente en epigastrio con posterior irradiación a fosa iliaca derecha, con intensidad inicial 8/10 (escala visual análoga) y progresivo hasta volverse incapacitante 10/10, con irradiación a ambos cuadrantes inferiores y pelvis, exacerbándose con los cambios de posición y a la maniobra de Valsalva. También presentó escalofríos, diaforesis, náusea sin vómito, astenia, adinamia, y anorexia.

A la exploración física, con tensión arterial de 115/70 mmHg, frecuencia respiratoria 21 por minuto, frecuencia cardiaca de 110 por minuto y temperatura de 38 ^oC. Se encontró abdomen plano, rígido, con peristalsis disminuida, dolor en área periumbilical y cuadrante inferior derecho, con una tumoración palpable en la misma área. Signo de Rovsing positivo, signo de Dunphy positivo, y puño-talo percusión positivo. Laboratorios con leucocitosis de 17,000 por mm³ y neutrofilia de 75%, el resto dentro de parámetros normales. Se obtuvo un puntaje de Alvarado de 10 puntos.

Se realizó un diagnóstico clínico de apendicitis complicada y la paciente pasó a quirófano para apendicectomía. Se hizo incisión de Mcburney, detectándose un apéndice cecal ligeramente edematizado con un fecalito en su interior, se realizó apendicectomía incidental, ligando el meso-apéndice y la base apendicular, seccionando ambos y extrayendo la pieza quirúrgica. Se encontró un plastrón en la unión del ciego con el colon ascendente, a nivel del borde antimesentérico. El área afectada tenía salida de material purulento a la digitopresión, por esta razón se considera la resección del segmento afectado (ciego y un segmento de 5 cm de íleon distal), cerrando el cabo distal en Hartmann (en dos planos con poliglactina 910) y exteriorizando una ileostomía terminal. Dicho segmento correspondía clínicamente a un divertículo de ciego perforado con clasificación Hinchey II-III (Figura 1).

Figura 1: Ciego abierto que muestra el sitio de entrada del divertículo y el sitio de perforación en el segmento antimesentérico (punta de la pinza), así como la inflamación de la grasa peridiverticular. 

El reporte de patología confirmó el diagnóstico de divertículo de 1 × 0.5 cm con infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario y leucocitos polimorfonucleares, macrófagos y fibrina (diverticulitis) (Figuras 2 y 3). El reporte del apéndice no mostró evidencia de patología (folículos linfoides con centros germinales con macrófagos en su interior, la submucosa con tejido conjuntivo laxo vascularizado).

Figura 2: Pieza quirúrgica (ciego después del tratamiento con formol), con sección sagital donde se observa el trayecto del divertículo desde el lumen intestinal hasta la grasa peridiverticular. 

Figura 3: En los cortes histológicos se identifica un saco ciego cubierto por mucosa protruyendo a través de los haces de muscularis mucosae, comunicándose con la luz colónica. La serosa presenta un infiltrado inflamatorio correspondiente a diverticulitis aguda. Tinción hematoxilina-eosina con aumento 10x. 

La paciente cursó con buen estado postquirúrgico inmediato y mediato, y fue egresada al tercer día de su estancia, sólo con analgesia (paracetamol 500 mg vía oral por tres a cinco días).

Discusión

La diverticulitis derecha es una entidad poco frecuente en nuestro medio. Sin embargo, deberá mantenerse en mente como diagnóstico diferencial de la apendicitis complicada.⁴ Otros diagnósticos que se pueden presentar en el abordaje transoperatorio para una apendicectomía son: divertículos del apéndice,⁵ invaginación ileocecal,⁶ apendicitis epiploica⁷ y torsión de epiplón,⁸ entre otros.

Tanto el ultrasonido (en manos expertas),⁹ la tomografía computarizada¹⁰ e incluso la resonancia magnética (embarazadas)¹¹ pueden otorgar datos que orienten al diagnóstico de esta entidad y evitar una cirugía innecesaria en casos no complicados (Hinchey I). Sin embargo, la mayoría de las veces el diagnóstico definitivo de una diverticulitis de ciego se realiza durante el transoperatorio, incluso con estudios de imagen previos.¹²

Si se efectúa el diagnóstico prequirúrgico de una diverticulitis no complicada (estadio Hinchey Ia y Ib), el manejo conservador con antibióticos es eficaz¹³ y en caso de una enfermedad diverticular con un proceso inflamatorio moderado (Hinchey II) podría realizarse únicamente la colocación de un drenaje cerrado, mientras que en un proceso inflamatorio severo (Hinchey III y IV) se recomienda efectuar una hemicolectomía, ya que no se deberá descartar la presencia de un carcinoma en el ciego.¹⁴

El dilema terapéutico se encuentra cuando tenemos un proceso inflamatorio moderado (como en este caso), con hallazgos de perforación, microperforación, colección y riesgo de fístula. En estos casos se podría optar por la resección ileocecal,¹⁵ la realización de una cecostomía,¹⁶ la colocación de un parche de epiplón o la simple observación y el manejo antibiótico con colocación de drenaje cerrado. En esta paciente se optó por la resección ileocecal, con base en la confirmación de que es un procedimiento factible con menor morbilidad que la hemicolectomía derecha,¹⁷ incluso realizando una anastomosis ileocolónica (ascendente) inmediata.¹⁸

Ante la posibilidad de diversos escenarios quirúrgicos en urgencias se deberá tener un buen juicio terapéutico para otorgar el mejor tratamiento y dar seguimiento al paciente.

Conclusión

La diverticulitis derecha se deberá tener presente en el diagnóstico diferencial de apendicitis y su tratamiento se aplicará con base en los hallazgos y posibilidades hospitalarias, el cual abarca desde el manejo conservador, pasando por la diverticulectomía hasta la hemicolectomía derecha.