Introducción

La apendicitis aguda (AA) representa una de las urgencias quirúrgicas más comunes durante la práctica quirúrgica diaria. Cerca de 6-8% de la población en países occidentales llegará a presentar AA en algún momento de su vida; se manifiesta un aumento claro de la incidencia entre los 10 y los 30 años de edad. Sin embargo, los extremos de la vida no quedan exentos de esta patología, observándose mayor tasa de complicaciones derivadas del diagnóstico tardío.¹-⁴

Incluso con un examen clínico completo, la AA puede ser difícil de diagnosticar. Su mortalidad global es del 0.3-11% y está relacionada directamente con el tiempo de evolución del cuadr o y las comorbilidades presentes durante el evento agudo.⁵-¹³

De forma general, se acepta que la apendicectomía por vía laparoscópica (AL) supera a la cirugía abierta (ACA), con mejores resultados estéticos y menos días de estancia hospitalaria en el postoperatorio. Por otro lado, el abordaje abierto demuestra un menor tiempo transoperatorio y menor tasa de complicaciones postoperatorias.¹⁴-¹⁷

Existen diferentes estudios que demuestran la efectividad y la creciente predilección por la cirugía laparoscópica en los países occidentales.⁸-¹³ En cuanto a la experiencia nacional, tenemos el estudio de Cárdenas,¹⁸ en el que se obtuvo una estadística de cinco años de este mismo centro hospitalario, el cual informó un aumento en el porcentaje de pacientes operados con técnica laparoscópica que fue desde 54% hasta poco más de 70% en un transcurso de cinco años. En dicho estudio se compararon costos y complicaciones.¹⁷

La demografía en años previos daba al género femenino un predominio atribuido en gran parte al diagnóstico diferencial de patología ginecológica; la edad media reportada en dichos estudios fue de 21 años,¹⁹,²⁰ con promedio de 34-36 años en la cuarta década de la vida para ambos procedimientos. El número de días de estancia hospitalaria fue de 2.5 para AL versus 3.3 para ACA, y el porcentaje de complicaciones en la cirugía laparoscópica fue desde 1.5 hasta 6%, mientras que para la cirugía abierta llegó hasta 10%. Los costos de dichas complicaciones también fueron estadísticamente significativos.²¹,²²

El objetivo general del presente trabajo fue comparar el tratamiento quirúrgico -tanto laparoscópico como abierto- de la apendicitis aguda en una serie de casos, analizando las complicaciones más comunes y costos que se generan para el paciente. Este análisis compara los resultados en un hospital privado en la Ciudad de México.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional de tipo descriptivo, de tiempo longitudinal con dirección retrospectiva, de todos los casos de apendicitis aguda atendidos en el Centro Médico ABC en el periodo comprendido de enero de 2014 a noviembre de 2015.

Realizamos una búsqueda en la base de datos intrahospitalaria, incluyendo a todos los pacientes con diagnóstico de AA en el periodo ya descrito; se incluyeron los pacientes de ambos géneros y todas las edades (de dos a 88 años). Se excluyeron los pacientes con otros diagnósticos a quienes se les realizó apendicectomía incidental y aquéllos cuyo diagnóstico de apendicitis aguda no fue la causa del ingreso hospitalario. Se separaron en dos grupos de acuerdo con el tipo de tratamiento quirúrgico: laparoscópico versus abierto; a su vez, se dividieron en dos subgrupos: apendicitis aguda no complicada (fases 1-3) y apendicitis aguda complicada (fases 4-5, absceso o plastrón, peritonitis localizada o generalizada).²¹

Las variables a evaluar fueron demográficas (género y edad), hallazgos transoperatorios, la fase de la apendicitis (1-5) y la ocurrencia de peritonitis local o generalizada, así como la presencia de plastrón y absceso en el transoperatorio, conversiones en las cirugías laparoscópicas, los días de estancia intrahospitalaria, las complicaciones postquirúrgicas y los costos totales. Se tomó en cuenta el índice del pronóstico de Mannheim en los casos con apendicitis complicada y aquéllos que presentaron complicaciones postoperatorias.

Se definieron como complicaciones postoperatorias todos los casos que presentaron durante su estancia la formación de un absceso intraabdominal o colección residual, necesidad de reintervención quirúrgica o drenaje percutáneo guiado por imagen, infección del sitio operatorio, dehiscencia de la herida, así como complicaciones indirectas infecciosas y días de estancia en la unidad de cuidados intensivos.

Los costos, de acuerdo con la ley de privacidad, no se han podido expresar en cifras en pesos, por lo que los expresaremos en factor de incremento (multiplicando el costo menor [AA] por el factor de incremento expresado en x#; es decir, “x” es igual al menor costo promedio multiplicado por el factor de incremento). Se contemplaron las cuentas totales de la estancia intrahospitalaria (en piso o terapia intensiva); éstas incluyeron los costos de hospitalización y quirófano, los medicamentos administrados y los honorarios médicos de todo el equipo involucrado.

Se realizó un análisis estadístico de tipo observacional y descriptivo, que fue expresado en porcentajes, rangos y promedios. El análisis estadístico se llevó a cabo de manera pareada con χ².

Resultados

Se estudió una población total de 713 pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda; de ellos, 618 fueron adultos y 95 pediátricos, con edad promedio de 35 años, en un rango de dos a 88 años (Tabla 1). Con base en el género, se atendió a 334 hombres y 379 mujeres. Se les realizó apendicectomía laparoscópica a 647 y apendicectomía por abordaje abierto a 66, lo que correspondió a 90.74 y 9.26%, respectivamente.

