Introducción

Las lesiones duodenales son infrecuentes, pero provocan una tasa de morbimortalidad alarmante, por lo que es fundamental su reconocimiento y tratamiento precoz.¹,² La incidencia de las lesiones duodenales se encuentra entre el 3.7 y 5%.³ Watts y sus colaboradores⁴ calcularon la prevalencia del traumatismo contuso de víscera hueca y encontraron un total de 227,972 traumatismos contusos; 2,632 correspondían a lesiones de víscera hueca. Dentro de estas lesiones, el duodeno fue el cuarto órgano más involucrado, en 12% de los casos; la segunda porción duodenal fue la más afectada. Con gran frecuencia, se asocia con otro tipo de lesiones de órganos circundantes; el más implicado es el hígado.⁵ Las principales complicaciones del traumatismo duodenal son la creación de fístulas y la estenosis duodenal. La tasa de mortalidad varía entre 5.3 y 30%, con una media de 17%.⁶

Es importante contar con un amplio conocimiento de la anatomía de este órgano (en especial, al momento de clasificar estas lesiones), así como del mecanismo que produce la lesión en la aproximación diagnóstica del traumatismo duodenal. No se debe pasar por alto la íntima relación de lesiones asociadas, que de presentarse, ensombrecen el pronóstico, puesto que el duodeno se correlaciona con otros órganos retroperitoneales y estructuras vasculares de gran tamaño que de forma inminente pueden poner en peligro la vida del paciente.

No se ha encontrado ningún beneficio en el uso de la laparoscopia en comparación con los métodos convencionales de diagnóstico en la evaluación del duodeno. Como último recurso de diagnóstico, se realiza la laparotomía exploradora cuando aún existe sospecha o no se ha descartado totalmente la lesión duodenal.²,⁷-⁹

El trauma duodenal plantea un desafío para el cirujano, en donde la falla en el manejo se traduce en resultados fatales. La regla de oro del abordaje del trauma duodenal es el diagnóstico precoz y el tratamiento quirúrgico inmediato, con control del daño y reparación selectiva según el tipo de lesión.¹⁰

Existe una variedad importante de técnicas quirúrgicas para la reparación de las lesiones duodenales, que se practican dependiendo la magnitud de la lesión y su localización (Tabla 1). No existe un consenso en el manejo de las mismas, lo que se traduce en su falta de efectividad.¹¹-¹⁵ El objetivo del actual estudio es poner en práctica una técnica innovadora basada en principios anatómicos, fisiológicos y de cirugía general, colocando un colgajo pediculado de la vesícula biliar para la reparación de cualquier tipo de lesión duodenal; en especial, si se trata de lesiones complejas.

Material y métodos

Se realizó la revisión y el análisis sistemático de la tesis para la obtención de grado de Cirugía General titulada “Viabilidad del colgajo pediculado de vesícula biliar como parte de la reparación de lesiones duodenales”, realizada en el Hospital Central del Estado en la ciudad de Chihuahua en 2012, con actualización en la bibliografía.

Se llevó a cabo un estudio experimental en modelo animal en el laboratorio de técnicas quirúrgicas de la Facultad de Medicina, UACH, interviniendo seis cerdos de entre 20 y 30 kg de peso. Bajo anestesia general endovenosa con zoletil 50 (tiletamina 125 mg y zolacepam 125 mg), se administró a razón de 0.1 ml/kg por vía intramuscular como dosis de inducción; luego, se proporcionó la misma por vía intravenosa (oreja) como dosis de mantenimiento. Se hizo una incisión tipo Kocher de 10 cm, exponiendo debidamente el hígado y la vesícula biliar. Se realizó una incisión lineal y longitudinal de cinco centímetros en la cara anterior, entre la primera y segunda porción del duodeno, con una hoja de bisturí núm. 15. Después, se aisló la vesícula biliar del lecho hepático con disección roma y retrógrada hasta separarla en su totalidad, conservando el conducto y la arteria cística. Al realizar la disección y el corte sobre la pared de la vesícula, se observó sangrado activo en sus bordes y se localizó la rama terminal de la arteria cística intacta, ambos indicadores de ausencia de daño vascular durante la disección y ligadura del conducto cístico. Se movilizó el colgajo de la vesícula biliar con su arteria hasta el sitio de lesión en el duodeno, dejando un área del colgajo de un centímetro de diámetro mayor que el tamaño de la lesión. Se suturó en dos planos con prolene 5-0 con aguja atraumática entre mucosa-mucosa, y posteriormente, serosa-serosa, con puntos simples. Luego, se cerró la cavidad peritoneal por planos; aponeurosis con Vicryl 1 y piel con puntos continuos, utilizando prolene 2-0. No se utilizaron drenajes.

