Introducción

La apendicitis es la causa quirúrgica abdominal más común, estimada en 10 casos por cada 10 mil pacientes/año.¹,² Tiene una mortalidad de 0.3%, la cual se incrementa a 6.5% en casos de perforación; se ha relacionado con riesgo de infertilidad en 4.8% para mujeres que nunca han estado embarazadas y 3.2% en mujeres con antecedente de embarazo, en casos de ruptura apendicular.³,⁴ Se estima que a un 12% de los varones y 25% de las mujeres se les realizará una apendicectomía por apendicitis aguda.¹,⁵ Esta última ocurre sobre todo en varones en la segunda a cuarta décadas de la vida; en promedio, a los 31.3 años.⁵

El resultado exitoso de una apendicectomía por apendicitis está en relación con su detección antes de gangrenarse o perforarse.⁶ Aunque la detección depende de la pericia del cirujano, se han desarrollado escalas que permiten determinar el grado de certeza diagnóstica, tal es el ejemplo de la escala de Alvarado (sensibilidad y especificidad del 97%), la cual considera ocho criterios y se califica en una escala de 10 puntos. Un puntaje de uno a tres sugiere descartar la posibilidad de apendicitis, un puntaje de cuatro a ocho aconseja vigilancia y realización de estudios complementarios como ultrasonido, tomografía axial computada abdominal o resonancia magnética. Finalmente, un puntaje de nueve o 10 recomienda la realización del procedimiento quirúrgico. Su aplicación ha permitido reducir las apendicectomías incidentales en menos del 5% de los casos.⁷

La duda de la decisión quirúrgica persiste en pacientes con puntajes de cuatro a ocho, en quienes se han sugerido opciones como los estudios de imagen; sin embargo, estos aún mantienen una sensibilidad baja; tal es el caso del ultrasonido, con un estimado de 55-96% (dependiendo del observador). La tomografía axial computada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN), aunque con una mejor sensibilidad (entre 90 a 98%), incrementan los costos y tiempos de atención,⁸-¹¹ y aun se asocian hasta en un 3% a diagnósticos erróneos de apendicitis o retardo, con cirugías de urgencia por ruptura apendicular.¹¹

Es de mencionar que existen factores que incrementan el riesgo de diagnósticos erróneos, tales como la edad de los pacientes (mayor riesgo en los extremos de la vida), ser mujer (22 contra 9.3% para hombres) y presencia de comorbilidades.⁵,¹²,¹³

Por lo anterior, se ha propuesto la utilización de otros marcadores bioquímicos tales como la procalcitonina sérica, el dímero-D y la proteína-C reactiva.¹⁴ Todos ellos tienen un valor diagnóstico aceptable, aunque no concluyente, y la limitante de no estar disponibles en muchos centros de atención.

Un marcador biológico potencial ha sido la bilirrubina sérica, la cual se ha encontrado en pacientes con apendicitis asociada a la liberación de toxinas de E. coli y Bacteroides fragilis (bacterias encontradas en las paredes del apéndice), las cuales han mostrado reducir el flujo biliar en modelos de roedores in vivo. Además, la ictericia es frecuente en la sepsis, sobre todo asociada a la existencia de bacterias Gram negativas y a hemólisis secundaria, lo que causa una carga de bilirrubina incrementada, mecanismo asociado con varias bacterias, incluyendo E. coli.¹⁵-¹⁷ Otros mecanismos son la captación hepática reducida y la excreción canalicular de bilirrubina causada por endotoxemia.¹⁸,¹⁹ Las endotoxinas bacterianas causan inhibición mediada por citocinas de los mecanismos de transporte de sales biliares y llevan a colestasis.¹⁸,²⁰,²¹

En el presente trabajo definimos como ‘caso probable’ a pacientes con Alvarado de entre cinco y ocho puntos, a cuyo ingreso se les solicitaron bilirrubinas séricas; se pretende agregar el valor diagnóstico de las bilirrubinas a la escala de Alvarado para normar una conducta terapéutica oportuna.

