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Introducción
Los fenómenos fisiopatológicos asociados al desarrollo de hernia ventral son cada vez más estudiados e, incluso, se ha logrado individualizar, acorde al grupo de edad, los factores de riesgo relacionados con la aparición de hernias posteriores a la cirugía abdominal. Dichos factores de riesgo deberán ser individualizados según la causa de la cirugía que dio origen a la hernia, el tipo de técnica utilizada en la hernioplastía previa y las comorbilidades de cada paciente en particular y anormalidades en el metabolismo del colágeno.1
La técnica de doble malla ha sido un recurso ampliamente utilizado en reconstrucciones complejas de la pared abdominal en pacientes con pared abdominal delgada, con denervación y en pacientes con alto riesgo de recurrencia por comorbilidades asociadas, como en los adultos mayores.2,3
El objetivo de presentar esta serie de casos es describir nuestra experiencia en el manejo de hernias recidivantes, grandes o múltiples en un grupo de pacientes propensos a recurrencia por su alto índice de comorbilidades que se han asociado a fallas de otras técnicas quirúrgicas.
Material y métodos
Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo que presenta los casos de hernia ventral recurrente operados por un solo cirujano entre marzo de 2014 a marzo de 2018 en el Hospital Santa Ana, Hospital Country 2000 y Hospital San Javier de la ciudad de Guadalajara. Se seleccionaron pacientes con defectos mayores de 10 cm o defectos múltiples de pared abdominal anterior por tomografía preoperatoria o mediante medición directa en el transoperatorio y que presentaran al menos un intento previo de hernioplastía incisional. En este estudio no se incluyeron pacientes con hernias incisionales sin recurrencia o defectos menores de 10 cm, así como pacientes menores de 65 años. Se estudiaron con base en su edad, género, tamaño del defecto, comorbilidades, complicaciones transoperatorias y postoperatorias, estancia hospitalaria y recurrencia.
Se utilizó la clasificación de Jean Paul Chevrel de 20004 para dividir a los pacientes según el tamaño, la localización y número de recurrencias.
Técnica quirúrgica
Al ser procedimientos realizados por un mismo cirujano, la técnica empleada siempre se efectuó de la siguiente manera: cirugía electiva bajo anestesia general (Tabla 1).
Tabla 1: Técnica de acuerdo con la localización de la hernia, complicaciones postoperatorias y recurrencias en nuestra serie.
| Tipo de defecto | Técnica | Complicaciones | Recurrencia (%) |
|---|---|---|---|
| M2,W3,R1 | Rives/prefascial | 1 Seroma | 0 |
| 1 Infección | |||
| L1,W3,R1 | IPOM/prefascial | 1 Seroma | 0 |
| 1 Dolor postoperatorio | |||
| Defecto múltiple | IPOM/prefascial | 1 Seroma | 0 |
La colocación de la malla retromuscular con técnica de Rives en los defectos en línea media se hizo de la siguiente manera: se realizó la resección de la cicatriz quirúrgica previa y disección por planos circundando el defecto herniario hasta identificar aponeurosis para incidir y disecar el espacio retromuscular. Se intentó a toda costa preservar el saco herniario y se aproximó nuevamente la línea media mediante técnica de separación de componentes nivel I, desinsertando el oblicuo externo de forma bilateral y nivel II, desinsertando la aponeurosis posterior del recto disecando el espacio retromuscular para la colocación de una malla de polipropileno pesado. Se efectuó cierre de la línea media y posterior colocación de malla de polipropileno ligero supraaponeurótica. Se fijó a las riendas de sutura monofilamento no absorbible del 0, que se colocó transfascialmente, y con las mismas se fijó la malla ligera (Figuras 1 y 2).
Figura 1: (A) Disección del espacio retromuscular y cierre de línea media con la vaina posterior de rectos, (B) Colocación retromuscular de malla de polipropileno pesado.
En los casos en los que no fue posible entrar adecuadamente al espacio retromuscular, se colocó malla intraperitoneal tipo IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) con malla separadora de tejidos, aproximación del defecto herniario hasta donde lo permitió el defecto y colocación de malla de polipropileno pesado preaponeurótica (Figura 3). En todos los casos de manera sistemática se colocaron dos drenajes cerrados con succión activa ubicados en el tejido celular subcutáneo.
