Introducción

El estudio de la apendicitis aguda inició con las descripciones anatómicas del apéndice cecal, las cuales datan del siglo XV y corrieron a cargo de grandes anatomistas: Berengario da Carpi, Leonardo da Vinci, Andreas Vesalius y Morgagni. Sin embargo, no fue hasta la publicación del trabajo de Reginald Fitz titulado: Perforación inflamatoria del apéndice cecal: con especial referencia al diagnóstico temprano y tratamiento que se dio inicio al estudio formal de la apendicitis aguda.¹

La apendicitis aguda se define como la inflamación del apéndice vermiforme y es la urgencia abdominal más común en el mundo. El riesgo de padecer apendicitis aguda durante la vida se calcula en 7%, la probabilidad de aparición es de 11 casos por cada 10,000 pacientes al año. Es más frecuente en hombres que en mujeres y la edad de presentación más común es entre 10 y 19 años.²,³ Estas estadísticas se comparten en distintas zonas geográficas del mundo como América, Asía y África.⁴,⁵

Existen distintas clasificaciones para la apendicitis aguda: de acuerdo con la Asociación Mexicana de Cirugía General, la apendicitis aguda es la infiltración de leucocitos a la membrana basal en el apéndice cecal, la apendicitis no complicada es la apendicitis aguda sin datos de perforación y la apendicitis complicada es la apendicitis aguda perforada con o sin absceso localizado y/o peritonitis purulenta.³

Entre otras clasificaciones puede mencionarse la propuesta por Guzmán et al. y por Bhangu et al.⁶,⁷

Uno de los pilares del tratamiento en los pacientes apendicectomizados es el empleo de antibióticos y para su entendimiento es necesario conocer la fisiología del apéndice cecal, una de sus principales funciones atribuibles es el mantenimiento de la microbiota, la cual varía interpersonalmente. En la mayoría de la población se ha observado E. coli y Bacteroides spp.; no obstante, Guinane et al. informaron en su estudio que la familia principalmente involucrada es Firmicutes y las bacterias más comunes son: Proteobacteria, Bacteroides, Fusobacteria y Actinobacteria. Asimismo, observaron bacterias extraintestinales: Gemella, Parvimonas y Fusobacterium, en el caso de esta última su presencia se asocia a casos de apendicitis complicada⁶,⁸ y fue confirmada por Swindsinski et al. al encontrarla hasta en 62% de los casos de pacientes con apendicitis aguda. Tales resultados también se comparten en población pediátrica, en la cual el tipo de bacterias aisladas en cuadros de apendicitis complicadas son: E. coli (71%), Streptococcus grupo millieri (34%), anaerobios (20%) y P. aeruginosa (19%).⁹-¹¹ Ante estos fenómenos fisiológicos, la apendicitis es un proceso potencialmente séptico debido a las bacterias que se encuentran en su interior y se sabe que la inflamación inicial de la pared apendicular progresivamente presentará congestión vascular, isquemia y perforación, desarrollo de abscesos localizados (contenidos) o peritonitis generalizada.¹² Bajo los preceptos antes citados, el fenómeno central de las apendicitis es la obstrucción de la luz apendicular, la cual puede ser secundaria a fecalitos, cálculos apendiculares verdaderos, hiperplasia folicular linfoide, procesos infecciosos, tumores malignos y benignos.¹² Una vez obstruida la luz apendicular, el lumen comienza a llenarse con moco, resultando en incremento de la presión intraluminal y distensión luminal, con el tiempo excede la presión de perfusión capilar, lo que conduce a obstrucción venosa, compromiso arterial e isquemia del tejido, conforme continúa la isquemia resulta en necrosis y perforación. Durante toda esta serie de eventos el excesivo crecimiento bacteriano ocurre simultáneamente, los microorganismos son aeróbicos en el curso temprano de la enfermedad y después pueden presentarse formas mixtas de infección (aeróbica y anaeróbica).¹³,¹⁴ Dichos microorganismos comúnmente involucrados en apendicitis no complicada y complicada incluyen E. coli, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis y especies de Pseudomonas.¹⁵ Estudios en microbiología apendicular han informado que las poblaciones microbiológicas no han cambiado desde sus primeras descripciones, destacan que la principal bacteria involucrada es E. coli en 66.7% y diferentes especies de estreptococos en 14.7%.¹⁶ Una vez que la inflamación y necrosis ocurren, el apéndice se encuentra en riesgo de perforación que conlleva a la formación de abscesos localizados o peritonitis difusa. El tiempo de perforación es variable, un estudio mostró que 20% de los pacientes desarrollará perforación en menos de 24 horas después de la aparición de los síntomas, mientras que 65% de los pacientes en quienes el apéndice se perforó, tuvieron síntomas por más de 48 horas.¹⁷ En la historia natural de la apendicitis aguda estas complicaciones sépticas (infección de sitio quirúrgico y sepsis) parecen ser una constante, la cual es atribuida al excesivo crecimiento bacteriano aeróbico y anaeróbico, por tanto es necesario el empleo de antibióticos para prevenir la presencia de algunas de ellas.¹⁸ Actualmente, para el estudio de las infecciones de sitio quirúrgico (antes denominadas infección de herida quirúrgica) se clasifican en infección superficial de la incisión que afecta sólo tejido celular subcutáneo y piel; infección profunda de la incisión con afección a tejidos blandos profundos (fascia y paredes musculares) e infección de órgano y espacio (antes llamada absceso intraabdominal) que involucra cualquier parte de la anatomía (p. ej.: órganos o espacios) diferente a la incisión, abierta o manipulada durante el procedimiento quirúrgico.¹⁹

