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Introducción
El sangrado digestivo bajo masivo representa un reto diagnóstico y terapéutico. Se estima que la incidencia anual de sangrado digestivo bajo es de 20.5 pacientes/100,000,1 siendo más frecuente en hombres y presenta un importante incremento de incidencia a partir de los 65 años de edad. La principal causa de sangrado digestivo bajo es la enfermedad diverticular,2 seguida de la angiodisplasia y el cáncer colorrectal.3 En el caso del sangrado rectal y la hematoquecia4 en el adulto se observa que la enfermedad hemorroidal es la principal entidad patogénica.
Aproximadamente una de cada cuatro personas tiene un sangrado rectal durante su vida, aunque solamente 41% de los pacientes que tuvieron un evento de esta índole consultó por esta situación.5 En aquellos pacientes que buscan atención médica, el manejo diagnóstico frente a este fenómeno no es del todo apropiado, ya que frecuentemente se omite la realización de un examen rectal, abdominal y el envío de pruebas complementarias.6
La iatrogenia es un importante factor causal de sangrado masivo rectal,7-10 igualmente hay múltiples entidades patológicas asociadas de forma infrecuente a rectorragia masiva tales como várices hemorroidales,11 hemangiomas,12 úlceras rectales asociadas a enfermedades autoinmunes13 e infecciones.14,15 Posterior a una revisión de las bases de datos de Ebscohost y Google scholar no fue posible documentar en la literatura un caso más de malformación en estos vasos particulares, aunque sí se detectaron otras malformaciones vasculares a nivel de la fosa isquioanal,16 las cuales eran bilaterales.
El propósito de este artículo es informar sobre una fístula arteriovenosa entre el plexo rectal externo y las ramas de las arterias iliacas internas como la causa de sangrado rectal recidivante y describir brevemente la anatomía vascular del recto, con la finalidad de que nuestra experiencia sea de utilidad en el momento de enfrentarse a un paciente con una presentación clínica similar.
Consideraciones anatómicas de la vasculatura del recto
La anatomía vascular del recto es compleja y proviene de varias fuentes.17 De acuerdo con Shafik, las dos ramas principales que irrigan el recto son las arterias rectales superiores y las arterias rectales inferiores,18 lo que difiere de la concepción tradicional emitida por Drummond, en la cual la principal fuente vascular es la arterial rectal superior.19 Según Didio, las arterias rectales medias tienen una presentación variable y se encuentran entre 12 y 56.7% de los pacientes20,21 (Cuadro I).
Cuadro I: Variabilidad de la existencia de la arteria rectal media
| Presencia de la arteria rectal media y su distribución pélvica según el autor | Presente (%) | Bilateral (%) | Unilateral (%) |
|---|---|---|---|
| Ayoub(21) | 12 | 40 | 60 |
| Bilhim(22) | 35.90 | 33 | 66 |
| DiDio(20) | 56.70 | 36.70 | 63.30 |
| Dujovny(25) | 32 | ---------- | --------- |
| Sato(23) | 34.90 | 20 | 80 |
| Shafik(17) | 50 | --------- | ------------ |
La arteria rectal superior es la principal fuente de irrigación del recto,21 esta arteria da origen a cuatro ramas terminales: rectal transversa, rectal descendente, rectosigmoidea y terminal.17 La arteria rectal inferior irriga el canal anal inferior al músculo elevador del ano.21 La arteria rectal media irriga de forma accesoria parte de la capa muscular del recto, en especial, la porción media.22 Se recomienda cambiar el término de arterias rectales medias por arterias rectales inferiores y pasar a denominar las actuales arterias rectales inferiores como arterias anales, ya que estas últimas irrigan principalmente el canal anal.
