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Cirujano general

versión impresa ISSN 1405-0099

Cir. gen vol.41 no.2 México abr./jun. 2019  Epub 09-Oct-2020

 

Artículos originales

Esplenectomías por trauma abdominal en un hospital general de segundo nivel. Análisis de cinco años

Splenectomies for abdominal trauma in a Second Level General Hospital. Analysis of 5 years

Guillermo Padrón Arredondo1  * 

1Cirujano General. Servicio de Cirugía del Hospital General de Playa del Carmen. Quintana Roo. México.


Resumen:

Introducción:

Aproximadamente una cuarta parte de los traumas abdominales cerrados presenta lesión del bazo y se requiere un alto índice de sospecha clínica, junto con la ayuda de estudios de imagenología, para poder tomar la decisión de operar, debido a que, cuando se elige cuidadosamente a estos pacientes y se decide no operar, se relaciona con un bajo índice de morbimortalidad.

Material y método:

Se obtuvieron las variables demográficas: edad y sexo, etiología, exámenes de laboratorios: grupo y Rh, hemoglobina, gases arteriales; estudios de gabinete: US, TAC, ingreso a UTI, estancia intrahospitalaria y morbilidad.

Resultados:

Durante el periodo de estudio se realizaron 12 esplenectomías por trauma abdominal abierto (dos casos) y cerrado (nueve casos), con lesión toracoabdominal (cinco casos). Empaquetamiento en cuatro casos, y ocho casos sin morbilidades.

Discusión:

Zarzaur BL et al. establecen que los factores de riesgo en un paciente que no se opera son la edad > 55 años, grado de lesión y volumen del hemoperitoneo (moderado de 250 a 500 ml y severo > 500 ml), lesiones concomitantes a otros órganos sólidos y anomalías vasculares (aneurismas, fístulas arteriovenosas. Cuando existe inestabilidad hemodinámica (la cual definen como presión arterial < 90 mmHg y frecuencia cardiaca > 130 latidos por minuto), es indicación de operar de inmediato.

Conclusiones:

En nuestro hospital, todos los casos fueron manejados con esplenectomía total debido a que presentaron daños adicionales hepáticos, renales, intestinales y/o diafragmáticos).

Palabras clave: Trauma abdominal; trauma esplénico; esplenectomía; tratamiento no operatorio

Abstract:

Introduction:

Approximately a quarter of the closed abdominal traumas present spleen injury and a high index of clinical suspicion is required along with the help of the imaging studies to be able to make the decision to operate, because when these patients are carefully chosen and it is decided not to operate, this is related to a low morbidity and mortality rate.

Material and method:

The demographic variables were obtained: age and sex; etiology; Laboratory tests: group and Rh, Hemoglobin, arterial blood gases; Cabinet studies: (US, TAC), admission to ICU, intrahospital stay and morbidity.

Results:

During the study period, twelve splenectomies were performed for open abdominal trauma two and closed nine; with thoraco-abdominal injury five Packaging four, eight without morbidities.

Discussion:

Is establish that the risk factors in a patient who does not operate are age > 55 years, degree of injury and hemoperitoneum volume (moderate 250 to 500 ml and severe > 500 ml), concomitant lesions to other solid organs and vascular anomalies. When there is hemodynamic instability which they define as blood pressure < 90 mmHg and heart rate > 130 beats per minute, it is an indication to operate immediately.

Conclusions:

In our hospital all cases were managed with total splenectomy because they presented additional hepatic, renal, intestinal, and/or diaphragmatic damage that justified the surgical intervention and we did not consider the preservation of the spleen.

Key words: Abdominal trauma; spleen trauma; splenectomy; conservative treatment; Non conservative management

Introducción

En 1878, Murray RD1 reportó en la India, en un estudio de autopsia de un joven musulmán de 18 años de edad, una lesión esplénica friable por explosión de un cohete sin lesiones externas; es decir, sin ruptura esplénica visible. Gang Uli HK2 informó también de un caso de fallecimiento por ruptura esplénica tardía 25 días después de haber sufrido la lesión.

El bazo tiene funciones especiales en sus dos estructuras medulares roja y blanca: la primera se encarga de la destrucción de los eritrocitos viejos y recicla el hierro para la producción de eritrocitos nuevos, la médula blanca funciona como órgano linfoide secundario y genera las respuestas inmunológicas humoral y celular, además, 30% de los trombocitos son secuestrados ahí mismo.3 De hecho, desde 1951, Gruber4 informó acerca del primer caso de sepsis postesplenectomía, de ahí la importancia de la preservación esplénica, aunque Morris DH et al.5 ya habían demostrado en estudios experimentales la resistencia del bazo a las infecciones.