Derivado de lo anterior se han descrito recomendaciones para prevenir las infecciones de sitio quirúrgico y de acuerdo con Mackellar y Mackay las recomendaciones para su prevención son: lavado de cavidad abdominal y realización de una técnica quirúrgica meticulosa, poniendo en contraparte el uso de drenajes como factor de riesgo de su aparición.²⁰ Según estudios recientes la infección de sitio quirúrgico representa la segunda causa de infección nosocomial y la primera causa de infección en pacientes quirúrgicos; su incidencia depende del grado de contaminación en la técnica quirúrgica y de ciertos factores generales, intrínsecos y extrínsecos.²¹ Con respecto a los factores intrínsecos Guanche et al. observaron mayor asociación a infección de sitio quirúrgico en casos de apendicitis complicadas vs. no complicadas y además los microorganismos que la producen son multidrogo-resistentes del tipo de E. coli y Klebsiella y en relación con los extrínsecos nombraron ciertas comorbilidades, tales como tabaquismo activo, obesidad y diabetes mellitus.²² Otros autores han resaltado la importancia de los factores extrínsecos, tal es el caso de Ahmed et al. quienes evaluaron el empleo de retractores mecánicos de piel y observaron de manera general que el uso de estos dispositivos reduce la incidencia de infecciones de sitio quirúrgico en pacientes apendicectomizados, concluyendo que su uso puede prevenir las infecciones; sin embargo, reportaron que independientemente de su empleo, existen ciertas comorbilidades que se asocian a mayor riesgo de infección como diabetes mellitus y estados de inmunosupresión.²³ En un intento por describir los factores de riesgo de infección de sitio quirúrgico Harrop et al. mencionan los siguientes de importancia: edad del paciente, obesidad, incontinencia urinaria, consumo de tabaco, desnutrición, déficit neurológico, empleo de antiinflamatorios no esteroideos, transfusión sanguínea, tiempo quirúrgico prolongado y presencia de más de tres comorbilidades.²⁴