Se mantuvieron en ayuno por 24 horas, se les administró antibioticoterapia a base de cefalosporinas (cefalotina 1 g diario durante 10 días) y se inició la alimentación con sorgo y trigo a las 24 horas.

Resultados

Se efectuó satisfactoriamente el colgajo pediculado de vesícula biliar en seis cerdos; cinco de ellos toleraron la dieta inicial postoperatoria a las 24 horas, uno hasta las 48 horas. Todos presentaron evacuaciones antes de las 48 horas. No se encontraron datos de infección de la herida quirúrgica, tampoco se presentaron datos sugerentes de fuga intestinal, abdomen agudo o respuesta inflamatoria sistémica. Uno de los cerdos se reoperó a los nueve días, otro a los 14 días, tres a las cuatro semanas y el último a los 60 días. Se encontró una evolución clínica favorable en el total de los cerdos (Tabla 4). Se tomó evidencia fotográfica y muestra para histopatología (Figuras 1 y 2), que revelaron los tejidos totalmente integrados en la zona del parche entre la vesícula biliar y el duodeno; en ninguna muestra se observaron datos de necrosis. En la biopsia del caso sacrificado a los 14 días se encontraron datos de inflamación y congestión aguda de la porción biliar del parche, y en todas las biopsias, datos de reacción granulomatosa en las zonas de colocación del material de sutura.

Figura 1: Cerdo 1. Tejido de la vesícula biliar firmemente adherido al duodeno, con bordes bien afrontados, sin datos de dehiscencia, líquido libre o fuga de bilis. 

Figura 2: 40x, Cerdo 1. Tejido conjuntivo de la vesícula biliar y su unión con el tejido intestinal; en el extremo derecho se encuentran las fibras musculares intestinales y la presencia de un granuloma de tipo cuerpo extraño (sutura). 

Discusión

La presencia de crepitación, estigmas de bilis en los tejidos paraduodenales, fístula biliar, hematoma en la región retroperitoneal derecha o hematoma perirrenal deben hacer sospechar la existencia de una lesión duodenal.¹⁶-¹⁸

De las lesiones duodenales, 75-85% se pueden reparar por medio de técnicas quirúrgicas simples en forma primaria después de un cuidadoso desbridamiento del tejido dañado.¹⁹,²⁰ En la Tabla 1 se describen las diferentes técnicas quirúrgicas de reparación de la lesión duodenal.

Se pueden tratar de forma segura con desbridamiento de los bordes de la perforación y reparación primaria las lesiones que abarcan un 50% de la circunferencia del duodeno o sin otras lesiones pancreáticas o biliares asociadas, reconocidas precozmente.⁸,²¹ Para defectos duodenales mayores de 50 a 75% de la circunferencia duodenal, es posible reparar mediante una duodenoyeyunostomía en Y de Roux, realizando una sutura término-terminal entre un extremo del yeyuno y la perforación duodenal,⁶ donde una simple corrección primaria o una anastomosis podría comprometer la luz intestinal. Las técnicas de exclusión se reservan para pacientes con retraso en el diagnóstico o aquéllos que presentan magnos defectos de la pared duodenal, lesiones por aplastamiento o lesiones combinadas pancreaticoduodenales, con una alta probabilidad de dehiscencia de las suturas. La falta de adhesión completa del cierre duodenal se puede deber a la anatomía tan abstrusa de este espacio del tubo digestivo, la presión intraluminal elevada, la tendencia a la eclosión de la mucosa, el aporte sanguíneo compartido con el páncreas y la autodigestión por efecto de la bilis y las enzimas pancreáticas.²² Estas fístulas duodenales han sido tratadas mediante la aposición de un colgajo del epiplón mayor, del ligamento falciforme o de un parche de serosa yeyunal, así como con una duodenoyeyunostomía en Y de Roux y exclusión o diverticulización del duodeno.²³-²⁵

