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Cirujano general

versão impressa ISSN 1405-0099

Cir. gen vol.38 no.4 México Out./Dez. 2016  Epub 16-Abr-2020

 

Casos clínicos

Divertículo yeyunal, neumatosis intestinal segmentaria, íleo biliar y oclusión aórtica en silla de montar. Reporte de un caso

Jejunal diverticulum, segmental intestinal pneumatosis, gallstone ileus and aortic occlusion saddle. A case report

Carlos Agustín Rodríguez-Paz1  2  3  * 

Héctor Tomás Herrera-Flores2  4 

Paris Ramos-Martínez5 

Rosa María Carreón-Bringas1  6 

1 Servicio de Cirugía General. Hospital de Especialidades Médicas de la Salud. San Luis Potosí, México.

2 Hospital General Núm. 50. Instituto Mexicano del Seguro Social. San Luis Potosí, México.

3 Profesor de Cirugía, Escuela de Medicina; Universidad Cuauhtémoc. San Luis Potosí, México.

4 Servicio de Cirugía Vascular. Hospital General Núm. 50. Instituto Mexicano del Seguro Social. San Luis Potosí, México.

5 Profesor de Patología, Escuela de Medicina; Universidad Cuauhtémoc. San Luis Potosí, México.

6 Hospital General Núm. 1. Instituto Mexicano del Seguro Social. San Luis Potosí, México.


Resumen:

Paciente masculino de 66 años con pérdida de fuerza en miembros inferiores y dolor abdominal, sin pulsos y vena cava colapsada de acuerdo con la tomografía computarizada (TC). Ingresa a quirófano por datos de oclusión aórtica en silla de montar y obstrucción intestinal. Los hallazgos transoperatorios de la trombectomía femoral bilateral son: abundantes trombos desde la aorta abdominal hasta los lechos distales; divertículo yeyunal a 45 cm del ángulo de Treitz, neumatosis intestinal de la submucosa de 40 a 70 cm del ángulo de Treitz, un íleo biliar a 220 cm de la válvula ileocecal con proceso de necrosis intestinal. Falleció de paro por infarto cardiaco nuevo al final de la cirugía. De los cinco padecimientos quirúrgicos, tres (íleo biliar, divertículo yeyunal y neumatosis intestinal) son de una frecuencia menor de 1.3 a 0.03% en autopsias; la conjunción de los cinco condicionó la muerte a pesar de los esfuerzos médico quirúrgicos en un evento agudo.

Palabras clave: íleo biliar; neumatosis intestinal; divertículo yeyunal; oclusión aórtica en silla de montar; obstrucción intestinal

Abstract:

66 male patient with lower limb strength loss and abdominal pain, pulseless and effacement CT vena cava. Enter data to surgery for aortic occlusion saddle and intestinal obstruction. The findings trans operative with bilateral femoral thrombectomy, abundant thrombi from the abdominal aorta to the distal beds; yeyuneal diverticulum 45 cm Treitz angle, pneumatosis intestinal mucosal sub at 40 to 70 cm Treitz a gallstone ileus to 220 cm from the ileocecal valve with intestinal necrosis process. He died of heart attack stop by again at the end of surgery. Of the five surgical, three conditions (gallstone ileus, yeyuneal diverticulum, intestinal pneumatosis) are frequency less than 1.3 at 0.03% in autopsies; the conjunction of the five-conditional death despite surgical efforts at an acute event.

Key words: Gallstone ileus; intestinal neumatosis; yeyuneal diverticula; aortic occlusion saddle; intestinal obstruction

Introducción

La polipatología es la coincidencia de más de dos entidades en el mismo paciente, siendo éstas agudas o crónicas.1 El problema surge cuando coexiste más de un padecimiento quirúrgico en el mismo paciente. Los divertículos yeyunales son una rareza de 0.2 a 1.3% en casos de autopsias,2 pueden ser asintomáticos o manifestarse como hemorragia, dolor abdominal crónico, etc. y asociarse a un estado de perforación con un enterolito, que es aún más raro,3 es más frecuente que el íleo biliar dé datos de obstrucción intestinal que de perforación.4 La neumatosis intestinal fue descrita en 1730 por Du Vernoi, tiene una frecuencia de 0.03% en casos de autopsia,5 es una invasión de gas en la subserosa o submucosa, pudiendo ser primaria, se presenta en pacientes de 40 a 60 años de edad y las secundarias son por procesos isquémicos, obstrucción intestinal6 y en raros casos el gas proviene del sistema portal o enfermedad celiaca y mesentérica.7 La enfermedad de Leriche puede presentarse como un proceso hiperagudo con oclusión súbita de la circulación aortoiliaca, secundando por parálisis de los miembros inferiores asociada a entidades como hipertensión arterial o infarto miocárdico.8