Aproximadamente una cuarta parte de los traumas abdominales cerrados presenta lesión del bazo y se requiere un alto índice de sospecha clínica, junto con la ayuda de los estudios de imagenología y la experiencia del cirujano, para poder tomar la decisión de operar o no a un paciente con sospecha de lesión esplénica, debido a que, cuando se elige cuidadosamente a estos pacientes y se decide no operar, se relaciona con un bajo índice de morbimortalidad.6

También se sabe que un paciente con estabilidad hemodinámica tiene posibilidad de ser manejado mediante la observación y no requiere ser intervenido quirúrgicamente mediante esplenectomía; y aunque en la actualidad existe la tendencia de no operar o de operar lo menos posible, de cualquier manera, el no operar en lesiones graves IV y V se asocia con alto grado de falla, estancia intrahospitalaria prolongada, hemorragia tardía e infecciones asociadas con transfusiones sanguíneas.7 Por sí misma, la esplenectomía tiene sus complicaciones como la atelectasia, pancreatitis, hemorragia postoperatoria, tromboembolismo, trombosis portal o bacteremia fulminante.

Material y método

Con el objeto de conocer la incidencia, etiología, características clínicas y la morbilidad de esplenectomías y su conservación por trauma abdominal abierto y cerrado en una población del sureste mexicano, se realizó un estudio observacional, retrospectivo y transversal durante un periodo de 5.5 años (2013-2018) en un hospital general, donde se incluyeron todos los pacientes que fueron ingresados al servicio de choque o urgencias con diagnóstico de trauma abdominal. No hubo criterios de exclusión.

Se obtuvieron las variables demográficas: edad y sexo; etiología; exámenes de laboratorios: grupo y Rh, hemoglobina, gases arteriales; estudios de gabinete: US, TAC, ingreso a UTI, estancia intrahospitalaria y morbilidad. Para el análisis estadístico se utilizó estadística descriptiva, las variables cualitativas fueron expresadas en porcentajes y las variables cuantitativas en medias, medianas y desviación estándar.

Resultados

Durante el periodo de estudio se realizaron 12 esplenectomías por trauma abdominal abierto (dos casos) y cerrado (nueve casos), con lesión toracoabdominal (cinco casos). Mecanismo de lesión: dos casos por herida punzocortante, tres casos por caída, y siete casos por accidente automovilístico; 11 hombres y una mujer, dos pacientes en estado de choque y 10 estables, empaquetamiento en cuatro casos, y ocho casos sin morbilidades. Se tomaron tres tomografías y tres ultrasonidos; la clasificación de las lesiones esplénicas se muestra en la Tabla 1, las características generales se describen en la Tabla 2, el análisis estadístico en la Tabla 3, los órganos lesionados, procedimientos y morbilidad en la Tabla 4. No hubo un solo caso de preservación del órgano, ni autotrasplante.

Tabla 1: Adaptación de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma (AAST) de la escala de lesiones esplénicas. 

Grado Tipo de lesión Descripción de la lesión
I Hematoma Subcapsular, < 10% del área de superficie
Laceración Desgarro subcapsular, < 1 cm de profundidad
II Hematoma Subcapsular, de 10 a 50% de superficie, intraparenquimatoso, < 5 mm de diámetro
Laceración Desgarro capsular, de 1 a 3 cm de profundidad que no involucre vasos trabeculares
III Hematoma Subcapsular, > 50% de superficie o expansivo: ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso: hematoma parenquimal ≥ 5 cm o en expansión
Laceración 3 cm de profundidad del parénquima o que involucre vasos trabeculares
IV Laceración Laceración que involucre vasos segmentarios o hiliares productores de desvascularización mayor (> 25% del bazo)
V Laceración Destrozo completo del bazo
Vascular Lesión vascular hiliar con desvascularización del bazo

Elaboración propia.

Tabla 2: Características clínicas y patológicas de los 12 pacientes esplenectomizados. 

Total de esplenectomías (n = 12)
Media ± desviación estándar o mediana (mín.-máx.)
Promedio de edad (años) 33 ± 14
Género
Hombre 11 (92%)
Mujer 1 (8%)
Estado hemodinámico por hemoglobina
Estable 10 (84%)
Inestable 2 (16%)
Estado hemodinámico por TA < 90 mmHg y FC >130 lpm
Estable 10 (84%)
Inestable 2 (16%)
Grado de lesión
I-III 9 (75%)
IV-V 3 (25%)
Estatus UTI
Requirió 8 (66%)
No requirió 4 (33%)

Elaboración propia.

Tabla 3: Análisis estadístico de 12 pacientes esplenectomizados. 

Valor Edad Hb EIH
Media 33 12.0 15
Mediana 26 13.0 9
Moda 26 13.0 7
DE 14 1.3 11
Rango 37 4.0 32
Mínimo 17 9.9 3
Máximo 54 14.0 35

Elaboración propia.

