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Antecedentes
En el siglo XVII, en 1692, el anatomista danés Anton Nuck publicó el documento Adenographia Curiosa et uteri foeminei anatome nova, en el que describió por primera ocasión una estructura quística que se extendía hasta los labios mayores en las mujeres. Fue 162 años después, en 1854, que Stanley y Skey describieron con detalle la entidad y la bautizaron con el nombre “quiste de Nuck” en honor a Anton Nuck.1
El quiste de Nuck es un remanente embrionario producido por falta de obliteración del proceso vaginalis en la mujer. Esta estructura acompaña al ligamento redondo desde la base de las trompas de Falopio hasta el labio mayor; es una extensión del peritoneo parietal que pasa a través del canal inguinal (canal de Nuck) y normalmente debe obliterarse desde los ocho meses del nacimiento hasta el año de vida.2 Si esto no ocurre, puede generar una hernia inguinal y/o un quiste en el peritoneo parietal con epitelio mesotelial.
Existen tres tipos de defectos: tipo I o funcionante, donde hay comunicación directa con la cavidad abdominal y el líquido producido en esta zona se desplaza en la cavidad; el tipo II, donde el conducto proximal se oblitera normalmente pero el distal no, formando así un espacio quístico que crecerá conforme se produzca líquido en su interior; finalmente, el tipo III, también denominado “en reloj de arena”; aquí existen dos quistes: el proximal se comunica con la cavidad abdominal y el distal se encuentra aislado. De todos los tipos de quiste, el tipo I es el que se ha encontrado con más frecuencia en los informes de caso, seguido del tipo II.3
En la actualidad no existe revisión de la literatura o estudios epidemiológicos que comparen tratamientos o corroboren estadísticas fiables de esta entidad; sin embargo, la información con la que se cuenta proviene de informes de caso, series de casos clínicos, descripciones anatómicas y radiológicas. De éstos se ha obtenido que la entidad afecta con mayor frecuencia a mujeres en rangos de edad de los 17 a 74 años; el rango de longitud oscila entre 10 y 110 mm; en el 80% de los casos predomina el lado derecho y hasta 30% de ellos coexiste con una hernia inguinal.4 Se desconoce la incidencia mundial de esta enfermedad. En algunas series de casos se han descrito factores desencadenantes de la entidad en la edad adulta, tales como traumatismos en la región inguinal, inflamación local y alteraciones en la reabsorción de líquido peritoneal;5 sin embargo, sólo son propuestas, ya que no se cuenta con estudios que comprueben esto.
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y puede presentarse como un tumor del labio mayor o inguinal de consistencia blanda y fluctuante, en ocasiones reductible e indoloro6 (puede haber dolor en algunos pacientes cuando se asocia con la presencia de endometriosis,7 angiomiofibroma8 o adenocarcinoma9 al interior del quiste), que no desaparece o aumenta de volumen con los cambios de posición o con las maniobras de Valsalva. El abordaje de esta patología aún es discutido, pues no existe una prueba de elección que demuestre superioridad; se hace el diagnóstico definitivo en el transquirúrgico y con el informe histopatológico.10 El tratamiento se basa en la extirpación quirúrgica de la lesión.
Caso clínico
Paciente femenino de 22 años de edad que niega antecedentes de importancia. Acudió de manera espontánea a la consulta externa del Servicio de Cirugía General por presentar un cuadro sintomático de dos meses de evolución caracterizado por inicio de dolor moderado (EVA 4/10) en la región inguinal derecha, de inicio súbito tipo urgente, acompañado de la aparición de una tumoración inguinal derecha de aproximadamente tres centímetros de diámetro, de consistencia blanda y fluctuante, sin haber presentado otros síntomas.