Resultados
En el periodo de marzo de 2014 a marzo de 2018 se realizaron en total 27 reparaciones de hernia incisional con técnica de doble malla o “sándwich”, de los cuales se excluyeron 19 pacientes por tener edad menor de 65 años, defectos menores de 10 cm y sin al menos una hernioplastía previa, por lo que el grupo de estudio constó de ocho pacientes, de los cuales cinco pertenecían al género femenino (62.5%) y tres al masculino (37.5%), con un promedio de 74 años y rango de edad entre 65 y 83 años.
De los ocho pacientes, cinco presentaban defectos en la línea media (M2,W3,R1) (Figura 4), dos mostraban defectos en subcostal derecho (L1,W3,R1) y uno de ellos, defecto múltiple (M3-W1.R1, L1-W3-R2). En ninguno de los casos se conocía el tipo de técnica quirúrgica utilizada para la reparación del defecto herniario previamente. El 100% de los pacientes presentaba, por lo menos, algún factor de riesgo inherente a su edad, la comorbilidad más frecuente fue la obesidad (IMC > 30) en 80% de los casos, hipertensión arterial 62%, diabetes 50%, enfermedad coronaria 37%, enfermedad pulmonar obstructiva crónica 25%, ascitis secundaria a cirrosis hepática 12%.
El promedio en el tamaño de los defectos herniarios fue de 14 cm con rangos entre 10 y 18 cm en aquéllos con defectos únicos, y un promedio de 5 cm en aquéllos con defectos múltiples con rango entre 4 y 6 cm. En cinco de los ocho pacientes se implantó la malla subaponeurótica de polipropileno pesado en el espacio retromuscular y en tres pacientes fue colocada intraperitoneal con malla separadora de tejidos de polipropileno pesado con cubierta de colágeno. En ocho pacientes se colocó en posición supraaponeurótica una malla superficial de polipropileno ligero. El tiempo quirúrgico promedio fue de 2.5 horas con un rango de dos a tres horas. Ningún paciente tuvo complicaciones o incidentes transoperatorios.
La estancia promedio de los pacientes fue de dos a cuatro días; sin embargo, en un caso se mantuvo por 10 días debido a agudización de su enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Una paciente con ascitis se trató con un drenaje intraperitoneal cerrado fenestrado con succión activa de tipo Blake®, que se retiró hasta el décimo día del postoperatorio y se le dio manejo con restricción hídrica y diuréticos combinados para evitar ascitis a tensión. Tres pacientes (37.5%) presentaron seroma que se drenó a través de la herida quirúrgica sin complicaciones y sólo un paciente (12.5%) mostró infección superficial de herida quirúrgica, a la cual se le dio manejo empírico con cefalosporina de tercera generación vía oral por 10 días, y apósito con succión negativa PICO® que se cambió cada cuatro días durante12 días (Figura 5).
En el postoperatorio mediato, el paciente con la hernia subcostal tuvo que ser reingresado al hospital por dolor abdominal intenso en el hipocondrio derecho, donde se descartó presencia de complicaciones intraabdominales y se solicitó interconsulta a medicina del dolor para manejo de costocondritis, la cual se trató exitosamente con paracetamol/tramadol cada 12 horas y pregabalina 75 mg por la noche por 21 días.
Un paciente tuvo que ser reintervenido a los seis meses después a la hernioplastía secundaria a oclusión mecánica completa de intestino delgado por adherencia a promontorio, el cual no respondió al tratamiento conservador inicial con sonda nasogástrica, por lo que se manejó con lisis de adherencias, aplicación de Guardix® para prevención de futuras adherencias y cierre de pared abdominal con sutura de monofilamento del 1 no absorbible, incluyendo la línea de sutura de la malla que ya se encontraba integrada a la pared abdominal.
El seguimiento de los ocho pacientes se encuentra aún activo; sin embargo, en dos de ellos no es posible la exploración física, ya que cambiaron de domicilio y/o regresaron a su país de origen y sólo se mantiene comunicación por correo electrónico. Actualmente, se tiene un seguimiento de tres a cuatro meses en los pacientes, no hay ningún reporte de recurrencia y todos manifiestan una reincorporación a su estilo y calidad de vida en comparación con la previa al procedimiento quirúrgico.
