Introducción

En 1878, Murray RD¹ reportó en la India, en un estudio de autopsia de un joven musulmán de 18 años de edad, una lesión esplénica friable por explosión de un cohete sin lesiones externas; es decir, sin ruptura esplénica visible. Gang Uli HK² informó también de un caso de fallecimiento por ruptura esplénica tardía 25 días después de haber sufrido la lesión.

El bazo tiene funciones especiales en sus dos estructuras medulares roja y blanca: la primera se encarga de la destrucción de los eritrocitos viejos y recicla el hierro para la producción de eritrocitos nuevos, la médula blanca funciona como órgano linfoide secundario y genera las respuestas inmunológicas humoral y celular, además, 30% de los trombocitos son secuestrados ahí mismo.³ De hecho, desde 1951, Gruber⁴ informó acerca del primer caso de sepsis postesplenectomía, de ahí la importancia de la preservación esplénica, aunque Morris DH et al.⁵ ya habían demostrado en estudios experimentales la resistencia del bazo a las infecciones.

Aproximadamente una cuarta parte de los traumas abdominales cerrados presenta lesión del bazo y se requiere un alto índice de sospecha clínica, junto con la ayuda de los estudios de imagenología y la experiencia del cirujano, para poder tomar la decisión de operar o no a un paciente con sospecha de lesión esplénica, debido a que, cuando se elige cuidadosamente a estos pacientes y se decide no operar, se relaciona con un bajo índice de morbimortalidad.⁶

También se sabe que un paciente con estabilidad hemodinámica tiene posibilidad de ser manejado mediante la observación y no requiere ser intervenido quirúrgicamente mediante esplenectomía; y aunque en la actualidad existe la tendencia de no operar o de operar lo menos posible, de cualquier manera, el no operar en lesiones graves IV y V se asocia con alto grado de falla, estancia intrahospitalaria prolongada, hemorragia tardía e infecciones asociadas con transfusiones sanguíneas.⁷ Por sí misma, la esplenectomía tiene sus complicaciones como la atelectasia, pancreatitis, hemorragia postoperatoria, tromboembolismo, trombosis portal o bacteremia fulminante.

Material y método

Con el objeto de conocer la incidencia, etiología, características clínicas y la morbilidad de esplenectomías y su conservación por trauma abdominal abierto y cerrado en una población del sureste mexicano, se realizó un estudio observacional, retrospectivo y transversal durante un periodo de 5.5 años (2013-2018) en un hospital general, donde se incluyeron todos los pacientes que fueron ingresados al servicio de choque o urgencias con diagnóstico de trauma abdominal. No hubo criterios de exclusión.

Se obtuvieron las variables demográficas: edad y sexo; etiología; exámenes de laboratorios: grupo y Rh, hemoglobina, gases arteriales; estudios de gabinete: US, TAC, ingreso a UTI, estancia intrahospitalaria y morbilidad. Para el análisis estadístico se utilizó estadística descriptiva, las variables cualitativas fueron expresadas en porcentajes y las variables cuantitativas en medias, medianas y desviación estándar.

Resultados

Durante el periodo de estudio se realizaron 12 esplenectomías por trauma abdominal abierto (dos casos) y cerrado (nueve casos), con lesión toracoabdominal (cinco casos). Mecanismo de lesión: dos casos por herida punzocortante, tres casos por caída, y siete casos por accidente automovilístico; 11 hombres y una mujer, dos pacientes en estado de choque y 10 estables, empaquetamiento en cuatro casos, y ocho casos sin morbilidades. Se tomaron tres tomografías y tres ultrasonidos; la clasificación de las lesiones esplénicas se muestra en la Tabla 1, las características generales se describen en la Tabla 2, el análisis estadístico en la Tabla 3, los órganos lesionados, procedimientos y morbilidad en la Tabla 4. No hubo un solo caso de preservación del órgano, ni autotrasplante.

Discusión

En el estudio de Tugnoli G et al.⁸ se trataron 293 pacientes por trauma esplénico y 77 de ellos fueron operados de inmediato, 216 inicialmente se mantuvieron en observación y 207 no requirieron cirugía con una tasa de éxito del 70% del total de casos atendidos y en su serie tuvieron un éxito del 95.8%, todos estaban estables hemodinámicamente y se les realizó TAC de inmediato. Asimismo, 54 casos se sometieron a angiografía con embolización proximal por extravasación del medio de contraste y, en caso de lesión grado V, sin hemorragia activa.

Zarzaur BL et al.⁹ establecen que los factores de riesgo en un paciente que no se opera son la edad > 55 años, grado de lesión y volumen del hemoperitoneo (moderado de 250 a 500 ml y severo > 500 ml), lesiones concomitantes a otros órganos sólidos y anomalías vasculares (aneurismas, fístulas arteriovenosas).

Olthof DC et al.¹⁰ en su estudio enfatizan que, cuando existe inestabilidad hemodinámica (la cual definen como presión arterial < 90 mmHg y frecuencia cardiaca > 130 latidos por minuto), es indicación de operar de inmediato.

