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Cirujano general

versão impressa ISSN 1405-0099

Cir. gen vol.40 no.3 México Jul./Set. 2018

 

Artículos originales

Factores de riesgo de la coledocolitiasis asintomática; experiencia en el Hospital General de México

Risk factors of asymptomatic choledocholithiasis; experience in the General Hospital of Mexico

Luis Gabriel González-Pérez1 

Felipe Rafael Zaldívar-Ramírez1  * 

Brenda Ruth Tapia-Contla1 

Carlos Manuel Díaz-Contreras-Piedras1 

Paul Ricardo Arellano-López1 

Luis Mauricio Hurtado-López1  2 

1 Cirugía General, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, México.

2 Académico de la Academia Mexicana de Cirugía, México.


Resumen:

Introducción:

La coledocolitiasis es la causa más común de obstrucción de las vías biliares en pacientes con colelitiasis. Sin ictericia o dilatación de la vía biliar, el diagnóstico es en extremo difícil de sospechar; es posible que sean diagnosticados durante la cirugía o tiempo después de la misma. La colangiorresonancia o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica se reserva para los casos con alto índice de sospecha de coledocolitiasis. No se realizan de rutina.

Objetivos:

Conocer los factores de riesgo de la coledocolitiasis asintomática en pacientes operados de colecistectomía laparoscópica.

Material y métodos:

Se realizó un estudio prospectivo, analítico, comparativo en pacientes a quienes se realizó colecistectomía laparoscópica sin evidencia clínica o radiología para sospechar coledocolitiasis. Con base en la colangiografía transoperatoria, se dividieron en dos grupos: sin coledocolitiasis y con coledocolitiasis. Se consideró p < 0.05 como estadísticamente significativo.

Resultados:

53 mujeres (77.9%) y 15 hombres (22.1%). La fosfatasa alcalina (FA) fue el único parámetro con diferencia significativa entre los grupos (p = 0.034). Con FA > 90.5 U/l hubo un riesgo 12.4 veces mayor de presentar coledocolitiasis asintomática, con sensibilidad y especificidad de 80%.

Conclusiones:

La coledocolitiasis asintomática en el Hospital General de México es del 13.2%. Cuando un paciente con colelitiasis, sin ictericia y sin dilatación ultrasonográfica de la vía biliar tiene FA > 90.5 debemos sospechar la presencia de coledocolitiasis asintomática.

Palabras clave: Coledocolitiasis asintomática; cirugía de mínima invasión

Abstract:

Background:

Choledocholithiasis is the most common cause of obstruction of the bile ducts in patients with cholelithiasis. Without jaundice or dilation of the bile duct, the diagnosis is extremely difficult to suspect; it is possible for them to be diagnosed during surgery or time after it. Cholangioresonance or endoscopic retrograde cholangiopancreatography are reserved for cases with a high index of suspicion of choledocholithiasis. They are not performed routinely.

Objective:

To know the risk factors for asymptomatic choledocholithiasis in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.

Material and methods:

A prospective, analytical, comparative study was performed in patients who underwent laparoscopic cholecystectomy without clinical or radiological evidence to suspect choledocholithiasis. Based on the transoperative cholangiography, they were divided into two groups: without choledocholithiasis and with choledocholithiasis; p < 0.05 was considered statistically significant.

Results:

53 women (77.9%) and 15 men (22.1%). Alkaline phosphatase (AP) was the only parameter with significant difference between the groups (p = 0.034). With AP > 90.5 U/l, there was a 12.4-fold greater risk of presenting asymptomatic choledocholithiasis, with sensitivity and specificity of 80%.

Conclusions:

Asymptomatic choledocholithiasis in the General Hospital of Mexico is 13.2%. When a patient with cholelithiasis, without jaundice and without ultrasonographic dilation of the bile duct has AP > 90.5, we should suspect the presence of asymptomatic choledocholithiasis.

Key words: Asymptomatic choledocholithiasis; minimal invasion surgery

Introducción

La colelitiasis se presenta con una prevalencia de 6 a 20% en adultos blancos y hasta 60-70% en poblaciones autóctonas de América.1 En un estudio con 21,446 necropsias, se encontró una prevalencia general de litiasis vesicular de 14.3% (8.5% en hombres y 20.4% en mujeres).2

El diagnóstico de colelitiasis se basa sobre todo en la sospecha clínica, corroborada por el ultrasonido (USG) de hígado y vías biliares. La colecistectomía laparoscópica es la técnica más aconsejada.3,4

