Introducción

Cuando la energía láser interactúa con un tejido, esta es absorbida o dispersada por el mismo dependiendo de varios factores, tales como la conductividad del tejido, la irrigación sanguínea, la duración del pulso láser y la amplitud de onda de la energía, que determinan la profundidad de penetración hacia el tejido.¹

Las primeras aplicaciones de la energía láser en el tracto gastrointestinal ocurrieron hace apenas una década. Desde entonces, la terapia láser se ha generalizado en el manejo de la enfermedad del colon y recto como una alternativa y nuevo método de tratamiento en trastornos anorrectales. El desarrollo continuo de nuevos sistemas endoscópicos para aumentar la facilidad de acceso al tracto gastrointestinal apunta a aplicaciones cada vez mayores para la terapia con láser en cirugía de colon y recto.² Los tres tipos de láser en uso hoy en día son CO₂, argón y Nd:YAG (neodymium-doped yttrium aluminium garnet; granate de aluminio e itrio dopado con neodimio).³ La tecnología láser se ha aplicado ampliamente en el tratamiento de hemorroides, condilomas y neoplasias anorrectales. Sus defensores afirman que produce menos dolor, mejora el proceso de la cicatrización y existe evidencia de una recuperación más rápida en comparación con la cirugía convencional.⁴,⁵

Se estima que más del 50% de la población mayor a 50 años de edad ha experimentado problemas de hemorroides. Desafortunadamente, muchas condiciones anorrectales son inapropiadamente atribuidas a hemorroides. Los objetivos de todos los procedimientos para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal están basados en tres puntos: 1) disminuir la vascularidad, 2) reducir el tejido redundante y 3) aumentar la fijación hemorroidal a la pared rectal.⁶ La hemorroidectomía con diodo láser cobra importancia para la enfermedad hemorroidal grado II y III, así como también grado IV, pues se ha demostrado que es un procedimiento seguro durante cuya resección no se han presentado complicaciones tempranas ni tardías; esto fue documentado durante un estudio único efectuado en pacientes con enfermedad hemorroidal del Hospital General del Norte de Puebla en México.⁷

La incidencia de fístula perianal reportada en la literatura es de nueve de cada 100,000 habitantes, lo que indica una condición bastante amplia. El tratamiento ideal se basa en tres puntos cardinales: manejo de la infección, cierre del trayecto fistuloso y preservación de la continencia del esfínter. La innovadora técnica FiLaC (por sus siglas en inglés: fistula tract laser closure, cierre de fístula con láser)⁸,⁹ consiste en el cierre del trayecto fistuloso mediante láser con preservación del esfínter. La intención es proporcionar el cierre al trayecto fistuloso desde su orificio interno hasta el orificio externo; tiene un componente casi indoloro y una reincorporación rápida a la rutina habitual de los pacientes.¹⁰,¹¹ Giamundo describe una estrategia basada en localizar un setón en el trayecto de la fístula unas semanas antes del tratamiento con láser, lo cual facilita el seguimiento del procedimiento láser y tiene efectos positivos en cuanto a mejorar la cicatrización.¹² La ausencia de complicaciones, el mínimo dolor postoperatorio y excelentes resultados clínicos han llevado a sugerir una aplicación más amplia de esta técnica.¹³,¹⁴

El quiste pilonidal, también conocido como ‘absceso pilonidal’ o ‘sinus pilonidal’ es un quiste o absceso cercano a la fisura natal de los glúteos que a menudo contiene pelo y restos de la piel. Las opciones de intervención quirúrgica incluyen incisión con drenaje, electrocirugía y vaporización con láser de dióxido de carbono. A veces es necesario extirpar grandes áreas de la piel, y los defectos pueden ser suturados, cerrados con injertos o manejados como abiertos para la curación por segunda intención. El tratamiento de elección depende de la gravedad, el curso de la enfermedad y la elección del paciente. Se ha probado una combinación de láser de CO₂ con láser neodymium-doped yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) (1,064 nm) de pulso largo; dicha técnica no necesita anestesia general ni hospitalización. La eliminación de la epidermis y la dermis que contiene los apéndices epidérmicos dañados se hace fácilmente con láser de CO₂. Un paciente puede reanudar sus actividades en 4-5 días.¹⁵-¹⁸