En el caso de las venas rectales medias, éstas también son inconstantes, se presentan en 32% de las personas, siendo más frecuentes en hombres que en mujeres.23 El drenaje venoso del recto se recibe por medio de dos plexos venosos, el plexo rectal interno o hemorroidal y el plexo rectal externo, formado por la confluencia de las venas rectales superiores, medias e inferiores.24 Las venas rectales superiores drenan el recto y el canal anal por arriba de la línea dentada y las otras dos venas drenan el tejido inferior a esta estructura. Las venas rectales superiores continúan en forma de la vena mesentérica inferior. Las venas rectales medias e inferiores van a la vena pudenda y de ahí a la vena iliaca interna.25
Reporte de caso
Se describe el caso de un paciente de 31 años de edad, portador crónico de diabetes insípida central con fístulas perianales intervenidas quirúrgicamente en cuatro ocasiones asociadas a múltiples transfusiones de hemocomponentes, quien consulta al servicio de urgencias por una rectorragia intermitente de dos meses de evolución.
Durante la evaluación inicial se observa que el paciente padece de anemia microcítica hipocrómica, al igual que la presencia de una fístula perianal. Se determina que el paciente requiere una exploración quirúrgica de la fístula.
Es sometido a una exploración anal, la cual arroja la presencia de un granuloma, se realiza curetaje y se obtiene hemostasia durante el procedimiento.
En el día postoperatorio número 1 el paciente mostró nuevamente un cuadro de rectorragia y dolor abdominal intenso, por lo que fue reintervenido. Previo a esta intervención el paciente tenía un nivel de hemoglobina de 8.2 mg/dl.
El sangrado persistió, por lo cual se practicó una tercera intervención en la que se detectó un sangrado por capas en el sitio donde se realizó el curetaje, por tal motivo se efectuó nuevamente hemostasia quirúrgica.
El paciente continuó con cuadros de rectorragia cuantiosa intermitente por los próximos siete días y requirió esquemas agresivos de resucitación con plasma, glóbulos rojos empacados y cristaloides, debido a que se tornó hipotenso y a que la anemia microcítica persistía a pesar de las múltiples transfusiones, fluctuando en hemoglobinas que iban de 6.5 a 10 mg/dl. El paciente fue valorado por hematología y no se logró determinar una causa hematológica como responsable del sangrado recidivante.
Se decidió practicar una embolización endoarterial como estrategia para obtener hemostasia. Durante el procedimiento se observó la presencia de una fístula arteriovenosa bilateral del plexo rectal y de las ramas de las arterias iliacas internas, siendo la malformación arteriovenosa derecha la causante del sangrado (Figura 1).
Figura 1: Malformación arteriovenosa vista por medio de angiografía, nótese la extravasación del medio de contraste a nivel de la anomalía y la fuga al sistema venoso por medio de la fístula arteriovenosa.
Se practicó embolización bilateral con la colocación de microcoils y micropartículas con apropiada hemostasia (Figura 2). Posteriormente el paciente permaneció libre de rectorragia y fue egresado siete días posteriores a la embolización.
Discusión
El recto es un órgano altamente vascularizado que recibe irrigación por parte de tres venas, de las cuales una es inconstante. La anatomía vascular del recto es muy variable, hay presencia de venas rectales medias en aproximadamente un tercio de las personas. Al parecer la arteria rectal media es más frecuente que la vena homónima, aunque cuando está presente corre de forma paralela a la arteria. Debido a esta rica fuente vascular el órgano es propenso a sangrados copiosos bajo ciertas circunstancias tales como infecciones, patología vascular, enfermedad autoinmune e iatrogenia.
Se consideró que la causa original del sangrado era una fístula perianal. Más tarde en la evolución del cuadro, después de que múltiples intervenciones no lograron detener la hemorragia, se inició la búsqueda de una causa secundaria del sangrado. En este caso, el paciente mostraba una malformación vascular como la causa del sangrado masivo recidivante, por lo cual la terapia convencional no fue efectiva. Instamos a los médicos clínicos a tomar en cuenta causas poco frecuentes en caso de enfrentarse a un paciente en quien hay fallo terapéutico con las medias curativas típicas.
Los sangrados rectales recidivantes representan un reto particular para el equipo quirúrgico, aunque entre las causas más frecuentes frente a un sangrado a repetición posterior a una intervención quirúrgica apropiada debe valorarse la presencia de una causa secundaria del sangrado, por lo que una valoración multidisciplinaria es importante. Las fístulas arteriovenosas son causas poco frecuentes de sangrado rectal, pero deben considerarse dentro del diagnóstico diferencial en casos de sangrado de difícil manejo.