Del grupo de pacientes tratados con cirugía laparoscópica (647), 41 (6.34%) presentaron enfermedad complicada, es decir, apendicitis aguda fase 4 o 5, con un índice de Mannheim de 5-38. Ocho casos (1.24%) presentaron complicaciones postoperatorias (Tabla 2) que fueron directas e indirectas, y una conversión a cirugía abierta. Dentro de las directas, con un índice de Mannheim de 15-23, estuvieron dos abscesos residuales (los cuales se drenaron por radiología intervencionista) en dos hombres de 54 y 81 años de edad; de las complicaciones indirectas, con índice de Mannheim de 5-16, hubo tres pacientes: dos de ellos con neumonía intrahospitalaria que requirieron estancia en la unidad de terapia intensiva con apoyo mecánico ventilatorio (dos mujeres de 40 y 43 años que cursaron siete y cinco días de estancia hospitalaria, con antibioticoterapia con moxifloxacino -400 mg intravenoso cada 12 horas por cuatro días-, ceftriaxona -1 g intravenoso cada 12 horas por seis días- y metronidazol -500 mg IV cada ocho horas por seis días-) y un hombre con infección por Clostridium difficile (que se manejó con antibioticoterapia con metronidazol -500 mg intravenoso cada ocho horas por cinco días- y vancomicina -250 mg vía oral cada ocho horas por cuatro días únicamente-). El promedio en número de días de estancia intrahospitalaria (Tabla 3) en el grupo con enfermedad no complicada fue de 2.03 días (de uno a 10 días) y el costo de la estancia (Tabla 4) fue el equivalente al basal por el factor de incremento por 2.20 (x 2.20); en el subgrupo con enfermedad complicada, la estancia fue de 7.4 días (de cinco a 15 días) y el costo tuvo un factor de incremento x 5.91.

Del grupo tratado con cirugía abierta (66 pacientes), seis (9.09%) presentaron enfermedad complicada (fase 4-5), con un índice de Mannheim de 10-26, cuatro (6.06%) tuvieron complicaciones postoperatorias directas (Tabla 2), con un índice de Mannheim de 16-26: tres con absceso residual y uno con infección y dehiscencia de herida, todos requirieron reintervención. El número de días de estancia intrahospitalaria (Tabla 3) en el grupo con enfermedad no complicada fue de 2.42 días (de uno a siete días), y el costo de la estancia en promedio (Tabla 4), equivalente al basal sin factor de incremento x 1.00; en el subgrupo con enfermedad complicada, la estancia fue de 15.5 días (de 12 a 22 días) y el costo promedio fue equivalente al basal por 7.70 (x 7.70).

Discusión

La apendicectomía corresponde a la intervención quirúrgica de urgencia más frecuente. Han transcurrido más de 20 años desde la introducción de la apendicectomía por vía laparoscópica por Semm. Varios estudios han demostrado que es una herramienta prometedora y segura para el tratamiento definitivo, siendo capaz de disminuir el riesgo de complicaciones y días de estancia intrahospitalaria.¹⁷,²³ Sin embargo, aún existen publicaciones en las que no se observaron diferencias significativas en la comparación entre ambos abordajes y, además, demostraron un aumento exponencial con la apendicectomía por vía laparoscópica.²⁴-²⁷

Uno de los argumentos que respaldan de manera repetida la apendicectomía laparoscópica versus la abierta,²⁸-³² que además se evidenció en nuestro estudio, es la disminución del tiempo de estancia intrahospitalaria. En nuestra serie de casos se observó una estancia promedio de 2.03 días en ACA versus 2.42 en AL en apendicitis no complicada, presentando un incremento importante en los casos complicados, donde ascendió hasta 7.4 versus 15.5, lo que representó un aumento estadísticamente significativo para el grupo con AA en ambos casos (p < 0.05).

Respecto a las complicaciones postoperatorias, se demostró un aumento estadísticamente significativo (p < 0.05) en el grupo de ACA respecto a AL, con 6.06 versus 1.24%, respectivamente, lo que concuerda con lo publicado en la literatura por diversos autores.¹⁸,²⁰,²³,²⁵,²⁶,²⁹,³⁰

Los costos reportados en la AL superan a la ACA con un factor de incremento de x2.22, lo que asemeja lo publicado por Chu;³¹ esto se asocia, sin duda, a factores como el mayor uso de insumos y mayor tiempo quirúrgico. Sin embargo, a diferencia de lo reportado en la literatura, se demostró que en los casos de apendicitis aguda complicada (o al presentar alguna complicación), el costo de la ACA superó al de la AL con un factor de incremento de x7.70 versus x5.91, de igual forma a lo publicado por Cárdenas.¹⁸,³²-³⁶

En nuestra serie no se reproduce lo reportado en la literatura hasta el momento: las complicaciones son menos comunes en los pacientes operados por laparoscopia; los abscesos residuales y las infecciones de la herida quirúrgica son más comunes en apendicectomías abiertas, y las complicaciones suelen ser más severas y costosas, además de tener una mayor estancia hospitalaria.

Conclusiones

La apendicitis aguda es una enfermedad frecuente en todo el mundo y es uno de los motivos más frecuentes del cirujano en urgencias. El estándar de oro para el tratamiento continúa siendo la cirugía. La de mínima invasión se ha posicionado como la mejor opción terapéutica por los claros beneficios que ofrece: disminuye los días de estancia intrahospitalaria, el porcentaje de complicaciones y la gravedad de las mismas, generando un costo total global menor para el paciente y la institución donde se trata.

En nuestro hospital es evidente el predominio de la cirugía laparoscópica para el tratamiento de la apendicitis aguda, en primera instancia, por elección del cirujano, por solicitud del paciente y porque, de acuerdo con nuestra experiencia, sigue siendo la mejor opción terapéutica.