Discusión
La técnica de doble malla o también llamada técnica de “sándwich” es considerada por LeBlanc y cols. como la técnica con menor porcentaje de recurrencia de acuerdo con su metaanálisis publicado en el año 2005,5 de hecho, ésta fue comparada con otras técnicas sin tensión para la reparación de grandes defectos herniarios, demostrando tener menor índice de recurrencias6 (1.9%) como se expresa en la Tabla 2.
Tabla 2: Porcentaje de recurrencia de acuerdo con metaanálisis de las diferentes técnicas sin tensión con malla.
| Técnica quirúrgica | Casos reportados | Recurrencia | Porcentaje |
|---|---|---|---|
| Doble malla | 264 | 5 | 1.9 |
| IPOM Lap | 3,991 | 144 | 3.6 |
| Rives/Stoppa | 2,993 | 129 | 4.4 |
| Malla Onlay | 637 | 32 | 5.0 |
| Malla Inlay | 997 | 127 | 12.7 |
Tomado de: Awad, Puri, LeBlanc, Stoppa.11
La hernioplastía ventral con técnica de doble malla mediante cirugía abierta puede realizarse a diferentes niveles. Bendavid aconseja utilizar el espacio preperitoneal para hacer una plastía simple, siguiendo los principios de una reparación global con malla extendida de acuerdo con Stoppa.5
Caglià y Borzì1 mencionan que los factores de riesgo más comúnmente asociados al desarrollo de hernia en los pacientes adultos mayores son: hipertensión, diabetes, obesidad, anemia, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, uso de corticosteroides, pacientes revascularizados, enfermos renales, desnutrición, pérdida de peso e inmunosupresión y debemos contemplar por separado las condiciones médicas que elevan la presión intraabdominal, tales como estreñimiento crónico, ascitis, hiperplasia prostática benigna y cirugía concomitante de otras partes de cuerpo, principalmente de tipo ortopédico.
En una serie de 218 casos operados con la técnica de Rives, Mayagoitia menciona que cuando se aplican técnicas con tensión, la recurrencia es más frecuente dentro de los primeros seis a 12 meses posteriores a la intervención.7 Con la aplicación de malla evitamos, en la mayoría de los pacientes, la aparición de recidivas y en algunos otros pacientes ésta sólo se retrasa, lo cual se puede comprobar haciendo un seguimiento de 10 a 20 años posteriores.8
Ibarra y cols.9 describen una técnica para la aplicación de toxina botulínica en reconstrucciones complejas de pared abdominal como otro recurso terapéutico, que se puede asociar a la técnica de doble malla cuando el cierre primario del defecto herniario se supone difícil de manera anticipada.
La aparición de hernia ventral es una complicación frecuente en pacientes de edad avanzada con comorbilidades que condicionan hipoxia tisular, incremento súbito o persistente de la presión intraabdominal y deficiencias nutricionales.10 Caglià considera que la cirugía de hernia en este grupo de edad en lo particular representa un reto para el cirujano especializado en hernias, ya que en muchos de los casos la integridad de los músculos de la pared abdominal y las capas aponeuróticas no se encuentran preservadas.1
Se ha propuesto la colocación de una segunda malla supraaponeurótica para intentar conseguir mayor rigidez a dos niveles de la pared abdominal e intentar disminuir las posibles recidivas (ya que una malla en posición preaponeurótica ha demostrado una integración rápida y eficaz), informado por Moreno-Egea, a nivel intraabdominal y premuscular.11
En artículos recientes Carbonell-Tatay sugiere liberación del plano transverso y extensión de la colocación de la prótesis retromuscular por detrás del transverso y fijar la malla supraaponeurótica detrás del oblicuo mayor, lo cual en este momento es la conducta que prefiere el autor.12
Conclusiones
La técnica de doble malla para la reparación de grandes defectos herniarios recidivantes de la pared abdominal en el adulto mayor, es un recurso terapéutico eficaz y reproducible para pacientes con grandes o múltiples defectos herniarios recurrentes y con comorbilidades, que los hacen propensos a recidivas con un índice de complicaciones aceptable.
