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Introducción
La visión endoscópica de la vía biliar se realiza desde hace más de dos décadas a nivel mundial; sin embargo, los endoscopios utilizados para este fin solían ser frágiles, poco funcionales y muy caros, además de requerir el trabajo coordinado de dos endoscopistas.1,2
Los primeros colangioscopios contaban con un solo control en la unidad de mando, que permitía únicamente flexionar su punta; la visión era limitada y oscura, ya que eran de fibra óptica.3
En febrero del 2015 fue introducido en la práctica clínica el SpyGlass DVS de Boston Scientific (Natick, Mass.), un colangioscopio mejorado que resolvió muchos de los problemas ópticos y de funcionalidad, permitiendo el tratamiento exitoso de los cálculos de difícil manejo al fragmentarlos con láser.
Se define como “litos de difícil manejo” aquellos mayores de 2 cm de diámetro o cuya forma triangular dificulta su extracción aun con esfinterotomía y dilatación previa con balón del conducto.4
El nuevo endoscopio está diseñado para ser usado por un solo endoscopista, acoplado a la unidad de mando del duodenoscopio (Figura 1). Tiene mejor iluminación, resolución y ángulo de visibilidad, lo que se traduce en una visión optimizada, además de contar con dos controles para mover la punta en las cuatro direcciones habituales de un endoscopio y un canal de trabajo de 1.2 mm, que permite el paso de una pinza endoscópica para tomar biopsias bajo visión directa o de la fibra óptica para el láser con la que se realiza la litotripsia, así como un canal de agua y doble fibra óptica para la iluminación.
Figura 1: SpyGlass, de color azul, acoplado a la caña del endoscopio, se introduce por el canal de trabajo.
El nuevo sistema se conecta a una sola unidad de videoprocesador y la imagen puede ser vista en el mismo monitor del duodenoscopio o por separado en otro monitor (Figura 2).5,6
Reporte del caso
Paciente masculino de 73 años de edad con antecedente de colecistectomía abierta doce años atrás. Inició su padecimiento actual seis meses antes de su tratamiento, con dolor abdominal tipo cólico localizado en el hipocondrio derecho, con intensidad de 10 en la escala numérica del dolor, irradiado en hemicinturón y a la escápula ipsilateral, desencadenado por alimentos ricos en grasas, acompañado de náusea, vómito, ictericia y coluria.
A la exploración física, se registraron signos vitales normales; facies de dolor, tinte ictérico en escleróticas (2/4 cruces), cardiopulmonar sin alteraciones; abdomen con cicatriz quirúrgica antigua subcostal derecha, con dolor a la palpación profunda en el punto cístico; maniobra de Murphy negativa, sin hepatomegalia y con peristalsis normal. Fue estudiado mediante ultrasonido de hígado y vías biliares, laboratorio y colangiorresonancia magnética, donde se observó ausencia de la vesícula biliar, dilatación de la vía biliar extrahepática de 15 mm de diámetro y varias imágenes sugestivas de coledocolitiasis, aproximadamente de 13 mm de diámetro. Laboratorio con hiperbilirrubinemia de patrón obstructivo.
Con base en lo anterior, se realizó colangiografía endoscópica en dos ocasiones, esfinterotomía e intento de extracción de los litos de la vía biliar mediante catéter extractor para vía biliar con balón, lo que fue fallido, y con colocación de prótesis plástica tipo Amsterdam de 10 French por 10 cm de largo en las dos ocasiones.