Con el surgimiento de las técnicas laparoscópicas distintos autores han evaluado el riesgo de infección de sitio quirúrgico, encontrando que son más comunes en los procedimientos abiertos que laparoscópicos, por lo que la profilaxis antibiótica en este grupo de pacientes es obligatoria. Dichas observaciones son apoyadas por Golub et al., quienes además detectaron que el uso de antibióticos de manera profiláctica del tipo amoxicilina + ácido clavulánico vs. cefotaxima es indistinto y ninguno es mejor que otro en la prevención de infección de sitio quirúrgico. También existen otros estudios similares que concluyen que las infecciones de sitio quirúrgico son más comunes en procedimientos abiertos que laparoscópicos,²⁵,²⁶ aunque de acuerdo con el estudio de Xiao et al. la incidencia y prevalencia de infección de sitio quirúrgico de órgano/espacio independientemente del tipo de abordaje (laparoscópico vs. abierto) son indistintas.²⁶ Otros estudios evaluaron la población pediátrica, compararon las técnicas laparoscópicas y abiertas de apendicitis aguda y descubrieron que no existen diferencias en cuanto a la aparición de absceso intraabdominal. Cabe citar que dicha revisión incluyó 24 estudios prospectivos aleatorizados con una población de 123,628 pacientes.²⁷ Reid et al. identifican en su estudio los factores de riesgo de formación de absceso intraabdominal postquirúrgico en apendicitis aguda y concluyen que el único factor de riesgo de abscesos es la presencia de formas complicadas de apendicitis.²⁸ Por esta razón, el tratamiento quirúrgico de apendicitis aguda tiene como objetivo prevenir las complicaciones asociadas al tratamiento tardío (perforación apendicular, peritonitis, sepsis abdominal) y el empleo de antibióticos en pacientes apendicectomizados es para prevenir las complicaciones infecciosas postquirúrgicas (infección de sitio quirúrgico y sepsis), de las cuales la infección de sitio quirúrgico es la más común. La apendicectomía es la cirugía no electiva más frecuente en México, por lo que el empleo de antibióticos en el postquirúrgico es una conducta común en los pacientes operados de apendicectomía, aunque de acuerdo con Corona et al. el uso de antibióticos en pacientes apendicectomizados se prescribe de manera indiscriminada, lo cual es derivado del desconocimiento de su indicación y de la falta de una clasificación universalmente aceptada.² Entre los primeros estudios realizados para evaluar la utilidad de antibióticos en apendicitis aguda destaca la revisión Cochrane en 2005, en la que se analizan 45 estudios prospectivos aleatorizados y controlados y se señala que el uso de antibióticos en pacientes apendicectomizados por apendicitis no complicadas y complicadas es útil para prevenir complicaciones postquirúrgicas (infección de sitio quirúrgico y absceso intraabdominal). Sin embargo, se concluye que estos antibióticos deben utilizarse de manera profiláctica y que su empleo en el postquirúrgico es un tema controvertido.²⁹ Al mismo tiempo se han encontrado estudios que contradicen la utilidad de los antibióticos en pacientes apendicectomizados por apendicitis no complicadas, como el realizado por Mui LM et al. en un ensayo clínico aleatorizado que consistió en 269 pacientes entre 15 y 79 años repartidos en grupos: grupo A 92 pacientes con antibiótico preoperatorio, grupo B 94 pacientes con antibiótico preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio (tres dosis) y grupo C 83 pacientes con antibiótico postquirúrgico por cinco días (cefuroxima y metronidazol). De acuerdo con este estudio no se encontraron diferencias en cuanto al riesgo de complicaciones infecciosas (infección de herida y absceso intraabdominal) asociado al empleo de antibióticos de manera postquirúrgica en cuadros de apendicitis no complicadas y además se observó que su uso prolongaba la estancia hospitalaria.³⁰ Derivado de este estudio aparecieron otros como el de Le et al. mediante una revisión retrospectiva durante un lapso de 10 años (1997-2007), en la que analizaron el uso de antibióticos postoperatorios en pacientes apendicectomizados por apendicitis no complicadas (507 pacientes), los cuales repartieron en dos grupos: grupo experimental 186 pacientes (sin antibióticos postquirúrgicos), y grupo control 321 pacientes (con antibióticos postquirúrgicos), evaluaron el número de infecciones postquirúrgicas sin encontrar diferencias en relación con infecciones superficiales (9.3 vs. 5.4%), profundas (0.3 vs. 0.5%), órgano-espacio (2.8 vs. 2.7%), infecciones de tracto urinario (0.6 vs. 0.5%) y diarrea (2.5 vs. 1.1%). Cabe mencionar que las apendicectomías realizadas fueron laparoscópicas y que los antibióticos utilizados de manera prequirúrgica y postquirúrgica fueron: cefoxitina (82 y 91%), cefazolina (6 y 2%) y otros. Las conclusiones del estudio indicaron que el riesgo de infecciones postquirúrgicas en pacientes apendicectomizados por apendicitis no complicada es indistinto del uso de antibióticos.³¹ En su estudio Coakley et al. evaluaron el beneficio de los antibióticos en pacientes apendicectomizados por apendicitis no complicada. Dicho estudio se efectuó de manera retrospectiva durante un periodo de cinco años (2005-2010) y consistió en 728 pacientes repartidos en dos grupos: 334 pacientes que recibieron antibióticos en el postoperatorio y 394 pacientes que no los recibieron. La única diferencia significativa que se observó entre ambos grupos fue el número de leucocitos, puesto que en el grupo con antibióticos los valores promedio fueron 14,000 vs. 12,300/mm³ del grupo control (p = 0.0001); los antibióticos utilizados se indicaron de manera indistinta (cefalosporinas, fluoroquinolonas, beta-lactámicos, aminoglucósidos, clindamicina y metronidazol). En su estudio concluyeron que no existen diferencias en cuanto al empleo de antibióticos en el postquirúrgico de pacientes apendicectomizados por apendicitis no complicada, por lo que su uso no modifica las complicaciones postquirúrgicas (infección superficial, profunda y órgano-espacio) y las reintervenciones. Asimismo, observaron que dicho uso se asocia a infecciones no relacionadas con la intervención (infección de vías urinarias, infección por C. difficile).³² Del mismo modo, Hussain et al. por medio de un ensayo clínico aleatorizado realizado durante un año (de enero de 2010 a junio de 2011) evaluaron el beneficio de los antibióticos postquirúrgicos en pacientes apendicectomizados (abierta) por apendicitis no complicada, seleccionaron un universo de trabajo de 377 pacientes distribuyéndolos de la forma siguiente: grupo A 195 pacientes con dosis preoperatoria (cefuroxima + metronidazol), y grupo B 182 pacientes con dosis prequirúrgica y postquirúrgica (una dosis más a las ocho horas de la intervención). En su estudio concluyeron que el uso de antibióticos de manera postquirúrgica en pacientes apendicectomizados por apendicitis no complicada no disminuía las infecciones superficiales con respecto a aquéllos que no recibieron antibióticos en el postquirúrgico.³³ Una revisión sistemática realizada por Daskalakis et al. sobre el uso de antibióticos en los pacientes apendicectomizados reveló los siguientes resultados: en los cuadros de apendicitis agudas deben recibir antibióticos preoperatorios de amplio espectro (cefalosporinas y metronidazol) y el empleo de antibióticos en el postquirúrgico se reserva para aquellos casos de apendicitis complicadas.³⁴ En otro estudio Hughes et al. valoraron la utilidad de los antibióticos y su relación con la formación de abscesos, dicho estudio incluyó 266 pacientes: grupo A 188 pacientes con apendicitis no complicada, y grupo B 78 pacientes con apendicitis complicada. En ambos grupos analizaron el comportamiento postquirúrgico de acuerdo con la decisión de administrar antibióticos y se distribuyeron: sin antibióticos postquirúrgicos, con dosis postquirúrgica en un día, de uno a tres días, de tres a cinco días y más de cinco días. La elección de los antibióticos fue piperacilina-tazobactam y amoxicilina/ácido clavulánico. Sus resultados detectaron infecciones intraabdominales en 18 pacientes, 10 en apendicitis complicada y ocho en apendicitis no complicada, concluyendo que no tiene utilidad suministrar antibióticos postquirúrgicos en apendicitis no complicada, ya que no modifican el comportamiento de las complicaciones postquirúrgicas.³⁵ En su estudio Ali et al. también evaluaron la funcionalidad del uso de antibióticos en el postoperatorio de pacientes apendicectomizados por apendicitis no complicada, el cual consistió en un universo de trabajo de 121 pacientes a quienes únicamente se administró dosis de antibiótico preoperatorio (ceftriaxona y metronidazol) sin manejo subsecuente de antibióticos, concluyendo que el empleo de antibióticos en el postquirúrgico de apendicitis no complicada no es necesario como medida para disminuir el riesgo de infecciones postquirúrgicas.³⁶ Existen otros estudios que evalúan la utilidad de los antibióticos de manera específica, como el de Abdhullan et al. en el que estimaron el uso de cefazolina como antibiótico profiláctico vs. postquirúrgico para apendicitis no complicada en pacientes apendicectomizados y observaron que la administración de cefazolina como profiláctico es una medida suficiente para prevenir las infecciones postquirúrgicas en pacientes apendicectomizados por apendicitis no complicada y el hecho de administrar cefazolina en el postquirúrgico de estos pacientes no modifica el riesgo de que surjan complicaciones infecciosas postquirúrgicas.³⁷

