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Introducción
El dolor abdominal es un síntoma muy frecuente originado por un amplio espectro de enfermedades y trastornos que son, en la mayoría de los casos, de origen benigno; sin embargo, en algunas situaciones, se debe a un proceso grave o enfermedad que pone en peligro la vida.1-25 En Estados Unidos de América (EUA), se estima que más de siete millones de pacientes acuden al servicio de urgencias por dolor abdominal; esto representa el 6.5% de todas las consultas que se tienen en el servicio de urgencias.2,7,9-11,15,21,23,25 En México, comprende aproximadamente el 30% del total de las consultas de urgencias y constituye entre el 13 y 40% de todas las emergencias posiblemente quirúrgicas, cuando se trata de dolor abdominal agudo no específico.1,12
Se estima que el 50% de los casos de dolor abdominal agudo requieren hospitalización, y entre el 30 y 40%, cirugía.4-6 Al ingreso hospitalario, cerca de 40% se diagnostican de forma errónea, por lo que su mortalidad global es del 10% y se eleva al 20% si el paciente requiere cirugía de urgencia.3,5,6
El abdomen agudo es un reto para el cirujano general, sobre todo en casos con duda de diagnóstico; es una importante causa de morbimortalidad. La decisión de recurrir a cirugía o brindar tratamiento médico (el cual, por lo general, es difícil) requiere la asimilación completa de la información que proporcionan el paciente o sus familiares.1-25
El síndrome de abdomen agudo se define como el conjunto de signos y síntomas que tiene como base el dolor abdominal intenso de inicio brusco o insidioso, de rápida evolución (menor de 24 o 48 horas) y que puede ser de origen abdominal o extraabdominal. El dolor suele acompañarse de uno o más signos de irritación peritoneal; entre los más frecuentes se encuentran: rigidez de la musculatura abdominal, incremento de la sensibilidad abdominal con o sin signo de rebote positivo, defensa o resistencia involuntaria.1,7,8
El síndrome de abdomen agudo se clasifica en no quirúrgico y quirúrgico; este último se presenta con una frecuencia que va del 10 al 25%.3,5,6 Las causas quirúrgicas pueden dividirse en cinco grupos: inflamación/infección, perforación, obstrucción, hemorragia e isquemia, y no son mutuamente excluyentes. El diagnóstico varía dependiendo de la edad y el sexo del paciente. La apendicitis es más frecuente en los jóvenes, mientras que los trastornos biliares, la obstrucción intestinal, la isquemia, el infarto intestinal y la diverticulitis son más frecuentes en los pacientes de edad avanzada.7,14,15,22
Debido al posible carácter quirúrgico del abdomen agudo, es necesario realizar una evaluación inmediata y completa; lo más importante es la historia clínica exhaustiva y la exploración física minuciosa, aunque en ocasiones, los hallazgos clínicos son insuficientes para llegar a un diagnóstico, por los que se necesita de exámenes complementarios, como pruebas de laboratorio, ultrasonido o tomografía de abdomen.1,2,7,9-11
Por tratarse de una de las patologías más frecuentes en los servicios de urgencias y debido a la complejidad para llegar al diagnóstico etiológico del abdomen agudo, decidimos realizar este trabajo, para determinar las causas etiológicas más frecuentes de abdomen agudo quirúrgico y el número de consultas que recibieron los pacientes en el servicio de urgencias por los médicos de primer contacto.
Material y métodos
Se trata de un estudio de cohorte, la población fueron pacientes que acudieron al servicio de urgencias con dolor abdominal y que fueron hospitalizados para su estudio y tratamiento en el periodo de septiembre de 2015 a enero de 2016.
Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años, derechohabientes del servicio de salud, de ambos géneros y que estuvieran internados en el servicio de urgencias con diagnóstico de dolor abdominal. Se excluyeron las pacientes obstétricas y ginecológicas, aquéllos con abdomen agudo postquirúrgico, quienes tenían enfermedades psiquiátricas o estaban en estado de coma; se eliminaron del estudio todos aquellos pacientes con falta de seguimiento.
