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Introducción
Estudios han reportado que un médico experimentado puede hacer el diagnóstico de apendicitis aguda sin la necesidad de apoyarse en métodos de imagen, con una certeza de 75-90%.1 Algunos cirujanos abordan de forma agresiva este tipo de cuadros teniendo una tasa de aceptación de apendicectomías negativas, también conocidas como no terapéuticas o blancas de hasta 15%; sin embargo, actualmente el uso de herramientas de imagen ha disminuido este porcentaje a menos de 10%.2
La apendicectomía continúa siendo el estándar para el manejo de apendicitis. Se ha propuesto que la fisiopatología de los cuadros de apendicitis complicada y no complicada tiene patrones diferentes; no obstante, el manejo no operatorio no está recomendado en pacientes con inmunocompromiso.3 El uso de modalidades de imagen como el ultrasonido (USG) y la tomografía axial computarizada (TAC) ha disminuido el número de apendicectomías no terapéuticas.4
El diagnóstico tardío puede resultar en tasas de perforación de hasta 80%. En un estudio retrospectivo de 9,048 adultos con apendicitis aguda se informó que la media de tiempo de la presentación de los síntomas antes de la cirugía fue de 8.6 horas y no se encontró asociación con la perforación. Factores asociados al aumento de la perforación son: sexo masculino (RR 1.24, 95% IC 1.08-1.43) y la falta de cobertura de seguro médico (RR 1.43, 95% IC 1.24-1.66).5
Escala clínica de Alvarado: es la más utilizada para apoyar el diagnóstico de apendicitis y ha sido modificada desde sus inicios. Un valor menor de 4 es menos sensible que el juicio clínico. Un Alvarado de 7 para confirmar.6-8 Como regla general, la adición de evaluación por imagen tiene el potencial para aumentar la especificidad y disminuir las tasas de falsos positivos en el diagnóstico de apendicitis aguda.9-11 Pacientes del sexo femenino evaluadas por tomografía tienen menores tasas de apendicectomías blancas comparadas con quienes no se les realizó TAC (21% vs 8%).12
La sensibilidad y especificidad de la tomografía con doble contraste es de 98 y 93% respectivamente. La presencia de aire o medio de contraste en el lumen apendicular excluye el diagnóstico.13,14 La ventaja de la tomografía es que permite visualizar todo el abdomen y hasta en 15% de los casos puede encontrarse un diagnóstico alternativo.15-20 Al igual que la TAC focalizada con contraste rectal, esta modalidad también tiene la desventaja de disminuir la capacidad para diagnosticar otra patología abdominal.21
El uso de estudios de imagen preoperatorios para el diagnóstico de apendicitis aguda se ha incrementado a lo largo del tiempo de 32 (de 1995 a 1999) a 95% (de 2001 a 2008) en algunos centros académicos representativos. El ultrasonido es confiable para hacer el diagnóstico de apendicitis aguda; sin embargo, no lo es para excluirlo. La sensibilidad y especificidad varía de 35-98% y 71-98% respectivamente, ya que tiene la desventaja de ser operador dependiente.22,23 Este incremento se ha justificado debido a que disminuye las tasas de apendicitis perforadas así como de apendicectomías blancas.24-26
La tasa aceptable de apendicectomías no terapéuticas depende del sexo y la edad del paciente. En el caso de varones jóvenes previamente sanos con dolor abdominal en cuadrante inferior derecho debe ser menor de 10%, mientras que en el caso de mujeres jóvenes puede llegar hasta 20%, ya que otros procesos pélvicos pueden disminuir la precisión del diagnóstico.27-29 El objetivo del estudio es integrar el manejo de escalas clínicas diagnósticas rutinarias en busca de factores predictores de apéndice blanca.
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y longitudinal. Se utilizó una base de datos de cuatro años, se incluyeron pacientes sometidos a apendicectomía de 2011 a 2015 que ingresaron al servicio de urgencias de un hospital privado del grupo Ángeles en edades entre 12 y 95 años. Se excluyeron los pacientes en quienes se hubiera practicado apendicectomía de forma incidental, pacientes cuyos expedientes estuvieran incompletos, pacientes menores de 12 años y mayores de 95 años y pacientes que no ingresaron al servicio de urgencias, quedando un total de 120 pacientes. Las variables cualitativas y cuantitativas incluidas en el estudio son: migración de dolor a fosa iliaca derecha, dolor en fosa iliaca derecha, náusea, vómito, anorexia, disuria, resistencia muscular abdominal, rebote, McBurney, fiebre, radiografía de abdomen y confirmación por tomografía.