La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en la vía biliar principal. Cuando éstos se originan en la misma vía biliar, se denomina “primaria”, mientras que el término de “secundaria” se utiliza para designar a la migración de cálculos a la vía biliar desde la vesícula. La incidencia de la coledocolitiasis sintomática es de 10-20%. La obstrucción de la vía biliar es incompleta en 90% de los casos, mientras que en el resto existe obstrucción completa.5 Las complicaciones más importantes de la coledocolitiasis son pancreatitis, estenosis de papila, colangitis, abscesos hepáticos y cirrosis biliar secundaria. Si no existe historia clínica previa de ictericia, pancreatitis (PA) o colecistitis aguda, si la bioquímica hepática es normal y si el diámetro del colédoco en USG es igual o menor de cinco milímetros, es altamente improbable la existencia de coledocolitiasis.

La colangiografía transoperatoria es el patrón de oro para el diagnóstico de la coledocolitiasis asintomática, pudiéndose efectuar en el 90% de los casos.6 Forma parte de la controversia su utilización rutinaria o selectiva. Puede poner de manifiesto cálculos insospechados. Una alternativa diagnóstica útil sería el USG laparoscópico transoperatorio; sin embargo, rara vez se encuentra disponible en nuestro país.

El tratamiento de los cálculos de colédoco es controversial, especialmente a partir del desarrollo de la laparoscopia; en aquellos casos que ya cursaron con PA, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía antes de la colecistectomía laparoscópica, de preferencia realizando la cirugía en el mismo internamiento, es una práctica aceptada y segura con mínima mortalidad.7

Cada vez con mayor frecuencia se realizan la CPRE y cirugía en el mismo tiempo anestésico, con resultados similares a efectuarlas en dos eventos, lo que minimiza los costos de internamiento.8-10

La ecoendoscopia y la colangiorresonancia magnética han demostrado gran sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la coledocolitiasis, por lo que permitirían reducir el número de CPRE innecesarias. Sin embargo, en un gran número de centros hospitalarios no se cuenta con estos recursos.11,12

El uso del coledocoscopio laparoscópico con puerto de trabajo es la mejor alternativa para la resolución de la coledocolitiasis transoperatoria, al visualizar directamente los conductos biliares y extracción de los cálculos, preservando la función del esfínter.13,14

El presente trabajo tiene como finalidad identificar los factores de riesgo de la coledocolitiasis asintomática (sin ictericia, coluria o acolia) y sin hallazgos ultrasonográficos (dilatación, cálculo, sombra sónica) en nuestro medio hospitalario.

Material y métodos

Se incluyeron pacientes que asistieron al Servicio de Cirugía General del Hospital General de México con el diagnóstico de litiasis vesicular en el periodo del 01 de octubre de 2012 al 17 de junio de 2014 para realizarse colecistectomía laparoscópica y que aceptaron participar. Este fue un estudio prospectivo, analítico y comparativo.

Para el tamaño de muestra de una población finita y dos grupos independientes, se utilizó un criterio de significancia alfa de 0.05, y un poder de 85% para una prueba de dos colas y con 5% de datos perdidos; se obtuvo un cálculo de tamaño de muestra de 68 pacientes para el desarrollo del presente estudio (G*Power© 3.1.9).15

De acuerdo con los hallazgos radiológicos, se dividieron en dos grupos; en el grupo 1 (G1) se incluyeron los casos sin coledocolitiasis en la colangiografía transoperatoria y el grupo 2 (G2) aquéllos con coledocolitiasis en la colangiografía transoperatoria.

El análisis comparativo se llevó a cabo con el software de IBM© SPSS© Statistic V20. Se realizaron medidas de tendencia central, prueba de t de Student para muestras independientes, chi cuadrada o exacta de Fisher, odds ratio y curva ROC, con significancia de p < 0.05.

Resultados

Se estudiaron 68 pacientes con diagnóstico de litiasis vesicular sin antecedentes previos de ictericia, coluria o acolia que acudieron al Hospital General de México para la realización de colecistectomía laparoscópica; 53 fueron mujeres (77.9%) y 15 hombres (22.1%).

En todos los casos se efectuó una colecistectomía laparoscópica con colangiografía transoperatoria. De acuerdo con los hallazgos radiológicos, se dividieron en dos grupos: el grupo 1 (G1) se formó con 59 casos sin coledocolitiasis (86.8%) y el grupo 2 (G2) con nueve pacientes con coledocolitiasis (13.2%).

No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a edad e índice de masa corporal (IMC) (Tabla 1).

Tabla 1: Variables de estudio. 