También existen estudios que evalúan la utilidad de antibióticos en pacientes apendicectomizados por apendicitis complicada, tal es el caso de la revisión retrospectiva que realizó el grupo de Romano et al. en la que destacan que la no prescripción de antibióticos en pacientes apendicectomizados por apendicitis complicada debe evaluarse de manera individual, ya que se asocia a mayores complicaciones post­quirúrgicas (infección superficial, profunda e intraabdominal) y concluyen que el manejo de antibióticos en pacientes apendicectomizados por apendicitis complicada requiere estudios más amplios para determinar la utilidad de antibióticos con la finalidad de disminuir sus complicaciones.³⁸ En relación con lo anteriormente descrito, existen estudios que evalúan la aplicación de antibióticos en apendicitis complicada como el de Shbat et al. que analiza esta condición en población pediátrica y que incluyó 58 pacientes con apendicitis complicada: grupo experimental 20 pacientes (esquema de antibióticos corto: dos dosis postquirúrgicas), y grupo control 38 pacientes (esquema de antibióticos postquirúrgico prolongado: tres días de antibióticos); los antibióticos utilizados fueron: ampicilina, gentamicina y metronidazol. Sus resultados no detectaron diferencias en cuanto a las complicaciones postquirúrgicas, infecciones superficiales, profundas e intraabdominales y sus conclusiones señalaron que es indistinto el uso de antibióticos de manera prolongada en casos de apendicitis no complicada.³⁹ De acuerdo con el estudio de Rafiq et al. se evaluó el empleo de antibióticos postquirúrgicos en pacientes apendicectomizados por apendicitis complicada. Dicho estudio se llevó a cabo en un periodo de dos años (2012-2014), se incluyeron 390 pacientes: grupo control 198 pacientes con antibiótico postquirúrgico, y grupo experimental 192 pacientes sin antibiótico postquirúrgico, los antibióticos utilizados en el estudio fueron cefuroxima y metronidazol que se administraron ocho horas después de la intervención en el grupo experimental. Los resultados reportaron que las infecciones superficiales se presentaron en 7.8 y 9.8% respectivamente sin diferencias significativas, concluyendo que el uso de antibióticos de manera profiláctica es igual de efectivo que el uso de antibióticos postquirúrgicos en apendicitis complicada para prevenir infecciones superficiales.⁴⁰