Se compararon los diagnósticos clínicos, radiológicos y por histopatología para demostrar que el abordaje y el protocolo diagnóstico se realizaron de forma adecuada en la unidad de urgencias. Se utilizó el programa Excel y JMP para el análisis estadístico descriptivo y el programa SPSS v23.0 para el análisis univariado utilizando las pruebas estadísticas t de Student, χ2 y multivariado mediante una regresión logística binaria para encontrar las variables estadísticamente significativas en pacientes sometidos a apendicectomía blanca con un modelo de ajuste de edad y género, segundo y tercer modelo ajustado por intervención, disminuyendo de esta forma el sesgo de selección. Se reportó la sensibilidad y especificidad para cada variable significativa por separado.
Una vez descrita la estadística total de la población nos concentramos en describir las variables en los pacientes que fueron sometidos a apendicectomía no terapéutica para comparar posteriormente las variables con respecto a los pacientes confirmados por el servicio de patología con apendicitis aguda.
Resultados
La Tabla 1 muestra una distribución de 35% de los pacientes postoperados de apendicectomía con reporte de patología de apéndice blanca y de 65% de confirmación de apendicitis. La media de edad de los pacientes fue de 35 años y la distribución por sexo fue similar a 45% en hombres y 55% en mujeres. La media de horas de evolución en el cuadro clínico fue de 25 y un Alvarado promedio de 5. Se realizó un total de 52 tomografías, 31 ultrasonidos y 57 radiografías de abdomen. La media de días de estancia hospitalaria fue de 2.6.
Tabla 1: Total de apendicetomías.
| N = 120 | |
|---|---|
| Reporte por patología | |
| Apéndice blanca | (42) 35% |
| Apendicitis aguda | (78) 65% |
| Género | |
| Masculino | (54) 45% |
| Femenino | (66) 55% |
| Edad | 35.4 ± 16.1 |
| Horas de evolución | 26.5 ± 36.0 |
| Días de estancia intrahospitalaria | 2.6 ± 1.8 |
| Alvarado | 5.0 ± 2.1 |
| Tomografías | |
| Sí | (52) 43% |
| No | (68) 56% |
| Ultrasonidos | |
| Sí | (31) 25% |
| No | (89) 74% |
| Radiografías | |
| Sí | (57) 47% |
| No | (63) 52% |
Las frecuencias para las variables cualitativas y las medias para variables cuantitativas incluidas en el estudio, migración de dolor a fosa iliaca derecha en 47%, dolor en fosa iliaca derecha 77%, náusea 52%, vómito 31%, anorexia 80%, disuria 2%, resistencia muscular abdominal 22%, rebote 24%, McBurney 84%, fiebre 17%, radiografía de abdomen 48% y confirmación por tomografía 31%.
Las Tablas 2 y 3 muestran una media de días de estancia intrahospitalaria mayor en los pacientes a quienes el servicio de Patología confirmó diagnóstico de apéndice blanca (3.1 vs. 2.4 días) que en los pacientes que permanecieron hasta 16 días como máximo dentro de la institución hospitalaria, en comparación con los pacientes con apendicitis aguda que permanecieron hasta siete días como máximo debido a que se retrasó el diagnóstico final, resultando en un aumento en los costos hospitalarios. La media de horas de evolución fue menor en pacientes con apendicitis (de 25 vs. 28 horas). De las apendicectomías no terapéuticas 61% se reportaron con un Alvarado negativo para apendicitis. Se realizó TAC únicamente en 26% de los pacientes que posteriormente fueron sometidos a apendicectomía no terapéutica.
Tabla 2: Comparación de los resultados de Patología.