Otra patología anorrectal en la que se ha visto la utilidad del uso de láser es el caso de los condilomas. Casi cualquier tipo de láser puede emplearse para resecar lesiones causadas por el virus del papiloma humano; sin embargo, el láser CO₂ y el Nd:YAG son los más comúnmente empleados. El láser emite una longitud de onda en el espectro infrarrojo (10-600 nm). Dado que la absorción total de la energía ocurre en alrededor de 0.1 mm de la piel, se pueden obtener altos poderes de densidad en pequeños volúmenes de tejido, mientras que un haz enfocado alrededor de 2 mm de diámetro vaporizará el tejido. Las principales ventajas del láser sobre el bisturí son el perfecto control de la profundidad de la destrucción de la lesión, el riesgo reducido de sangrado y una alta calidad de la cicatrización, dado que la cantidad de necrosis térmica en el tejido sano es mínima.¹⁹-²¹

En contraparte, la fisura anal, que es una úlcera longitudinal dolorosa en el epitelio escamoso del ano localizada apenas distal a la unión mucocutánea, también puede ocurrir en otras áreas, como la línea media anterior. Las fisuras se pueden clasificar como agudas y crónicas. Una fisura crónica puede ser identificada por la presencia de márgenes indurados, una clara ausencia de tejido de granulación, fibras del esfínter interno visibles en la base de la fisura, un colgajo centinela en el extremo distal de la fisura o un pólipo fibroepitelial en el ápice. Es una patología anorrectal común que afecta a todos los grupos de edad, pero se observa especialmente en adultos jóvenes y sanos, con tasas iguales entre los géneros; generalmente causa dolor en o después de la defecación y durante una a dos horas posteriores a la misma. El tratamiento estándar para la fisura anal es la esfinterotomía interna, que ha demostrado disminuir las presiones internas del esfínter y aumentar el flujo sanguíneo anodermal, pero tiene un riesgo definido de incontinencia fecal permanente. La terapia con láser es una modalidad de tratamiento no invasiva o mínimamente invasiva, segura y eficaz, que puede ayudar a disminuir el dolor, reducir la inflamación y promover la cicatrización de heridas y la reparación de tejidos blandos. El manejo de la fisura anal se basa en aliviar la hipertonicidad anal. Este es un procedimiento simple que puede realizarse con anestesia local en forma ambulatoria, con una mínima morbilidad postoperatoria.²²

En el presente estudio, reportamos la experiencia inicial que se tiene en México del uso del láser en el tratamiento de patologías anorrectales del año 2013 al 2016 en varios centros hospitalarios de la ciudad de Puebla, México.

Material y métodos

Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. Todos los pacientes sometidos a procedimientos con láser firmaron consentimiento informado. En el estudio se analizaron un total de 304 pacientes con enfermedades anorrectales, provenientes de tres diferentes hospitales de la ciudad de Puebla, México, en el periodo de enero de 2013 a agosto de 2016, del Servicio de Cirugía de Colon y Recto. Los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente mediante el uso de láser a cargo de un mismo equipo quirúrgico. Se dividieron en cinco grupos de la siguiente manera: grupo A, pacientes con enfermedad hemorroidal sometidos a hemorroidectomía láser; grupo B, pacientes con fisura anal en los que se realizó esfinterotomía lateral interna láser; grupo C, pacientes con condilomatosis perianal y del conducto anal, en quienes efectuamos resección con láser de una o varias lesiones, según fuera el caso; grupo D, pacientes con diagnóstico de fístula anal en los cuales se instauró el cierre con láser del trayecto fistuloso (FiLaC), con colocación de setón ocho semanas previas a la cirugía; y grupo E, pacientes con quiste pilonidal, en quienes empleamos la técnica de cierre del sinus pilonidal. Usamos los equipos Ceralas y Leonardo Biolitec^® de 980 y 1,470 nanómetros de longitud de onda.

Criterios de inclusión

Criterios de exclusión

Criterios de eliminación

Todos los pacientes fueron evaluados en forma preoperatoria con tacto rectal y proctoscopio; se clasificaron por padecimiento anorrectal presente y de acuerdo con cada grupo del estudio.

Técnica quirúrgica

Respecto a la técnica operatoria, sin preparación intestinal, los pacientes fueron sometidos a bloqueo regional epidural, colocados en posición de Kraske o navaja Sevillana e intervenidos por el mismo equipo quirúrgico siempre. Para el caso de hemorroidectomías láser, todas fueron realizadas mediante la técnica HLP^® (hemorrhoidectomy laser procedure) con fibra de 2.6 metros de longitud; para el tratamiento de las fístulas, se utilizó la técnica FiLaC^® (fistula laser closure) en la oclusión láser del trayecto fistuloso con fibra tipo fistula probe de 2.6 metros de longitud (Figuras 1a-1c). La programación fue en modo pulsación entre 10-13 watts con pausas de 0.01 segundos y con una duración de 30 segundos con láser 980 y 1,470 nanómetros. Administramos para la profilaxis preoperatoria ceftriaxona 1 g y metronidazol 500 mg en forma intravenosa. Para el postoperatorio, no hubo restricción dietética y todos los pacientes se manejaron con ablandador de heces por un periodo de dos semanas, antibioticoterapia oral con metronidazol 500 mg cada ocho horas por cinco días, dieta alta en fibra, baños de asiento y analgésicos en caso necesario. Mediante intervenciones en el expediente clínico y recolección en una base de datos, se obtuvieron las características demográficas de la población en estudio, mientras que los datos de la evaluación clínica se recolectaron durante las consultas de seguimiento.