En la exploración física: paciente femenino de edad aparente a la referida, sin facies característica. A nivel de la región inguinal derecha se observó una tumoración de tres centímetros de diámetro, dolorosa, de consistencia blanda y fluctuante, que no presentaba modificación en sus dimensiones a las maniobras de Valsalva. Como parte del protocolo diagnóstico se realizó un ultrasonido Doppler de la región inguinal que mostró imágenes sugestivas de un pseudoaneurisma de 15 cm de diámetro, de vasos femorales (Figura 1). Se solicitó la valoración por el Servicio de Cirugía Vascular, quien emitió el diagnóstico de hernia inguinal con involucro de vasos femorales y reenvió a la paciente al Servicio de Cirugía General. Se practicó exploración del canal inguinal, con los hallazgos de una tumoración quística (Figura 2) en forma de reloj de arena (Figura 3) con polo superior multilobulado e inferior con un quiste único que terminaba a nivel peritoneal, sin tener comunicación con la cavidad peritoneal y que alojaba al ligamento redondo, de aproximadamente 15 cm de longitud, con contenido líquido transparente. Se envió la pieza quirúrgica (Figura 4) a análisis histopatológico para su diagnóstico, el cual confirmó que se trataba de un quiste mesotelial compatible con hidrocele femenino o quiste de Nuck (Figuras 5 y 6).
Discusión
El hidrocele femenino o quiste de Nuck es una entidad con una frecuencia extremadamente baja, pero presente como diagnóstico diferencial de masa inguinal, por lo que su abordaje se debe realizar de esta forma. En su revisión sobre el abordaje de masas inguinales, Trigas-Ferrin y sus colaboradores toman en cuenta al quiste de Nuck, ya que en ocasiones puede presentarse coexistiendo con una hernia inguinal11 (Cuadro I) y, por tanto, éste es el primer diagnóstico diferencial a tomar en cuenta, así como hernias femorales, adenopatías, tumores de partes blandas como lipomas, leiomiosarcomas, abscesos y quistes de Bartolino; incluso, es preciso sospechar si hay una presentación atípica, la presencia de endometriosis en el quiste, así como adenocarcinomas.12
Como abordaje inicial para una masa inguinal, el ultrasonido13 de la región es la herramienta más usada en los informes revisados. Se encuentra una masa quística de diferentes formas; sin embargo, el USG no identifica el origen de la masa ni tampoco sus dimensiones.14 La tomografía computarizada, en cambio, define con precisión el origen de los quistes; sin embargo, por costo y disponibilidad, el ultrasonido continúa siendo la herramienta que se prefiere, porque permite diferenciar entre los posibles diagnósticos de masa inguinal, aunque no existen estudios que demuestren su superioridad (Cuadro II). Los informes indican que en la mayor parte de las pacientes se llegó al diagnóstico en el transquirúrgico y después del análisis histopatológico.
El tratamiento en la mayoría de las pacientes fue la extirpación quirúrgica6 y, en los casos que así lo requirieran, reconstrucción de los genitales externos;15 en la década de los años 90, algunos autores usaron la punción de la lesión, con posterior recidiva, por lo que cayó en desuso.
Un punto de gran valor que resalta en la inmensa mayoría de los informes y series de casos es el envío de las piezas quirúrgicas a análisis histopatológico para confirmar el diagnóstico y descartar otras entidades que extraordinariamente pueden coexistir con el quiste de Nuck.16
Conclusión
A pesar de la baja frecuencia de la enfermedad, el quiste de Nuck debe ser tomado en cuenta como diagnóstico diferencial en el abordaje de una masa inguinal en las mujeres, no sólo por ser un posible diagnóstico, sino porque en algunas ocasiones coexiste con hernias de la región inguinal. No hay un consenso en el uso de auxiliares diagnósticos, por lo que más estudios son necesarios para demostrar una superioridad; el ultrasonido es el más utilizado, por su fácil acceso en la mayoría de los centros hospitalarios y su bajo costo. El tratamiento es, en todos los casos, la extirpación por medio de cirugía, con envío de la pieza quirúrgica a estudio histopatológico para confirmar, en primera instancia, la enfermedad y, en segundo lugar, descartar entidades extraordinarias como endometriosis o adenocarcinomas del quiste. El conocimiento de esta entidad es indispensable, ya que forma parte de los posibles diagnósticos diferenciales al abordar una masa inguinal.
