Introducción

Los primeros testimonios de trastornos esofágicos fueron reflejados entre los años 3000-2500 a.C en el papiro descubierto en 1862 por Edwin Smith, donde se describe el tratamiento quirúrgico con éxito de “una herida abierta en la garganta que penetraba hasta el esófago”. En Cuba, la primera esofagotomía cervical para la extracción de una prótesis dental fue realizada el 19 de abril de 1888 por el Dr. Carlos M. Desvernine y Galdós.¹,²

La presencia de cuerpos extraños en el tracto digestivo alto es ocasionada por sustancias de origen alimentario (que pueden ser romas como un bolo de carne o punzantes como esquirlas de hueso) y de otra naturaleza (monedas, prótesis dentales, cabellos, botones entre otros). Esta afección es más frecuente en grupos poblacionales como niños, ancianos, pacientes psiquiátricos y reclusos. Generalmente, el cuerpo extraño avanza por el tubo digestivo y es expulsado sin complicaciones, en estos casos la conducta es expectante con el apoyo del control radiológico seriado; en otras ocasiones se requiere la extracción del cuerpo extraño mediante endoscopia; sólo el 1% requiere tratamiento quirúrgico; de producirse una perforación esofágica, la intervención debe ser realizada de urgencia por los riesgos que acarrea dicha situación.³-¹⁰ El caso presentado introduce otra variante en la evolución, la perforación por el cuerpo extraño de las capas del esófago, conformando una masa fibrosa que mediante compresión externa produce la aparición de disfagia tardía 11 años después de la deglución accidental de la prótesis dental, lo cual motivó la elaboración del presente informe.

Presentación de caso

Hombre de 38 años de edad, que asiste a consulta por disfagia.

Historia de la enfermedad actual: 11 años antes, posteriormente a su participación en una actividad festiva, comprobó la pérdida de la prótesis de su arcada dentaria superior, fue atendido por especialistas de otorrinolaringología, no observando alteraciones en la laringoscopia directa. Al encontrarse asintomático, decidió no asistir más a consulta médica de seguimiento; siete años después, comenzó a presentar ligeras molestias a la deglución de alimentos sólidos y cuatro años más tarde este síntoma se incrementó, teniendo dificultad también para los líquidos, motivo de su consulta e ingreso.

Examen físico: no aportó datos significativos, excepto ligero aumento de volumen en la base del lado izquierdo del cuello, en proximidad a la clavícula.

Índice de masa corporal: 22.8 kg/m², normopeso.

Radiografía del tórax en vista posteroanterior: no se observaron alteraciones del parénquima pulmonar. En la radiografía de columna cervical se detectó osteoporosis y cambios degenerativos artrósicos con formación de osteofitos marginales a nivel de C4-7. En el examen con contraste hidrosoluble del esófago se observó paso del mismo hacia el estómago y a nivel de la porción cervical se apreciaron imágenes pseudodiverticulares y la salida de contraste hacia la región supraclavicular izquierda (Figura 1).

Figura 1: Radiografía con salida del contraste a región supraclavicular izquierda. 

En la tomografía axial computarizada con contraste, en el cuello con cortes de 2 y 5 mm, se observó una imagen de alta densidad de 56 UH, alargada, que medía 17 mm de longitud entre el esófago cervical y el cartílago cricoides sugestivo de cuerpo extraño. Por encima de la misma, se detectó el esófago con paredes muy engrosadas de forma circunferencial que medía 20 mm, con longitud aproximada de 30 mm, provocando estenosis del mismo y compresión de la tráquea, engrosamiento de tejidos blandos con imagen blástica a nivel de T1 y T2 adyacente a la lesión descrita, adenopatía de 8 mm pretraqueal, cambios osteodegenerativos a nivel cervical (Figura 2).

Figura 2: Tomografía con imagen entre el esófago cervical y el cartílago cricoides. 

Pruebas funcionales respiratorias:

Se diagnosticó una disfagia orgánica por compresión extraluminal debido a cuerpo extraño (prótesis dentaria), se decidió la intervención quirúrgica tras completar el estudio preoperatorio.