Figura 1: Láser Diodo Ceralas a), y Leonardo Biolitec® b), junto con fibra óptica FiLaC®c). 

Resultados

Un total de 304 pacientes fueron sometidos a cirugía láser por padecimientos anorrectales benignos de enero de 2013 a agosto de 2016 por un mismo equipo quirúrgico. Los pacientes que no cumplieron con los criterios de selección no se admitieron en el estudio. El seguimiento abarcó cerca de 12 meses. La media para la edad en el estudio fue de 30.3 años (rango 18-73 años).

De los 304 pacientes estudiados, 161 (53%) pertenecieron al sexo masculino y 143 (47%) al sexo femenino (Figura 2).

Figura 2: Distribución por sexo de los pacientes del estudio. 

En cuanto al tipo de diagnóstico: englobados en el grupo A, 187 (61%) pacientes con enfermedad hemorroidal grado II o III; en el grupo B, 63 (21%) pacientes con fisura anal; en el grupo C, un total de 37 (12%) presentó un diagnóstico de condilomatosis perianal; en el grupo D, de fístulas anales, 14 (5%) pacientes, y en el grupo E, un total de tres (1%) pacientes con diagnóstico de quiste pilonidal no abscedado (Figura 3).

Figura 3: Patología anorrectal encontrada en el estudio. 

Basados en la etiología del padecimiento, se ofreció tratamiento quirúrgico con láser a todos los grupos, como se menciona a continuación: el tratamiento para los pacientes del grupo A, con enfermedad hemorroidal, se basó en la técnica HLP, con un tiempo quirúrgico de 22.4 ± 4.5 minutos. La intensidad del dolor postoperatorio de acuerdo a la escala visual análoga fue de 3.0 puntos en promedio (1-10) durante la primera semana (Figura 4).

Figura 4: Hemorroidectomía láser (HLP: hemorrhoidectomy laser procedure). 

Dentro del grupo B, de fisuras anales, el método quirúrgico efectuado se concentró en la esfinterotomía lateral interna con láser, y en los casos asociados a colgajo centinela (hemorroide centinela), dicho tejido anormal fue resecado también con láser en modo continuo de 10 a 13 watts; todo el procedimiento tomó tan solo 9.22 ± 1.8 minutos en promedio.

En el caso del grupo C, la resección de condilomas con láser llevó un tiempo promedio de 11.54 ± 3.1 minutos con más de cinco lesiones. Los pacientes no presentaron complicaciones durante el transoperatorio. Todos acudieron a su consulta de seguimiento.

Los pacientes con diagnóstico de fístula anal del grupo D fueron sometidos a cierre con láser del trayecto fistuloso (FiLaC), contabilizando un tiempo de cirugía promedio de 13.7 ± 3.3 minutos por paciente. El total de los 14 pacientes (100%) de este grupo tuvo un orificio externo y todas las fístulas se clasificaron como transesfintéricas bajas y altas. La longitud promedio del trayecto fistuloso fue de 4.5 centímetros (2.5-9 cm). No hubo complicaciones en el transoperatorio ni se reportaron cambios en la continencia durante el seguimiento postoperatorio.

Para el grupo E, de pacientes con quiste pilonidal no abscedado, la duración promedio de la oclusión del sinus pilonidal con láser fue de 15.3 ± 1.5 minutos (Figura 5).

Figura 5: Cierre con láser del sinus pilonidal. 

Lo referente a la presencia de complicaciones se describe a continuación. En el grupo A, de enfermedad hemorroidal, de un total de 187 pacientes intervenidos con hemorroidectomía láser, en el 2% (tres pacientes) se identificó clínicamente la presencia de colgajo (hemorroide centinela) y en el 1% (dos pacientes) sangrado de 20 mililitros que no tuvo mayor afectación hemodinámica en el paciente, no requirió reintervención y cedió a la aplicación de hemostático local.

De los 63 pacientes del grupo B, con fisura anal, el 2% (un paciente) debutó con absceso postoperatorio, el cual fue manejado con antibioticoterapia a base de metronidazol 500 mg cada ocho horas en forma oral por una semana, con lo que se logró una adecuada evolución, sin recidiva.