Los pacientes fueron valorados por médicos residentes de 1o, 2o, 3o y 4o año de la Especialidad de Cirugía General, supervisados por el cirujano general encargado de las urgencias quirúrgicas, para determinar si el dolor abdominal contaba con criterios de abdomen agudo quirúrgico.
Los datos categóricos se resumen con frecuencias y porcentajes, y los numéricos, con medias y desviación estándar. Para comparar los grupos en relación con variables categóricas, se utilizó la prueba χ2 y el índice de kappa para medir concordancia. Se estimó la razón de momios con intervalos de confianza del 95% para relacionar el número de consultas y el cambio en el diagnóstico. Para comparar medias, se utilizó la prueba t-Student. Los datos fueron analizados en SPSS v11. Un valor de probabilidad menor a .05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados
La muestra consistió en un total de 56 pacientes, 24 de género femenino (42.9%) y 32 (57.1%) masculino, con edad entre los 18 y los 89 años, con un promedio de 49.1 ± 20.3 años. En el Cuadro I se muestra la frecuencia y porcentaje de los signos y síntomas más comunes que se encontraron en la valoración por cirugía general y que determinaron si se trataba de abdomen agudo quirúrgico.
Cuadro I: Frecuencia de los signos y síntomas más comunes en la valoración médica.
| Tipo | Estudios | Frecuencia | % |
|---|---|---|---|
| Signos | Fiebre | 19 | 33.9 |
| Deshidratación | 23 | 41.1 | |
| Palidez | 20 | 35.7 | |
| Rebote | 41 | 73.2 | |
| Resistencia muscular | 33 | 58.9 | |
| Rigidez muscular | 25 | 44.6 | |
| Murphy | 13 | 23.2 | |
| McBurney | 23 | 41.1 | |
| Síntomas | Dolor abdominal | 52 | 92.9 |
| Náuseas | 29 | 51.8 | |
| Vómitos | 19 | 33.9 | |
| Estreñimiento | 13 | 23.6 |
Las causas más frecuentes de abdomen agudo quirúrgico fueron apendicitis aguda, en 35 pacientes (62.5%), y patología biliar, en 13 (23.3%) (Figura 1). La etiología se reporta en el Cuadro II.
Cuadro II: Etiología del abdomen agudo.
| Frecuencia | % | |
|---|---|---|
| Infección | 32 | 57.1 |
| Obstrucción | 2 | 3.6 |
| Isquémica | 1 | 1.8 |
| Mixta | 19 | 33.9 |
| Total | 54 | 96.4 |
| NR | 2 | 3.6 |
| Total | 56 | 100.0 |
En el Cuadro III se muestran las causas de morbilidad que se presentaron en los pacientes intervenidos quirúrgicamente.
Cuadro III: Morbilidad.
| Causas de morbilidad | Frecuencia | % |
|---|---|---|
| 5 | 8.9 | |
| Infección de herida quirúrgica | 1 | 1.8 |
| Isquemia yeyunal | 1 | 1.8 |
| Choque séptico | 1 | 1.8 |
| Seroma | 1 | 1.8 |
| Dehiscencia del muñón apendicular | 1 | 1.8 |
| Total | 56 | 100 |
No se observó concordancia entre el diagnóstico inicial y final, kappa = .428, p = .000. La mayoría de los diagnósticos iniciales fueron de apendicitis aguda, 22 (39.3%), seguida de piocolecisto, con nueve (16.1%) de casos. De los 35 casos con diagnóstico final de apendicitis, 20 tuvieron diagnóstico inicial de apendicitis aguda (57.1%) y otros ocho, diferentes diagnósticos iniciales.
De los 56 pacientes, en 23 (41.1%), IC 95%: (28.1, 55.0), se observó cambio en el diagnóstico; es decir, diagnóstico inicial erróneo.
Del total de los 23 casos de cambio en el diagnóstico, los más frecuentes fueron cuatro casos de gastroenteritis (que en realidad fueron apendicitis), tres diagnósticos de intestino irritable (fueron, al final, apendicitis) y tres de litiasis ureteral (también con diagnóstico final de apendicitis).