Después de haberlo discutido en el grupo multidisciplinario, se decidió comenzar la intervención mediante un acceso quirúrgico a través de una cervicotomía lateral izquierda y actuar según los hallazgos quirúrgicos. Se preparó el colon y el estómago para una posible sustitución esofágica.

Los hallazgos perioperatorios fueron los siguientes: estenosis por retracción del esófago hacia su pared posterior, rodeado por un anillo fibrótico. Se procedió a la liberación de adherencias periesofágicas, se halló una pieza dentaria ocluyendo una herida esofágica, así como una masa fibrosa enclavada a nivel del estrecho torácico superior en la fascia prevertebral (granuloma retroesofágico), ésta comprimía y ocluía la luz esofágica. Se disecó y extirpó el tumor comprobando la presencia en su interior de una prótesis dentaria a la que le faltaba la pieza que había sido extraída de la pared del esófago, se realizó plastía local de la lesión del esófago, se indicó el tipo de sutura y los puntos, colocando un tipo de drenaje en proximidad, complementado con yeyunostomía alimentaria (Figuras 3 y 4).

Figura 3: Disección e identificación del granuloma retroesofágico que incluía la prótesis dentaria. 

Figura 4: Prótesis y pieza dentaria que ocluía herida esofágica. 

La evolución fue favorable, se comenzó la vía oral con líquidos al quinto día y después de comprobar ausencia de filtraciones de la sutura en radiografías con contraste hidrosoluble, egresó dos días después del hospital (Figura 5).

Figura 5: Postoperatorio a los cinco días. 

Discusión

La deglución de cuerpos extraños ocurre con relativa frecuencia en niños, se ha descrito que del 80-90% de los cuerpos extraños pasan de forma espontánea a los segmentos distales del tracto gastrointestinal y entre el 10-20% quedan impactados, requiriendo procedimientos endoscópicos para su remoción. La cirugía es necesaria en un 1% para retirar el cuerpo extraño o para el tratamiento de sus complicaciones.³-¹⁰

Los medios diagnósticos para estas lesiones varían desde la exploración oral, los estudios endoscópicos que incluyen laringoscopia y esofagoscopia; imagenología, que incluye radiografías simples y contrastadas, ecografía y tomografía axial y multicortes. En el caso presentado, este último permitió decidir la estrategia quirúrgica.

La perforación de la pared esofágica por cuerpo extraño produce variadas complicaciones, algunas de menor complejidad como laceración de la pared con hematomas localizados y otras complejas como abscesos regionales, mediastinitis, enfisema diseminado y neumotórax; se han descrito otras graves como taponamiento cardiaco, fístula aortoesofágica o pleuroesofágica.¹⁰-¹⁸

La estenosis del esófago por cuerpo extraño es poco probable, el paciente de nuestro caso presentó una disfagia tardía posterior a una perforación oligosintomática y la formación de una masa fibrosa que produjo la compresión externa ocasionada por la deglución accidental de una prótesis dentaria 11 años antes. Otro aspecto interesante fue la presencia de una pieza de la prótesis que ocluía la pared esofágica. El manejo endoscópico para la extracción del cuerpo extraño resultó imposible por el tiempo transcurrido,¹⁹-²³ tampoco fue factible vencer la estenosis con la colocación de un stent autoexpansible, a pesar de ser una afección benigna,²⁴-²⁶ quedando como única alternativa la intervención quirúrgica por la necesidad de extraer el cuerpo extraño, solucionar la disfagia y reconstruir la pared esofágica.

Conclusión

Se presenta un caso infrecuente con una disfagia esofágica alta por un cuerpo extraño (prótesis dentaria) que perforó de forma oligosintomática la pared del esófago; el acceso quirúrgico transcervical permitió realizar la intervención, además de existir la posibilidad de extenderse al tórax, de no lograr la movilización del esófago y la sutura de la lesión.