Material y método

Se realizó un estudio transversal para identificar casos y controles. La investigación se llevó a cabo de enero de 2012 a abril de 2014 en pacientes hospitalizados en el Nuevo Sanatorio Durango. De un total de 176 pacientes con sospecha de apendicitis aguda, se excluyeron a 90 por presentar alcoholismo, hepatitis viral, embarazo, enfermedades hemolíticas, hepáticas o de las vías biliares; síndrome de Gilbert o de Dubin Johnson; asimismo, pacientes con valoración de la escala de Alvarado menor a cinco o mayor a ocho, y aquellos sin determinación sérica de bilirrubinas.

El diagnóstico de sospecha de apendicitis y la valoración de la escala de Alvarado fueron realizados por la anamnesis y exploración física del cirujano. En los casos de cirugía, esta fue realizada de manera abierta o por vía laparoscópica; en todos los casos se hizo un estudio histopatológico para confirmar el diagnóstico clínico.

Los 86 pacientes incluidos en el estudio pudieron tener resolución clínica no quirúrgica (control), apendicectomía incidental (control), apendicitis fase I (hiperémica, edematosa), apendicitis fase II (abscedada), apendicitis fase III (necrosada) o apendicitis fase IV (perforada con peritonitis). Además de la valoración de la escala de Alvarado (migración del dolor, anorexia, náusea o vómito, hipersensibilidad, fiebre, leucocitosis y neutrofilia), a estos pacientes se les determinaron las bilirrubinas séricas al ingreso al Servicio de Urgencias. De todos se obtuvo su sexo, edad, días de evolución y medicación (en particular, antibióticos) previos a su ingreso hospitalario. La recolección de datos fue registrada en una base de Microsoft Excel para Windows.

El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa SPSS 20.0 para Windows. La hipótesis nula fue asumir que no habría diferencia en los niveles de bilirrubina entre los pacientes con y sin apendicitis aguda. Los valores de media, desviación estándar, rangos y valores de P fueron calculados para sexo, edad, escala de Alvarado, días de evolución previa, diagnóstico histopatológico, tipo de cirugía, con la prueba exacta de Fisher a dos colas, t de Student a dos colas, chi cuadrada lineal por lineal y U de Mann Whitney. Se realizaron curvas ROC para evaluar el desempeño y el mejor punto de corte en cada prueba y determinar la sensibilidad y especificidad de la determinación de bilirrubinas. Los cocientes de riesgo fueron realizados para bilirrubina total, indirecta y directa a través de una operación de regresión logística binaria después de un análisis multivariable de datos. Un valor de p < 0.05 fue usado para determinar significancia estadística.

Resultados

De los 86 pacientes incluidos en el estudio, 42 (49%) fueron mujeres y 44 (51%) hombres. Cincuenta y dos tuvieron confirmación de apendicitis aguda (60%), 29 (56%) hombres y 23 (44%) mujeres. Los restantes 34 (40%) presentaron otras enfermedades, 15 (44%) hombres y 19 (56%) mujeres. Sesenta y cinco (75%) requirieron de manejo quirúrgico (56 laparotomía y nueve laparoscopia); en 13 (38%) la cirugía fue incidental. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre sexos (p = 0.38). La edad media entre pacientes con apendicitis fue de 42.8 años (DE ± 2,) y la de aquellos con otras enfermedades fue de 42 (DE ± 3). Los pacientes con apendicitis tuvieron puntajes más altos de Alvarado, p < 0.001 (Cuadro I). No hubo diferencias en relación con la medicación previa y el uso de antibióticos, ni con el tiempo de evolución. Aunque en el grupo control hubo mayor proporción de cirugías laparoscópicas, esta diferencia no alcanzó la significancia estadística, p = 0.07 (Cuadro I).

Como se muestra en la Figura 1, los niveles de bilirrubina sérica fueron más altos en los pacientes con apendicitis; la mediana en ellos fue de 1.2 mg/dl contra 0.7 mg/dl en los controles, U de Mann-Whitney p = 0.03. Lo mismo sucedió con los niveles de bilirrubina directa (mediana 0.7 mg/dl contra 0.5 mg/dl, p = 0.01).