Tabla 4: Procedimientos realizados y morbilidad. 

Paciente Órganos lesionados Cirugía realizada Morbilidad
1 Bazo, lesión grado III Esplenectomía No
2 Bazo, lesión grado III, riñón izquierdo Esplenectomía, rafia renal No
3 Bazo, lesión grado II, colon, hígado, lesión grado III Esplenectomía, pancreatectomía distal, cierre de lesión de colon. Empaquetamiento Lesión de la cola del páncreas iatrogénica
4 Bazo, lesión grado IV, hígado, lesión grado III Esplenectomía, rafia hepática, Empaquetamiento No
5 Bazo, lesión grado II, hígado,lesión grado I Esplenectomía, cierre del diafragma, sello pleural No
6 Bazo, lesión grado III, colon, hemoperitoneo, neumotórax Esplenectomía, cierre de lesión de colon, rafia hepática, sello pleural No
7 Bazo, lesión grado III Esplenectomía No
8 Bazo, lesión grado III, Colon, hígado, lesión grado III, páncreas Esplenectomía, cierre de perforación de colon, pancreatectomía distal Lesión de la cola del páncreas por trauma
9 Bazo, lesión grado IV, hígado, lesión grado III Esplenectomía, rafia hepática No
10 Bazo, lesión grado IV, hígado, lesión grado III Esplenectomía, rafia hepática, Empaquetamiento No
11 Bazo, lesión grado III, hemoperitoneo, neumotórax Esplenectomía, cierre de lesión de colon, rafia hepática, sello pleural No
12 Bazo, lesión grado IV, hemoperitoneo, neumotórax Esplenectomía, sello pleural, Empaquetamiento Lesión de la cola del páncreas iatrogénica

Elaboración propia.

Discusión

En el estudio de Tugnoli G et al.8 se trataron 293 pacientes por trauma esplénico y 77 de ellos fueron operados de inmediato, 216 inicialmente se mantuvieron en observación y 207 no requirieron cirugía con una tasa de éxito del 70% del total de casos atendidos y en su serie tuvieron un éxito del 95.8%, todos estaban estables hemodinámicamente y se les realizó TAC de inmediato. Asimismo, 54 casos se sometieron a angiografía con embolización proximal por extravasación del medio de contraste y, en caso de lesión grado V, sin hemorragia activa.

Zarzaur BL et al.9 establecen que los factores de riesgo en un paciente que no se opera son la edad > 55 años, grado de lesión y volumen del hemoperitoneo (moderado de 250 a 500 ml y severo > 500 ml), lesiones concomitantes a otros órganos sólidos y anomalías vasculares (aneurismas, fístulas arteriovenosas).

Olthof DC et al.10 en su estudio enfatizan que, cuando existe inestabilidad hemodinámica (la cual definen como presión arterial < 90 mmHg y frecuencia cardiaca > 130 latidos por minuto), es indicación de operar de inmediato.

Jiménez-García et al.11 nos dicen que el manejo operatorio en la mayoría de las series es en las lesiones IV y V, así como la inestabilidad hemodinámica. En nuestro trabajo no tuvimos pacientes realmente chocados ni lesiones de tales grados. Sin embargo, en nuestros casos hubo lesiones concomitantes que requirieron laparotomía exploradora para la resolución de las mismas, además de la esplenectomía; luego entonces, no se podían tratar de manera conservadora porque había que resolver las otras lesiones potencialmente graves y múltiples.12

Gheju I et al.13 recomiendan el manejo no operatorio y la aplicación de la embolización en el trauma esplénico, pero Miller PR et al.,14 en su estudio en trauma esplénico sin operar, encontraron fallas del 19.6, 33.3, y 75 en los grados III, IV, y V, respectivamente, y al usar un protocolo estricto de angioembolización recomiendan protocolizar a los pacientes con trauma esplénico grado III, IV y V, lo cual reduciría los índices de falla en casos no operados. Crichton JC et al.15 mencionan que el manejo no operatorio en trauma esplénico en paciente estable es la regla, de tal manera que la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma (AAST) recomienda la angioembolización en lesiones grado IV y V, pero su opinión en el grado III es poco clara y controvertida. Rasuli P et al.16-19 realizaron un estudio para comparar la aplicación de una esponja de gelatina en las embolizaciones vs. stent metálico, encontrando utilidad similar de ambos procedimientos con la ventaja de una fácil aplicación de la esponja y en menor tiempo.

Navas-Cuéllar et al.20 reportan que el uso de agentes hemostáticos, gel de gelatina y trombina y de mallas envolventes de ácido poliglicólico ayuda a la conservación esplénica con resultados alentadores.