Jiménez-García et al.¹¹ nos dicen que el manejo operatorio en la mayoría de las series es en las lesiones IV y V, así como la inestabilidad hemodinámica. En nuestro trabajo no tuvimos pacientes realmente chocados ni lesiones de tales grados. Sin embargo, en nuestros casos hubo lesiones concomitantes que requirieron laparotomía exploradora para la resolución de las mismas, además de la esplenectomía; luego entonces, no se podían tratar de manera conservadora porque había que resolver las otras lesiones potencialmente graves y múltiples.¹²

Gheju I et al.¹³ recomiendan el manejo no operatorio y la aplicación de la embolización en el trauma esplénico, pero Miller PR et al.,¹⁴ en su estudio en trauma esplénico sin operar, encontraron fallas del 19.6, 33.3, y 75 en los grados III, IV, y V, respectivamente, y al usar un protocolo estricto de angioembolización recomiendan protocolizar a los pacientes con trauma esplénico grado III, IV y V, lo cual reduciría los índices de falla en casos no operados. Crichton JC et al.¹⁵ mencionan que el manejo no operatorio en trauma esplénico en paciente estable es la regla, de tal manera que la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma (AAST) recomienda la angioembolización en lesiones grado IV y V, pero su opinión en el grado III es poco clara y controvertida. Rasuli P et al.¹⁶-¹⁹ realizaron un estudio para comparar la aplicación de una esponja de gelatina en las embolizaciones vs. stent metálico, encontrando utilidad similar de ambos procedimientos con la ventaja de una fácil aplicación de la esponja y en menor tiempo.

Navas-Cuéllar et al.²⁰ reportan que el uso de agentes hemostáticos, gel de gelatina y trombina y de mallas envolventes de ácido poliglicólico ayuda a la conservación esplénica con resultados alentadores.

Una de las herramientas importantes para la valoración de la intensidad del trauma esplénico es la tomografía. En el estudio de Margari S et al.²¹ con 351 pacientes consecutivos sometidos a tomografía computarizada multidetector (MDCT) la encontraron de gran utilidad debido a su exactitud para describir lesiones del parénquima esplénico, así como de las lesiones vasculares traumáticas, lo cual en el paciente estable mejora la decisión de operar o no.

De igual manera, Motta-Ramírez²² llega a la misma conclusión acerca de la MDCT, la cual nos permite tomar decisiones acertadas sobre el manejo del trauma operatorio o no operatorio.

Dodgion CM et al.²³ señalan que una estadía prolongada en reposo no es recomendable, ya que observaron pronta recuperación en niños con lesiones esplénicas y hepáticas con estadías cortas de reposo. En nuestra casuística no se trataron pacientes pediátricos.

También con relación al paciente pediátrico con trauma esplénico, Hakim IS et al.²⁴ observaron que cuando estos pacientes son atendidos en hospitales de trauma pediátrico, se someten a menos esplenectomías. Podkamenev VV et al.²⁵ refieren que se ha establecido que en un niño no operado, la hemorragia no excede del 15% del volumen total y las pérdidas sanguíneas son moderadas en 89.6%, graves en 6.8% y masivas en 3.4%, respectivamente, lo cual permite un manejo no operatorio en muchos casos.

De cualquier manera, si un bazo es embolizado, éste podría requerir su extirpación debido a necrosis o infección que puede presentarse hasta cinco días postembolización. En su estudio, Bilello JF et al.²⁶ encontraron en 124 pacientes embolizados 16 casos (13%) que tuvieron que ser esplenectomizados. Shinkai T et al.²⁷ informan de una hemorragia tardía en un niño de nueve años después de 72 horas de haber sufrido un golpe en la cara lateral del abdomen izquierdo, manejado no operatoriamente y clasificado con lesión grado III. Anyanwu CT et al.²⁸ reportan un caso de ruptura hepática tardía en un hombre de 62 años de edad, quien sufrió caída de su propia altura 15 días antes de presentarse al Servicio de Emergencias por síncope semejando una perforación de úlcera péptica; se realizó esplenectomía. Cardoso DL et al.²⁹ recomiendan que, cuando se practique esplenectomía, se haga un autotrasplante esplénico con el propósito de evitar sepsis postesplenectomía. En nuestros pacientes no se realizó autotrasplante en ningún caso.

Guzmán RP et al.³⁰ informan un caso de esplenosis en un hombre de 43 años de edad, quien se había sometido a esplenectomía previa y el mejor método diagnóstico en estos casos es el histológico. Asimismo, se utilizan diferentes tinciones inmunohistoquímicas para identificar tejido esplénico como CD20 en el caso de linfocitos B, CD3 para detectar linfocitos T y CD8 para distinguir células endoteliales. El tratamiento de esta entidad es no operatorio y solamente cuando se presenten síntomas será quirúrgico. La escintigrafía con Tc99 es la modalidad diagnóstica para la esplenosis hepática.

Luu S et al.³¹ realizaron un estudio para evaluar la adherencia a la vacunación postesplenectomía y encontraron que de 77 pacientes evaluados, 77% tenía buen entendimiento sobre las medidas para evitar infecciones, pero la adherencia a la vacunación fue deficiente, 70% utilizaba quimioprofilaxis y 66% tenía antibióticos de reserva para cualquier eventualidad infecciosa.

Conclusiones

En nuestro hospital, todos los casos fueron manejados con esplenectomía debido a que no contamos con radiólogo intervencionista, de tal manera que no fue posible aplicar la embolización. En cuanto a los estudios de imagen, éstos no siempre estaban disponibles, y llaman la atención las lesiones de la cola del páncreas, probablemente debido a falla técnica al manipular el bazo. Por otra parte, se presentaron daños adicionales que justificaron la intervención quirúrgica. Es complicado contar con los insumos y especialistas en hospitales generales, lo cual hace impensable tomar una actitud no operatoria. El hospital más cercano al nuestro para resolución de estos casos está a 500 km y en casos de trauma no es recomendable trasladar a estos pacientes. En esta casuística no hubo mortalidad y la morbilidad fue mínima.