| Variable | Apendicitis (N = 78) |
Apéndice blanca (N = 42) |
p < 0.05 |
|---|---|---|---|
| Género | |||
| Masculino | 43 (55.1%) | 11 (26.2%) | 0.002 |
| Femenino | 35 (44.9%) | 31 (73.8%) | |
| Edad | 36.35 ± 14.644 Mín.: 12 Máx.: 72 |
33.67 ± 18.620 Mín.: 14 Máx.: 94 |
0.212 |
| Fiebre | |||
| Positivo | 11 (14.1%) | 9 (21.4%) | 0.304 |
| Negativo | 67 (85.9%) | 33 (78.6%) | |
| Taquicardia | |||
| Positivo | 10 (12.8%) | 3 (7.1%) | 0.340 |
| Negativo | 68 (87.2%) | 39 (92.9%) | |
| Anorexia | |||
| Positivo | 14 (17.9%) | 10 (23.8%) | 0.444 |
| Negativo | 64 (82.1%) | 32 (76.2%) | |
| Náusea | |||
| Positivo | 45 (57.7%) | 17 (40.5%) | 0.072 |
| Negativo | 33 (42.3%) | 25 (59.5%) | |
| Vómito | |||
| Positivo | 30 (38.5%) | 7 (16.7%) | 0.014 |
| Negativo | 48 (61.5%) | 35 (83.3%) | |
| Disuria | |||
| Positivo | 1 (1.3%) | 1 (2.4%) | 0.654 |
| Negativo | 77 (98.7%) | 41 (97.6%) | |
| Dolor en fosa iliaca derecha | |||
| Positivo | 58 (74.4%) | 34 (81%) | 0.415 |
| Negativo | 20 (25.6%) | 8 (19%) | |
| Migración del dolor | |||
| Positivo | 46 (59%) | 10 (23.8%) | 0.000 |
| Negativo | 32 (41%) | 32 (76.2%) | |
| Resistencia muscular | |||
| Positivo | 16 (20.5%) | 10 (23.8%) | 0.676 |
| Negativo | 62 (79.5%) | 32 (76.2%) | |
| Rebote | |||
| Positivo | 17 (21.8%) | 12 (28.6%) | 0.408 |
| Negativo | 61 (78.2%) | 30 (71.4%) | |
| McBurney | |||
| Positivo | 68 (86.2%) | 33 (78.6%) | 0.218 |
| Negativo | 10 (12.8%) | 9 (21.4%) | |
| Horas de evolución | 25.83 ± 41.392 Mín.: 4 Máx.: 264 |
28 ± 26.5 Mín.: 6 Máx.: 120 |
0.370 |
Tabla 3: Comparación de los resultados de Patología con respecto a laboratorio y gabinete.
| Apendicitis (N = 78) |
Apéndice blanca (N = 42) |
p | |
|---|---|---|---|
| Leucocitosis | |||
| Positiva | 62 (79.5%) | 18 (42.9%) | 0.000 |
| Negativa | 16 (20.5%) | 24 (73.8%) | |
| Neutrofilia | |||
| Positivo | 42 (53.8%) | 25 (59.5%) | 0.550 |
| Negativo | 36 (46.2%) | 17 (40.5%) | |
| Alvarado | |||
| Negativo | 28 (35.9%) | 26 (61.9%) | 0.001 |
| Posible | 25 (32.1%) | 12 (28.6%) | |
| Probable | 17 (21.8%) | 4 (9.5%) | |
| Positivo | 8 (10.3%) | 0 (0%) | |
| Rx de abdomen | |||
| Realizado | 34 (43.6%) | 23 (54.8%) | 0.242 |
| No realizado | 44 (56.4%) | 19 (45.2%) | |
| USG | |||
| Realizado | 17 (21.8%) | 14 (33.3%) | 0.168 |
| No realizado | 61 (78.2%) | 28 (66.7%) | |
| TAC | |||
| Realizada | 41 (52.6%) | 11 (26.2%) | 0.005 |
| No realizada | 37 (47.4%) | 31 (73.8%) | |
| Confirmación por TAC | |||
| Positivo | 29 (37.2%) | 8 (19%) | 0.040 |
| Negativo | 49 (62.8%) | 34 (81%) | |
| Días de estancia intrahospitalaria | 2.44 ± 1.202 Mín.: 1 Máx.: 7 |
3.10 ± 2.694 Mín.: 1 Máx.: 16 |
0.007 |
Se obtuvo una significancia estadística en las variables de género (p = 0.002), vómito (p = 0.014), migración del dolor (p = 0.000), leucocitosis (p = 0.000), diagnóstico justificado por la escala de Alvarado (p = 0.001), la realización y confirmación por tomografía (p = 0.005) y los días de estancia intrahospitalaria (p = 0.007) durante el análisis univarido (Tablas 2 y 3).
Al realizar la regresión logística binaria de las variables significativas en el análisis univariado con un modelo de ajuste según el sexo utilizando la ausencia de la variable como factor de riesgo y cálculo de sensibilidad y especificidad, se reportaron las siguientes variables como significativas: género (OR 0.262, IC 95% 0.494-1.735) p = 0.007 (S:55%, E:73.8%), migración de dolor a fosa iliaca derecha (OR 36.20, IC 95% 6.78-193.32) p = 0.0001 (S:59%, E:76%) y leucocitosis (OR 14.102, IC 95% 3.45-57.61) p = 0.0001 (S:79.5%, E:57.14%) (Tablas 4 y 5).