Respecto a las guías de práctica clínica emitidas en nuestro país, la guía de la Asociación Mexicana de Cirugía General no vierte ninguna recomendación al respecto del uso de antibióticos de manera pretransquirúrgica, transquirúrgica o postoperatoria;² a diferencia de la Guía de Práctica Clínica: diagnóstico clínico de apendicitis aguda (IMSS 031-08) que manifiesta su acuerdo en la profilaxis antibiótica y define que el mejor antibiótico para dicha conducta terapéutica es cefoxitina o cefazolina + metronidazol, indicando que cuando no se cuente con estos antibióticos pueden sustituirse por cefotaxima. Sin embargo, cabe señalar que no menciona el momento, dosis y tiempo de su administración y lo más relevante es que el manejo antibiótico parece ser indistinto del tipo de apendicitis, cuando lo más importante es aplicar un manejo de acuerdo con las características transoperatorias que presente el paciente.³ Dichas distinciones se incluyen en la Guía WSES de 2016 para el diagnóstico y tratamiento de apendicitis aguda y establecen que los antibióticos de amplio espectro se recomiendan de forma preoperatoria en todas las apendicitis agudas y que el uso de antibióticos de manera postquirúrgica en apendicitis aguda únicamente se aconseja en casos de apendicitis complicada, pero no en los casos de apendicitis no complicada.⁴¹