El Cuadro IV describe el total de consultas que tuvo el médico de primer contacto en el servicio de urgencias y el promedio de consultas por paciente.
Cuadro IV: Número de consultas promedio realizadas por paciente por etiología.
| Etiología | Suma | Media |
|---|---|---|
| Infección | 39 | 1.2 ± 0.4 |
| Obstrucción | 2 | 1.0 ± 0.0 |
| Isquémica | 1 | 1.0 ± 0.0 |
| Mixta | 27 | 1.4 ± 0.7 |
| Total | 69 | 1.3 ± 0.5 |
A medida que se incrementó el número de consultas al paciente, también aumentó el riesgo de cambio en el diagnóstico en más de 12 veces (RM = 12.2, IC 95%: 2.4, 61.7).
Discusión
En nuestro análisis, obtuvimos que el abdomen agudo quirúrgico es más frecuente en el hombre (57.1%) que en la mujer (42.9%); esto coincide con otros reportes, como el de Montalva y sus colaboradores,2 donde el sexo masculino fue el más frecuente, con el 53.9%, y el de Casado y su grupo,3 con 58.24%; sin embargo, difiere de Bejarano,1 Pérez y sus respectivos equipos,7 ya que ellos reportaron una frecuencia mayor en el sexo femenino para el abdomen agudo quirúrgico. Respecto a la edad, el rango fue de 18 a 89 años, esto por haber escogido la población adulta para el estudio; se obtuvo una media de 49 años para ambos sexos; este parámetro fue variable en las diferentes series reportadas.1-3,7
Los síntomas más frecuentes que presentaron los pacientes fueron dolor abdominal (92.9%), náuseas (51.8%), vómitos (33.9%) y estreñimiento (23.6%). Bejarano y sus colegas1 reportaron en su trabajo que los pacientes sometidos a cirugía por abdomen agudo quirúrgico presentaron como síntomas asociados más frecuentes el vómito (50%), distensión (26.5%), diarrea (17.6%) y náuseas (14.7%). Los signos más frecuentes fueron signo de rebote (73.2%), resistencia muscular (58.9%), rigidez muscular (44.6%) y deshidratación (41.1%). Bejarano y sus colaboradores1 describieron que en su estudio de los pacientes operados, los signos más frecuentes fueron defensa muscular voluntaria (11.8%), signo de Murphy (14.7%) y signo de Blumberg (8.8%). El estudio diagnóstico imagenológico que más se realizó fue el US (57.1%), seguido de las radiografías simples de abdomen (50%); llama la atención que la TAC de abdomen se llevó a cabo sólo en el 8.9% de los casos. Montalva y su grupo2 reportaron que el estudio que más se realizó fue la TAC de abdomen y pelvis con contraste, seguida de la radiografía de abdomen simple de pie. En nuestro trabajo, se prefirió como paraclínico de imagen el US por ser la patología biliar la segunda en frecuencia, para diagnóstico diferencial de padecimiento ginecológico y en los casos de duda diagnóstica.
La principal causa de abdomen agudo quirúrgico fue la apendicitis aguda (62.5%), de las cuales el 23.3% fueron complicadas. El segundo lugar lo ocupó la patología biliar (23.2%); de éstas, el piocolecisto fue el más frecuente (19.6%). En el estudio de Montalva y sus colegas,4 las principales causas de abdomen agudo fueron apendicitis aguda, úlcera gástrica perforada y colecistitis aguda. Bejarano y su equipo1 reportaron que en pacientes intervenidos quirúrgicamente, la causa principal fue la enfermedad biliar (colelitiasis y colecistitis), apendicitis aguda, hernias de la pared abdominal y obstrucción intestinal. En el estudio de Casado y sus colaboradores,3 las enfermedades causantes de abdomen agudo fueron apendicitis aguda, colecistitis aguda y obstrucción intestinal. En los pacientes geriátricos del estudio de Pérez y su grupo,7 las causas más frecuentes de intervención quirúrgica fueron enfermedades biliares (colecistitis aguda y piocolecisto), obstrucción intestinal por adherencias, hernias de pared abdominal, diverticulitis, trombosis mesentérica, tumores gastrointestinales y apendicitis del anciano. Las enfermedades causantes de abdomen agudo quirúrgico son muy similares en todos los trabajos, las variaciones en orden de frecuencia dependen del tipo de población predominante en cada región de estudio. En cuanto a la etiología del abdomen agudo quirúrgico, el origen más frecuente fue infeccioso (57.1%), seguido del mixto (33.9%). No encontramos en nuestra revisión algún artículo para comparar la etiología del abdomen agudo quirúrgico, pero creemos que por las similitudes de los diagnósticos postoperatorios, la frecuencia no debe ser muy variable.