Variable Grupo Media DE ± p
Edad (años) G1 37.85 14.22 0.289
G2 43.44 17.42
IMC G1 26.93 4.60 0.237
G2 28.93 5.30
USG
Diámetro G1 4.30 1.28 0.279
Colédoco (mm) G2 4.82 1.64
Diámetro G1 6.40 3.79 0.265
Porta (mm) G2 7.90 4.36
Laboratorio
TGO (U/l) G1 35.42 26.28 0.620
G2 108.78 101.24
TGP (U/l) G1 41.10 36.72 0.630
G2 205.33 227.87
GGT (U/l) G1 65.95 79.77 0.120
G2 212.11 249.99
FA (U/l) G1 77.64 31.49 0.034**
G2 155.22 90.85
BD (mg/dl) G1 0.24 0.19 0.164
G2 0.67 0.85
BI (mg/dl) G1 0.53 0.32 0.153
G2 0.71 0.46
Amilasa (U/l) G1 61.39 34.84 0.700
G2 56.78 18.06
Lipasa (U/l) G1 39.64 17.63 0.460
G2 34.89 18.94

IMC = índice de masa corporal, TGO = transaminasa glutámico oxalacética, TGP = transaminasa glutámico pirúvica, GGT = gamma glutamil transpeptidasa, FA = fosfatasa alcalina, BD = bilirrubina directa, BI = bilirrubina indirecta.

El único parámetro donde se encontró una diferencia significativa fue en la fosfatasa alcalina (FA), con p = 0.034 y un tamaño del efecto de 0.5 (diferencia mediana), por lo que se realizó la curva ROC para la fosfatasa alcalina, con un valor para sospechar coledocolitiasis en un paciente asintomático de FA > 90.5 U/l, con una sensibilidad de 0.8% y especificidad de 0.8%, con un área bajo la curva de 0.811 (Figura 1).

Figura 1: Curva ROC para fosfatasa alcalina. 

En esta misma variable, la odds ratio (p = 0.002) fue de 12.4 (IC95% 2.3, 66.9); es decir, los pacientes con FA mayor de 90.5 U/l presentaron 12.4 veces más probabilidad de riesgo de tener coledocolitiasis.

No hubo diferencias en el tiempo quirúrgico (p = 0.52) o el sangrado transoperatorio (p = 0.061) entre los grupos.

La resolución de la coledocolitiasis se realizó mediante CPRE postquirúrgica en los nueve casos (100%) durante el mismo internamiento, ya que el diámetro de los cálculos fue menor de cinco milímetros. No hubo conversiones de la cirugía laparoscópica a abierta.

El tiempo promedio de estancia para el GI fue de 1.3 días versus 3.9 en el G2 (p = 0.01) por el tiempo para programar, realizar la CPRE y la vigilancia posterior a la misma. Sólo un caso presentó pancreatitis tras la CPRE.

No ocurrieron muertes en el presente estudio.

Discusión

La coledocolitiasis asintomática oscila a nivel mundial entre el ocho y el 20%;16,17 la prevalencia en el Hospital General de México fue de 13.2%.

Múltiples estudios han intentado encontrar valores bioquímicos, algoritmos, fórmulas para predecir los casos que pudieran presentar cálculos en el colédoco. La American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) ha propuesto una guía para clasificar en alto, mediano o bajo el grado de sospecha de coledocolitiasis; sin embargo, estos criterios son aplicables cuando ya hay síntomas presentes (elevación de bilirrubinas, colangitis, pancreatitis biliar, hallazgos ultrasonográficos). En aquellos casos asintomáticos, el diagnóstico es un reto para el cirujano y las escalas pronósticas de coledocolitiasis tienen poca utilidad, ya que no hay datos de ictericia o dilatación de la vía biliar por ultrasonido.18,19

La colangiografía transoperatoria es un método seguro de realizar por cirugía de mínima invasión; en caso de detectar cálculos pequeños, la CPRE es una buena alternativa para resolver la coledocolitiasis.6,13,19,20

Conclusión

En el estudio la fosfatasa alcalina fue la única variable alterada para sospechar coledocolitiasis en pacientes asintomáticos; encontramos que un valor mayor de 90.5 U/l presenta un riesgo 12.5 veces mayor de tener dicha entidad nosológica, con una sensibilidad y especificidad diagnóstica de 80%.

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Recibido: 10 de Julio de 2017; Aprobado: 30 de Julio de 2018

*Autor para correspondencia: Dr. Felipe Rafael Zaldívar Ramírez. Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Secretaría de Salud. Cirugía General, Torre Quirúrgica 310. Dr. Balmis Núm. 148, Col. Doctores, Del. Cuauhtémoc, 06726, CDMX. Tel: 2789-2000, ext. 0029. E-mail: doctorzaldivar@yahoo.com.

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