En el grupo D, que engloba las fístulas anales de origen criptoglandular, sólo se presentó recidiva en dos (14%) de los pacientes, que fueron intervenidos con cierre con láser del trayecto fistuloso (FiLaC^®); la recidiva se identificó a los tres meses del postoperatorio. El uso de setón colocado ocho semanas previas a la fistulotomía favoreció identificar adecuadamente el trayecto de la fístula y logró mejorar el proceso de cicatrización.

En cuanto los grupos C, de condilomatosis, y E, de quiste pilonidal, no se presentaron complicaciones durante el tiempo de seguimiento de los pacientes.

Todos los participantes del estudio permanecieron menos de 24 horas hospitalizados. El 100% de la población analizada acudió a sus citas de control y seguimiento en tiempo y forma. Ninguno de los intervenidos mediante procedimiento láser mostró incontinencia fecal ni urinaria en forma postoperatoria.

Discusión

La técnica HLP^® se encuentra bien establecida ya para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal grados I y II, y, en algunos casos, para el grado III, donde el prolapso no es total. Dicha técnica ha sido extendida en forma exitosa en el Reino Unido, Italia, la República Checa, España, Turquía, México y Argentina, entre otros países. A pesar de la experiencia descrita en este trabajo, son necesarias nuevas publicaciones con muestras más grandes y un seguimiento más largo, siempre con el objetivo de lograr la excelencia en el tratamiento de estos casos.⁷,²³

Giamundo y sus colaboradores, en un estudio comparativo entre la ligadura y la hemorroidectomía láser para las enfermedades hemorroidales de grados II y III mostró para la cirugía con láser menor dolor postoperatorio (p < 0.001), mayor resolución de los síntomas (p < 0.001) y mejor calidad de vida (p = 0.002). Por lo tanto, aunque es una técnica de mayor costo, tiene resultados muy satisfactorios a corto y largo plazo.²¹

Maloku²⁴ recalca la preferencia de la hemorroidectomía láser en comparación con la cirugía convencional, ya que el dolor postoperatorio es mucho menor y acorta tiempos quirúrgicos, como lo menciona en su reporte.²⁴

Giamundo y su equipo¹² desarrollaron un estudio retrospectivo utilizando diodo láser con una longitud de onda de 1,470 nm para el tratamiento de fístulas anorrectales mediante la técnica de cierre con láser del trayecto fistuloso (FiLaC^®); reportaron una de las series más grandes documentadas en la literatura médica, con excelentes resultados, ya que no hubo complicaciones postoperatorias como la incontinencia; también recomendaron la previa colocación de setón para este procedimiento.

La terapia láser es aplicada para estimular la cicatrización y disminuir el dolor; es efectiva para el manejo de las heridas abiertas. Algunos de los efectos conocidos del láser se enfocan en la producción del ATP, el cual actúa como desencadenante en los efectos de bioestimulación, propicia una adecuada microcirculación y acelera el proceso de cicatrización. También se sabe que impacta en el incremento del diámetro de las fibras de colágeno en modelos experimentales en ratas.²⁵

Pese a las series que se han efectuado en cuanto al uso de láser en dermatología, cirugía vascular y coloproctología, aún quedan espacios por llenar en las recomendaciones del tipo de láser y la óptima longitud de onda, así como los parámetros del equipo con diodo láser, para obtener resultados que impacten positivamente en la calidad de vida del paciente y en la resolución de su padecimiento.

El manejo quirúrgico de padecimientos anorrectales como la enfermedad hemorroidal, las fisuras anales, los condilomas, las fístulas anales y el quiste pilonidal no abscedado, entre otros, mediante cirugía con láser ha marcado una era totalmente no invasiva, pues son mínimas las complicaciones reportadas, el dolor postoperatorio es menor y hay evidencia de una rápida recuperación de los pacientes en comparación con la cirugía convencional.

Conclusiones

La aplicación de láser en proctología para la resolución de patologías anorrectales es otra alternativa recomendable entre los métodos existentes. Al considerarse un procedimiento de mínima invasión, confiere seguridad en cuanto a la preservación del anodermo y conservación de la integridad del esfínter anal; técnicamente es menos complejo, ya que su manejo es simple, y brinda altas posibilidades de tratamientos exitosos.

En general, la aplicación de láser en proctología es efectiva y significa una opción confiable para nuestros pacientes mexicanos; es accesible y tiene una mínima morbilidad en el tratamiento de padecimientos anorrectales; ofrece una recuperación más rápida, con menor tiempo de convalecencia.