Las líneas horizontales de las cajas muestran la mediana; la caja equivale al cuartil 1 y 3; los bigotes, a los centiles 10 y 90; círculos y estrellas, a valores extremos y muy extremos. Las líneas punteadas muestran los límites de confirmación diagnóstica para bilirrubina total (morada), indirecta (azul) y directa (roja). 

El mejor desempeño fue para la BT sérica [área bajo la curva, ABC = 0.81 (IC_95%; 0.71-0.90)], seguida de la BI [ABC = 0.77 (IC_95%; 0.67-0.88)] y la BD [ABC = 0.74 (IC_95%; 0.63-0.85)] (Figura 2). En el mejor nivel de corte, la BT (1 mg/dl) tuvo una sensibilidad de 79.4% (IC_95%; 64-94) y una especificidad de 67.3% (IC_95%; 53-81); para la BI (0.6 mg/dl), una sensibilidad de 65.5% (IC_95%; 46-84) y especificidad de 73.6% (IC_95%; 61-86); y para la BD (0.2 mg/dl), una sensibilidad de 70.6% (IC_95%; 53-87) y especificidad de 76.9% (IC_95%; 64-89) (Cuadro II). Niveles de confirmación: BT ≥ 1.8 mg/dl, BI ≥ 1.5 mg/dl y BD ≥ 0.5 mg/dl.

Figura 2: Curvas ROC del desempeño de la medición de la bilirrubina total, indirecta y directa para el diagnóstico de apendicitis aguda. 

Discusión

Nuestros datos muestran que la determinación de los niveles de bilirrubina sérica fueron más altos en los pacientes con apendicitis aguda y confirmatorios a un nivel de BT ≥ 1.8 mg/dl. Estudios previos¹³,¹⁵ ya habían observado la elevación de este metabolito en la sangre de estos pacientes, pero nuestro trabajo permitió establecer las cifras y su validez en el diagnóstico.

Si bien otros marcadores como la procalcitonina, dímero-D y proteína-C reactiva han sido usados en el diagnóstico de apendicitis aguda, con buenos indicadores de validez diagnóstica,³,¹⁴ tienen como principal limitante su disponibilidad. Consideramos que la determinación de bilirrubinas séricas se puede realizar en cualquier hospital de segundo nivel o general, incluso en algunas clínicas de primer contacto. Asimismo, el costo de esta determinación al momento actual es muy inferior a los anteriores.

Un aspecto a recalcar fue la observación de que, aunque nuestros pacientes con apendicitis aguda tuvieron, en general, puntajes más altos en la escala de Alvarado, los niveles de bilirrubina no se correlacionaron (Rho Spearman = 0.12); por ello, pacientes con poca sintomatología pueden ser vigilados o explorados a mayor detalle si se les encuentran niveles altos de bilirrubina.

Por otro lado, aunque el desempeño de los niveles séricos de bilirrubina sérica tuvo un área bajo la curva por arriba de 0.70, consideramos que no pueden ser tomados como dato único para el establecimiento de un diagnóstico de apendicitis. El criterio encontrado para esta seguridad fue con un nivel superior a 1.8 mg/dl para bilirrubina total, 1.5 mg/dl para bilirrubina indirecta y 0.5 mg/dl para bilirrubina directa.

Nuestro estudio tuvo la fortaleza de disponer de un amplio grupo de pacientes en cuanto a su sintomatología y la gravedad de sus apendicitis. Asimismo, las valoraciones fueron independientes de la decisión quirúrgica y se cuidó eliminar a pacientes con otras enfermedades asociadas con elevación de las bilirrubinas. Por otro lado, nuestros datos no permitieron establecer si los niveles de bilirrubina podrían predecir el nivel de gravedad de la apendicitis. Aún es necesario evaluar su utilidad en pacientes en donde el diagnóstico es más difícil, como son los niños y los ancianos.

Conclusiones

Los niveles séricos de bilirrubinas son de utilidad diagnóstica de apendicitis aguda, sobre todo si estos se encuentran ≥ 1.8 mg/dl para la bilirrubina total, ≥ 1.5 mg/dl para bilirrubina indirecta y ≥ 0.5 mg/dl para bilirrubina directa.