Las lesiones duodenales son tratadas rutinariamente mediante un parche epiploico o sus variantes.¹,²⁶ En la mayoría de los casos no se producen pérdidas, pero cuando fracasa la reparación, se produce una fístula de alto gasto que lleva a un desequilibrio importante del medio interno, en especial, en pacientes ancianos con choque o comorbilidades.²²

Bien es sabido que para cualquier reparación de una pérdida de tejido con bordes friables debe emplearse tejido sano bien vascularizado. El uso de colgajo vascularizado aumenta el aporte sanguíneo al área enferma, acelera la cicatrización y controla la infección. Se han utilizado injertos y colgajos pediculados seromusculares del tracto digestivo que demuestran resultados satisfactorios para salvar grandes defectos duodenales.²⁷-²⁹

Agarwal P y Sharma D²² emplearon colgajos “interiorizados” del músculo recto anterior del abdomen para cerrar fístulas duodenales en seis pacientes, para los casos de fístulas amplias, de bordes friables, cuando el epiplón no estaba disponible o los otros métodos de reparación convencionales no eran practicables; destacó el éxito obtenido en cinco de los seis pacientes. Ziaian y Nikravesh³⁰ realizaron un estudio experimental con animales, donde se creó un defecto duodenal reparado mediante un colgajo pediculado yeyunal; no se presentaron complicaciones y todos continuaron con un curso clínico favorable. Asimismo, Katsikogiannis³¹ y sus colaboradores utilizaron un injerto pediculado de la vesícula biliar para cubrir defectos de la pared duodenal en 36 perros; obtuvieron resultados prometedores: todos los perros sobrevivieron y tuvieron un curso postoperatorio sin complicaciones. La reparación del defecto fue satisfactoria, la estructura y el grosor del injerto permanecieron inalterables. Al igual que nuestro estudio, se comprueba que mantener la vascularización del colgajo arroja resultados prometedores en cuanto a adhesión y epitelización del colgajo, sin presencia de fugas anastomóticas, abscesos intraabdominales u obstrucciones intestinales.

El éxito en el manejo del trauma duodenal depende del diagnóstico temprano, la restauración del volumen y una apropiada selección y práctica de la técnica de reparación,³² además de mantener la vascularización suficiente, tanto del flujo arterial como del drenaje venoso, de modo que pueda resistir las propiedades digestivas del contenido duodenal durante un periodo suficiente para permitir la cicatrización. Un cirujano debe estar familiarizado con una variedad de métodos para el manejo de las lesiones del duodeno. Un buen juicio quirúrgico es necesario para practicar una intervención quirúrgica que sea proporcional a la severidad de la lesión.

Este estudio demostró que la técnica del colgajo pediculado de la vesícula biliar es una excelente opción para la reparación de lesiones duodenales, independientemente del mecanismo de lesión, siempre y cuando se preserve la circulación del parche biliar, por lo que debe realizarse con la menor manipulación de la rama arterial. Se propone una nueva opción, la cual se puede poner en práctica en humanos con lesiones duodenales, y dada la viabilidad del colgajo, en un futuro se podría utilizar en otros procedimientos, como la reparación de estenosis de la vía biliar.

Conclusión

La reparación de los defectos duodenales puede lograrse mediante un colgajo de la vesicular biliar junto a su pedículo suturado a los bordes del defecto, en lugar de practicar operaciones largas y complejas, con la obtención de resultados favorables.

“Cortar bien, suturar bien y todo irá bien.”

Anónimo