De los 56 pacientes que fueron sometidos a cirugía, sólo en cinco (8.9%) se presentaron complicaciones como infección de herida quirúrgica (1.8%), seroma (1.8%), dehiscencia del muñón apendicular (1.8%), isquemia del segmento de intestino delgado (1.8%) y choque séptico (1.8%). En el reporte de Casado y sus colegas,5 las complicaciones más frecuentes fueron los trastornos hidroelectrolíticos y ácido/base (28.5%) y la infección del sitio quirúrgico (20%). A pesar de que en nuestro estudio un gran número de cirugías fueron contaminadas, las complicaciones postquirúrgicas estuvieron con índices por debajo de lo descrito en la literatura y en artículos de reciente publicación.
Se analizó la concordancia entre el diagnóstico inicial en la consulta de urgencias y el diagnóstico final postoperatorio, y se encontró que en el 41.1% (IC 95%: [28.1, 55.0]) de los pacientes hubo cambio en el diagnóstico inicial. Por ejemplo, de los 35 con diagnóstico postoperatorio de apendicitis, sólo en 20 (57.1%) se sospechó de esta patología desde la consulta inicial; el resto de los operados por apendicitis tuvieron ocho diagnósticos iniciales diferentes, siendo los más frecuentes gastroenteritis, síndrome de intestino irritable y litiasis ureteral. En el estudio de Toorenvliet y su equipo,6 de 500 pacientes valorados por dolor abdominal, en el 30% de los casos el diagnóstico final fue diferente del diagnóstico de la evaluación inicial. El 17% tuvo un cambio en el manejo después de la reevaluación y el 4% fueron ingresados para cirugía.
Se realizaron en total 69 consultas de valoración en urgencias entre los 56 pacientes operados por abdomen agudo quirúrgico; se encontró que los pacientes tuvieron que acudir un promedio de 1.3 ± .5 veces a consulta en urgencias para ser diagnosticados con abdomen agudo quirúrgico, ser valorados y recibir el tratamiento adecuado por el cirujano. Además, se calculó que se aumenta 12 veces el riesgo de cambio en el diagnóstico inicial al incrementar el número de consultas para diagnosticar un abdomen agudo quirúrgico. Aunque no se halló algún artículo que trate sobre este tema en específico para compararlo, Brekke y sus colaboradores5 realizaron un estudio con médicos generales de primer contacto en el servicio de urgencias donde se observó que éstos se enfrentan a un gran reto por satisfacer un amplio y heterogéneo espectro de quejas cuando se trata de pacientes con dolor abdominal agudo, en los cuales la decisión diagnóstica y de tratamiento se debe hacer con herramientas simples; se reveló que el manejo fue muy variado y se ajustaba al problema específico planteado, y que cualquier presión sobre los médicos generales para ser más selectivos en las admisiones hospitalarias aumenta de manera inevitable el riesgo de retraso en el tratamiento de los pacientes gravemente enfermos.
Teniendo presente que el dolor abdominal es una de las causas más frecuentes de consulta en el servicio de urgencias, con nuestro estudio concluimos que para el diagnóstico oportuno del abdomen agudo quirúrgico, se requiere de un adecuado conocimiento y experiencia, tanto en médicos de primer contacto como en médicos especialistas, ya que la sospecha diagnóstica más una exploración física minuciosa son la piedra angular para un diagnóstico certero, lo que evita complicaciones postquirúrgicas y la alta mortalidad que puede desencadenar el retraso en el tratamiento.