Tabla 4: Análisis multivariado (regresión logística binaria).
| OR (IC 95%) | p | |
|---|---|---|
| Modelo 1 | ||
| Género | 0.279 (0.122-0.638) | 0.002 |
| Modelo 2 | ||
| Género | 0.259 (0.940-0.712) | 0.009 |
| Dolor en FID | 0.203 (0.057-0.714) | 0.013 |
| Migración del dolor | 36.206 (6.781-193.320) | 0.000 |
| Vómito | 2.757 (0.539-14.116) | 0.223 |
| Leucocitosis | 14.102 (3.452-57.616) | 0.000 |
| TAC | 3.173 (0.393-25.644) | 36.206 |
| Confirmación por TAC | 1.262 (0.135-11.808) | (6.781-193.320) |
FID = Dolor en fosa iliaca derecha.
Tabla 5: Análisis de sensibilidad (Sen), especificidad (Esp), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de las variables significativas.
| Variables significativas | Sen (%) | Esp (%) | VPP (%) | VPN (%) |
|---|---|---|---|---|
| Género | 55.12 | 73.80 | 79.62 | 46.69 |
| Migración de dolor | 58.97 | 76.19 | 82.14 | 50.00 |
| Dolor en fosa iliaca derecha | 74.35 | 19.04 | 63.04 | 28.57 |
| Leucocitosis | 79.48 | 57.14 | 77.50 | 60.00 |
Discusión
Se debe tener más cuidado al diagnosticar apendicitis en instituciones privadas de servicios médicos con los recursos disponibles como el USG y posteriormente, si hubiera duda, utilizar la TAC en el caso de pacientes de género femenino. En el caso de pacientes de género masculino que ingresan con diagnóstico de apendicitis puede sugerirse realizar inicialmente la TAC en el abordaje diagnóstico y así disminuir los costos de estudios con menor sensibilidad y especificidad que se realizan como protocolo en hospitales privados. Para comprobar lo anterior se requieren estudios prospectivos aleatorizados y comparativos.4
En el análisis multivariado final, la razón de momios para el género masculino nos dice que los hombres que ingresan con diagnóstico de apendicitis tienen menor probabilidad de terminar en apendicectomía no terapéutica. La ausencia de migración del dolor implica un riesgo de 36.2 veces en comparación con la ausencia de leucocitosis con un riesgo de 14.1 veces. La dificultad en el diagnóstico de apendicitis en mujeres puede explicarse por la amplia variedad de diagnósticos de patología pélvica como lo mencionan Pittman-Waller y cols.6 La escala clínica de Alvarado tiene gran utilidad como herramienta diagnóstica en apendicitis para los cirujanos con menos experiencia o residentes de cirugía en formación que son el primer contacto con los pacientes que acuden a urgencias con dolor abdominal.7,9,10
Se necesitan estudios de costo-efectividad para justificar la laparoscopia como alternativa en el diagnóstico de apendicitis en nuestro medio. Al ser un estudio retrospectivo, unicéntrico no puede afirmarse que la ausencia de migración de dolor y leucocitosis son factores predisponentes de desenlace de apendicectomía blanca; sin embargo, en comparación con la literatura y la escala clínica de Alvarado puede observarse que son datos clínicos y de laboratorio que mayor impacto tienen en el diagnóstico.
El paciente que paga por un servicio de salud merece que se le ofrezcan los mejores recursos para su diagnóstico y tratamiento, disminuyendo la morbimortalidad, estancia y costos con mayor beneficio. El criterio del cirujano para considerar el tratamiento quirúrgico en pacientes con dolor abdominal debe tener un respaldo clínico y de imagen contundente en estos casos.6
El adecuado diagnóstico y tratamiento de apendicitis aguda en cualquier hospital es un marcador importante de calidad por la cantidad de servicios y personal involucrados. El diagnóstico de apendicitis aguda puede llegar a ser complejo, pero por ser la patología de causa de dolor abdominal más frecuente en los servicios de urgencias debe contarse con un algoritmo para su abordaje estandarizado y esto debe ser del conocimiento de todo el equipo médico que interviene en el diagnóstico.30
Conclusión
Este estudio nos permitió evaluar de cierta forma la calidad de los servicios involucrados en el diagnóstico de apendicitis en nuestra institución y la seguridad con la que se realizan las laparoscopias terapéuticas. En la actualidad el índice de apendicetomías blancas no debe rebasar 10%, por lo que el uso de la escala clínica de Alvarado y tomografía puede ser de utilidad para residentes, cirujanos jóvenes o con poca experiencia para diagnosticar apendicitis y deberá documentarse en el expediente. La ausencia de migración de dolor y leucocitosis son factores predisponentes de desenlace de apendicectomía no terapéutica en nuestro medio. Las mujeres fueron sometidas a más apendicectomías no terapéuticas, por lo que su abordaje diagnóstico previo debe ser más riguroso. Se requieren estudios costo-efectividad para justificar la laparoscopia diagnóstica como abordaje rutinario en pacientes con dolor agudo de abdomen para no someterlos a un riesgo de complicaciones más que a un beneficio.
