El objetivo de esta comunicación es realizar algunas consideraciones en relación con el trabajo Tratamiento quirúrgico del tórax inestable. ¿Dónde nos encontramos? Experiencia de un hospital privado, publicado en la Revista Cirujano General, 2017, Vol. 39 Núm. 4, páginas 237-246. Antes que todo, queremos felicitar a los autores por la excelente revisión y los resultados obtenidos.

El tratamiento del tórax inestable ha variado según la comprensión de su fisiopatología; cuando se consideró que la inestabilidad de la pared era el problema esencial, se utilizaron métodos de compresión externa o la tracción subcutánea o esquelética con pesos y poleas. En la Segunda Guerra Mundial (1939-1945) se recomendó el bloqueo anestésico, la fisioterapia y en algunos casos la ventilación mecánica. Los progresos en la intubación endotraqueal motivaron a que E.E. Avery defendiera en 1956 la estabilización neumática interna (ENI),¹ método utilizado durante la Guerra de Vietnam (1959-1975). La ventilación prolongada imponía la necesidad de traqueostomía y aumentó la posibilidad de estenosis traqueal. Años después, se planteó que el segmento costal lesionado se mantenía estático y el resto de la pared torácica se movilizaba dando la impresión de un movimiento paradójico. Surgen fijadores externos, cerclajes óseos subperiósticos y presillas costales. En 1975, J.K. Trinkle² señala que la contusión pulmonar subyacente y el dolor son los factores que aumentan la mortalidad por infección e insuficiencia respiratoria y defiende el tratamiento no quirúrgico mediante una función de limpieza pulmonar eficiente, alivio del dolor con bloqueo intercostal, fisioterapia respiratoria vigorosa, restricción de líquidos, uso de coloides, esteroides y oxígeno.

En 1995, creamos en nuestro hospital un fijador externo para el volet costal y esternal, utilizando cerclaje subperióstico y costillas metálicas artificiales, con excelentes resultados y eliminando la hospitalización prolongada³,⁴ (Figura 1).

Figura 1: Retiro del fijador ambulatorio. 

Actualmente, la mayoría de estos traumas se tratan con medidas conservadoras; la ventilación mecánica se emplea en presencia de una frecuencia respiratoria menor de ocho o mayor de 30 respiraciones por minuto, PaO₂ menor de 60 mmHg en aire atmosférico o menor de 80 mmHg con O₂ suplementario, PaCO₂ mayor de 50 mmHg, Qs/Qt mayor de 15 a 20% y la relación PaO₂/FiO₂ menor de 250. El tratamiento quirúrgico está reservado al tórax inestable extenso, bilaterales o con participación del esternón o a aquellos pacientes que requieren una toracotomía por lesión intratorácica. El método de elección es la fijación con grapas y placas de titanio; asimismo, se ha introducido el uso de material bioabsorbible.⁵