Debido a lo anterior, se decidió llevar a cabo una colangioscopia con litotripsia. Bajo anestesia general, previa intubación orotraqueal, con monitorización por el Servicio de Anestesiología, profilaxis antibiótica e indometacina 100 mg vía rectal, con el paciente en decúbito lateral izquierdo, se introdujo duodenoscopio marca Olympus modelo TJF-Q 180, y posteriormente, en posición ventral, hasta la segunda porción del duodeno. Se retiró la prótesis plástica tipo Amsterdam utilizando un asa de polipectomía y se canuló de manera profunda la vía biliar con guía Jagwire de 0.025 mm para montar el endoscopio SpyGlass sobre la misma, utilizando el canal de trabajo del colangioscopio, facilitando de esta manera el acceso a la vía biliar. Se introdujo el endoscopio de manera proximal en la vía biliar, se aspiró la bilis y se irrigó de forma profusa, retirando el endoscopio de manera progresiva para ver la vía biliar intrahepática, la carina, el hepático común, el remanente del cístico y el colédoco. Se observaron siete litos de alrededor de 2.0 cm de diámetro, los cuales fueron dividiéndose secuencialmente mediante la aplicación de láser Holmio a 11 vatios hasta fragmentarlos en su totalidad (Figura 3). Se retiró el colangioscopio para pasar un catéter extractor de balón y realizar limpieza de los remanentes de la fragmentación, dejando la vía biliar permeable y sin litos residuales. No fue necesario dejar prótesis plástica. Como en todos los procedimientos endoscópicos terapéuticos en nuestro hospital, el paciente se quedó hospitalizado durante 24 horas para observación y control con amilasa, lipasa sérica y biometría hemática, que fueron normales. El paciente evolucionó en forma favorable, sin dolor ni ictericia a un mes de la endoscopia (Figura 4).
Figura 3: Colangioscopio saliendo del canal de trabajo del duodenoscopio y canulando el ámpula de Vater.
Discusión
Las dos aplicaciones principales de la colangioscopia son el diagnóstico diferencial de la estenosis de la vía biliar y del conducto pancreático principal y el tratamiento endoscópico de la litiasis de difícil manejo de la vía biliar y el páncreas.
La colangioscopia con el uso del nuevo SpyGlass DS ha demostrado en estudios previos tener una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la estenosis indeterminada de la vía biliar. Sólo por imagen endoscópica, la sensibilidad fue de 90% y la especificidad de 95.8%, con un valor predictivo positivo de 94.7% y un valor predictivo negativo de 92%. Al agregarse la biopsia tomada bajo visión directa, la sensibilidad fue de 85%, con una especificidad de 100%, valor predictivo positivo de 100% y negativo de 88.9%.7-9
En cuanto a la parte terapéutica, en estudios previos en 31 pacientes, la litotripsia por fragmentación con láser fue exitosa en el 100% de los casos, de los cuales 74.2% había tenido por lo menos una colangiografía fallida, utilizando canastilla o balón. La resolución de la coledocolitiasis en una sola sesión se alcanzó en el 87.1% de los pacientes.10-14
Las complicaciones principales potenciales de este procedimiento son la pancreatitis aguda y la colangitis. La incidencia de estas complicaciones en la literatura es menor del 3%, lo cual es comparable con la incidencia descrita en la literatura para la colangiografía endoscópica retrógrada; inclusive, algunas de las complicaciones están relacionadas con la esfinterotomía previa de la papila que se necesita hacer para el acceso del SpyGlass DS y no directamente atribuidas al SpyGlass.15-20
En nuestro caso, la aplicación de esta nueva tecnología por primera vez en nuestro hospital y en México fue de gran utilidad, ya que nos permitió resolver una coledocolitiasis de difícil manejo, con dos colangiografías endoscópicas fallidas. Le evitamos a un paciente de edad avanzada una cirugía abierta, una estancia hospitalaria mayor y el tener que portar una sonda en T durante un promedio de cinco semanas.
Conclusión
Las mejoras en el diseño realizadas al nuevo SpyGlass DS de Boston Scientific le confieren una mayor visión y funcionalidad, por lo que la colangioscopia ya es una nueva herramienta terapéutica que complementa a la colangiografía endoscópica tanto en el diagnóstico de la estenosis indeterminada como en la litiasis de difícil manejo de la vía biliar y el conducto pancreático. La aplicación de este recurso dará una nueva luz en la práctica diaria para el endoscopista (previa curva de aprendizaje de esta técnica) y una opción terapéutica muy valiosa para el cirujano general.