Una de las herramientas importantes para la valoración de la intensidad del trauma esplénico es la tomografía. En el estudio de Margari S et al.21 con 351 pacientes consecutivos sometidos a tomografía computarizada multidetector (MDCT) la encontraron de gran utilidad debido a su exactitud para describir lesiones del parénquima esplénico, así como de las lesiones vasculares traumáticas, lo cual en el paciente estable mejora la decisión de operar o no.

De igual manera, Motta-Ramírez22 llega a la misma conclusión acerca de la MDCT, la cual nos permite tomar decisiones acertadas sobre el manejo del trauma operatorio o no operatorio.

Dodgion CM et al.23 señalan que una estadía prolongada en reposo no es recomendable, ya que observaron pronta recuperación en niños con lesiones esplénicas y hepáticas con estadías cortas de reposo. En nuestra casuística no se trataron pacientes pediátricos.

También con relación al paciente pediátrico con trauma esplénico, Hakim IS et al.24 observaron que cuando estos pacientes son atendidos en hospitales de trauma pediátrico, se someten a menos esplenectomías. Podkamenev VV et al.25 refieren que se ha establecido que en un niño no operado, la hemorragia no excede del 15% del volumen total y las pérdidas sanguíneas son moderadas en 89.6%, graves en 6.8% y masivas en 3.4%, respectivamente, lo cual permite un manejo no operatorio en muchos casos.

De cualquier manera, si un bazo es embolizado, éste podría requerir su extirpación debido a necrosis o infección que puede presentarse hasta cinco días postembolización. En su estudio, Bilello JF et al.26 encontraron en 124 pacientes embolizados 16 casos (13%) que tuvieron que ser esplenectomizados. Shinkai T et al.27 informan de una hemorragia tardía en un niño de nueve años después de 72 horas de haber sufrido un golpe en la cara lateral del abdomen izquierdo, manejado no operatoriamente y clasificado con lesión grado III. Anyanwu CT et al.28 reportan un caso de ruptura hepática tardía en un hombre de 62 años de edad, quien sufrió caída de su propia altura 15 días antes de presentarse al Servicio de Emergencias por síncope semejando una perforación de úlcera péptica; se realizó esplenectomía. Cardoso DL et al.29 recomiendan que, cuando se practique esplenectomía, se haga un autotrasplante esplénico con el propósito de evitar sepsis postesplenectomía. En nuestros pacientes no se realizó autotrasplante en ningún caso.

Guzmán RP et al.30 informan un caso de esplenosis en un hombre de 43 años de edad, quien se había sometido a esplenectomía previa y el mejor método diagnóstico en estos casos es el histológico. Asimismo, se utilizan diferentes tinciones inmunohistoquímicas para identificar tejido esplénico como CD20 en el caso de linfocitos B, CD3 para detectar linfocitos T y CD8 para distinguir células endoteliales. El tratamiento de esta entidad es no operatorio y solamente cuando se presenten síntomas será quirúrgico. La escintigrafía con Tc99 es la modalidad diagnóstica para la esplenosis hepática.

Luu S et al.31 realizaron un estudio para evaluar la adherencia a la vacunación postesplenectomía y encontraron que de 77 pacientes evaluados, 77% tenía buen entendimiento sobre las medidas para evitar infecciones, pero la adherencia a la vacunación fue deficiente, 70% utilizaba quimioprofilaxis y 66% tenía antibióticos de reserva para cualquier eventualidad infecciosa.

Conclusiones

En nuestro hospital, todos los casos fueron manejados con esplenectomía debido a que no contamos con radiólogo intervencionista, de tal manera que no fue posible aplicar la embolización. En cuanto a los estudios de imagen, éstos no siempre estaban disponibles, y llaman la atención las lesiones de la cola del páncreas, probablemente debido a falla técnica al manipular el bazo. Por otra parte, se presentaron daños adicionales que justificaron la intervención quirúrgica. Es complicado contar con los insumos y especialistas en hospitales generales, lo cual hace impensable tomar una actitud no operatoria. El hospital más cercano al nuestro para resolución de estos casos está a 500 km y en casos de trauma no es recomendable trasladar a estos pacientes. En esta casuística no hubo mortalidad y la morbilidad fue mínima.

Agradecimientos

Al personal del servicio de estadística y archivo clínico del hospital por las facilidades prestadas.

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1Conflicto de intereses: Ninguno.

2Financiamiento: Ninguno.

Recibido: 21 de Noviembre de 2018; Aprobado: 09 de Febrero de 2019

*Autor para correspondencia: Dr. Guillermo Padrón Arredondo. Av. Constituyentes s/n c/Av. 135, Colonia Ejido, Playa del Carmen, 77712, Quintana Roo. Celular. +52 1 984 876 2267. E-mail: hospitalgeneralplay@hotmail.com; gpadronarredondo@hotmail.com

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