Descripción del caso

Paciente masculino de 66 años, deportista, con antecedentes de infarto al miocardio (no se sabe cuántos vasos coronarios afectados) e hipertensión arterial, desde hace cinco años en control con captopril, sin ingresos por descontrol hipertensivo. En el año y medio previo cursó con trombosis venosa profunda de miembro pélvico izquierdo, manejado exitosamente con anticoagulantes por seis meses. Ingresó por falta de movimiento en los miembros inferiores y 8 horas después llegó a urgencias; se recibió al paciente con pérdida de pulsos pedios, poplíteos, femorales y radiales. Fue valorado por el Servicio de Cirugía Vascular que solicitó quirófano para tratar una oclusión arterial en silla de montar; se advirtió distensión abdominal y se pidió valoración por cirugía general. Aparte de la distensión se identificó ausencia de peristaltismo, dolor generalizado en dicha cavidad, mesotimpanismo con zonas en tablero de ajedrez a la percusión y se decidió ingreso conjunto por cuadro de obstrucción intestinal contra trombosis mesentérica. Signos preoperatorios T/A 50/20, FC 125, FR 21. Los estudios de laboratorio describieron hemoglobina 16 g/dl, hematocrito 49, leucocitosis 12,000, plaquetas 113,000 d/dl, glucosa 127 mg/dl, Urea 248 mg/dl, albúmina 3.5 g/dl, DHL 939 U/L, amilasa en suero 840 U/L, nitrógeno de urea 115 mg/dl (sin creatinina), Tp 13/13 TTP 26/25, INR 1.2, CK-MB 193. Gasometría inicial 7.37 de pH, pCO2 40 mmHg, PO2 186 mmHg, Htc 25%, HCO3 23.1 mmol/l, HCO3 std 23.4 mmol/l, TCO2 24.3 mmol/l, BE ecf -2.2 mmol/l y BE (B) -2.0 mmol/l. El Servicio de Anestesiología le asignó una valoración ASA cinco, R.A.Q U4B, Euroescore 5, NYHA II, Glasgow 12 y manejo con anestesia general.

La tomografía reveló dilatación del esófago y de la cámara gástrica, adelgazamiento de las paredes intestinales y vena cava colapsada (Figura 1). Ambos servicios decidieron pasar urgentemente a quirófano e informaron a los familiares sobre el estado de extrema gravedad del paciente y que era factible que falleciera por posible trombosis mesentérica más oclusión masiva arterial de miembros inferiores.

Figura 1: Tomografía toracoabdominal en la que se aprecia dilatación de asas desde esófago hasta intestino delgado y vena cava colapsada. 

Los hallazgos transoperatorios fueron: neumatosis intestinal de 40 a 70 cm a partir del ángulo de Treitz, divertículo yeyunal a 45 cm del mismo ángulo (Figura 2), zonas de isquemia diseminadas en todo el tubo digestivo, zona necrótica de íleon a 220 cm de la válvula ileocecal, las demás estructuras con cambios de coloración en tonos morados y eritémicos, adherencias y bloque hacia zona subhepática derecha. Se palpó un lito intraluminal a 220 cm de la válvula ileocecal, se extrajo el lito biliar del íleon; se identificó una zona de 20 cm necrosada, se decidió resección de este segmento con anastomosis término-terminal en dos planos; se resecaron 40 cm de la zona con neumatosis intestinal e igualmente se aplicó anastomosis término-terminal. El resto del intestino y del colon sin neumatosis ni divertículos.

Figura 2: Imagen transoperatoria de segmento de asa de intestino delgado con divertículo yeyunal. 

Por parte de cirugía vascular se procedió a realizar trombectomía y se abordó por vía femoral bilateral, detectando abundantes trombos desde la aorta abdominal hasta los lechos distales arteriales, con características de aparición reciente sin lesiones arterioaórticas que condicionaran estenosis significativa. El paciente falleció de un infarto del miocardio súbito al concluir los procedimientos, sin posibilidad de revertir a maniobras externas.

El estudio histopatológico describió: estado de neumatosis entre la capa muscular y submucosa, se aprecia disección desde el divertículo sin mostrar perforación (Figura 3); a nivel histológico, sólo se observa ligero infiltrado inflamatorio, con presencia de áreas pseudoquísticas en la lámina propia con moderado infiltrado inflamatorio de tipo crónico.

Figura 3: Imagen macroscópica y microfotografía de asa de intestino delgado con divertículo yeyunal (flecha negra) y disección de las capas por la neumatosis intestinal (flecha roja). 

Conclusiones

El paciente presentó cinco padecimientos, cada uno de los cuales tenía una frecuencia de menos de 1.3 a 0.03% en global; la existencia de cuadros combinados o polipatología condicionaron un incremento y gasto de los servicios de salud, con intervención de varios especialistas en el mismo paciente.1 El riesgo en estas entidades se incrementa con la edad9 y la sola presencia de un íleo biliar aumenta el rango de mortalidad hasta en 21%,10 la suma de los riesgos del resto de las comorbilidades nos lleva a un diagnóstico fatal. Este caso pudo haber sido condicionado por el íleo biliar, lo cual provocó estasis vascular con un cuadro de hipercoagulabilidad. El paciente nunca refirió cuadros de dolor abdominal previos o problemas digestivos, sólo el cuadro coronario y el cuadro de miembros inferiores.

La necesidad de contar con diversas especialidades es cada vez más frecuente dadas las complicaciones, en especial las agudas que presentan los actuales pacientes.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 19 de Julio de 2016; Aprobado: 09 de Enero de 2017

*Autor para correspondencia: Carlos Agustín Rodríguez-Paz. Torre de Especialidades, Consultorio 205, Hospital de Especialidades Médicas de la Salud. Av. Benito Juárez Núm. 1210, Col. Valle Dorado, 78399, San Luis Potosí, San Luis Potosí, México. Tel. 01-444-168-1297. E-mail: ticitlhuasteco@msn.com

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