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Introducción
La diabetes es un problema de salud mundial. Actualmente se estima que más de 350 millones de personas viven con diabetes, 90% de ellas con diabetes tipo 2 (DM2).1 En México, el número de personas con diabetes se duplicó en las últimas dos décadas. La Encuesta Nacional de Salud 2012 (ENSANUT) arroja 6.4 millones de mexicanos diagnosticados con diabetes; es decir el 9.2% de la población. Sin embargo, este número podría ser el doble debido a los casos no diagnosticados.2
La diabetes se ha convertido en una verdadera emergencia médica en México: actualmente es la principal causa de muerte en hombres y mujeres, y la principal causa de incapacidad, lo que resulta en costos económicos altísimos para quienes la padecen y para el sistema de salud.3,4 Es claro que el aumento en la prevalencia de diabetes se asocia con el aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad, ya que se estima que un 60% de los diabéticos tiene algún grado de obesidad.5 Por otra parte, está bien demostrado que el control estricto de la glucemia reduce la incidencia de las complicaciones microvasculares en la DM2; sin embargo, muy pocos pacientes logran los objetivos de control glucémico, incluso aquéllos que tienen a su disposición múltiples opciones farmacológicas.6,7
La inmensa mayoría de los modelos de salud se han enfocado en las modificaciones de hábitos de vida, como la ingesta adecuada de alimentos y la actividad física regular. Pero la prevalencia de obesidad y diabetes sigue aumentando rápidamente. Los medicamentos tradicionales para el control de la diabetes en muchos casos no proveen un adecuado control de la enfermedad.8
En un estudio de salud pública, se examinaron varios indicadores para evaluar la atención médica de la diabetes en México. Los resultados mostraron que el 85.6% de los diabéticos estaban recibiendo hipoglucemiantes orales, y una proporción menos significativa no usaba ningún tratamiento (6.2%). Pero lo más preocupante es que no hubo diferencia entre los valores de hemoglobina glucosilada (HbA1c) entre el grupo de los individuos que tenían acceso a atención médica y aquéllos que no. El estudio sugiere que el modelo de atención a la diabetes en México es inefectivo y es necesario cambiar de paradigmas.9 La epidemia de diabetes debe ser abordada seriamente. Es urgente el desarrollo de programas que reduzcan significativamente el número de nuevos casos. Si no se toman acciones altamente efectivas, en unos pocos años no habrá suficientes recursos para seguir tratando a los sujetos con diabetes y sus complicaciones.10
A mediados del siglo XX, apareció nueva información sobre la mejoría de la diabetes después de cirugía gastrointestinal.11,12 Estos resultados no generaron mucho interés en la comunidad internacional hasta que el Dr. Walter Pories y su equipo publicaron sus observaciones sobre el extraordinario efecto inmediato en la mejoría de la diabetes que categóricamente presentaban sus pacientes con obesidad y diabetes operados para bajar de peso.13 De este modo, la cirugía entró al ámbito médico mundial como una posible opción terapéutica para el control de un problema metabólico tan complejo como la diabetes.
Estudios observacionales y controlados han demostrado que procedimientos quirúrgicos gastrointestinales identificados como “bariátricos” llevan a un control glucémico superior que el tratamiento médico en individuos obesos con DM2, y se ha descrito remisión de la diabetes en rangos del 65 al 83% de los casos.14-16 Además, la cirugía bariátrica parece reducir el riesgo de desarrollar DM2 en los sujetos con obesidad.17
Nuevas definiciones se han acuñado para describir los resultados obtenidos en el tratamiento de la diabetes tras cirugía bariátrica, incluso el término de “curación”. Sin embargo, no existe ningún consenso al respecto y es preferible utilizar vocablos como “remisión parcial”, “remisión completa” y “remisión prolongada”. Antes de la cirugía metabólica, no se había siquiera pensado en usar estos términos al referirse a la diabetes.18
En la última década, se han realizado múltiples investigaciones médicas, estudios experimentales y trabajos clínicos; se han debatido estos conocimientos en cumbres y congresos mundiales, atrayendo la atención de sociedades y federaciones e, incluso, de hospitales y gobiernos. Hace unos pocos años se acuñó el concepto de “cirugía metabólica”. El impacto de la cirugía bariátrica en el control y remisión de la diabetes ha sido tan relevante que estos procedimientos gastrointestinales han sido incluidos en los algoritmos para el tratamiento de la diabetes por parte de sociedades médicas como la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la International Diabetes Federation (IDF),19 entre otras. Recientemente, se publicó el posicionamiento conjunto por parte de 45 organizaciones internacionales con respecto a la inclusión de la cirugía metabólica en el algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2. De estas organizaciones, 30 son médicas (diabetes, endocrinología y gastroenterología) y 15, quirúrgicas. En dicho trabajo, con base en la evidencia científica, se consensó que la cirugía metabólica debe ser recomendada para tratar la DM2 en personas con obesidad grado III y en aquéllas con obesidad grado II cuando la hiperglucemia es inadecuadamente controlada con cambios de hábitos de vida y terapia médica óptima.20
Adicionalmente, la cirugía metabólica ha mostrado efectos positivos en el control de otras comorbilidades asociadas con la obesidad como hipertensión, dislipidemia, síndrome metabólico, enfermedad renal crónica, hipertrofia ventricular, esteatohepatitis no alcohólica y apnea obstructiva del sueño.21 La cirugía metabólica, como cualquier otra cirugía, conlleva morbimortalidad, pero es tan baja que logra ofrecerse con una gran seguridad cuando se realiza en centros hospitalarios y con equipos quirúrgicos certificados. La mortalidad perioperatoria de la cirugía bariátrica oscila entre 0.10 y 0.35%.22,23
Sin embargo, a pesar de toda esta evidencia y de que existen recomendaciones y guías clínicas que indican el uso de la cirugía gastrointestinal para pacientes con DM2, muy pocos de estos individuos tienen acceso a la cirugía. México es uno de los países con mayor número de personas con diabetes en el mundo y, paradójicamente, la investigación en cirugía metabólica es muy pobre.24
Está claro que la cirugía no es la respuesta mágica ni la panacea para dar solución a un problema tan grave y complejo como la DM2, pero es de mayor trascendencia e importancia que la comunidad médica y científica identifique con claridad cuáles sujetos son los que más se pueden beneficiar de ser sometidos a cada tipo de cirugía metabólica, y que en la medida en que este conocimiento avance, se pueda comprender mejor la patofisiología de la diabetes para desarrollar mejores tratamientos que los que tenemos hoy en día.
Objetivos
Con este concepto bien identificado, la Secretaría de Salud de Jalisco convocó a las principales asociaciones médicas y quirúrgicas de México relacionadas con la diabetes y la obesidad, así como a expertos endocrinólogos y cirujanos bariatras, con tres objetivos:
Generar un diálogo científico entre clínicos (endocrinólogos, diabetólogos, investigadores) y quirúrgicos (principalmente cirujanos bariatras) basados en la revisión de la evidencia sobre cirugía y diabetes tipo 2.
Crear una fuerza de tarea para el estudio de la cirugía metabólica en México, para colaborar con su contraparte, la fuerza de tarea internacional para el estudio de la cirugía de diabetes.
Generar un posicionamiento con respecto a la cirugía metabólica y la diabetes tipo 2 en personas con obesidad.
Material y métodos
Convocados por la Secretaría de Salud de Jalisco, durante dos días los representantes de tres sociedades médicas y cuatro sociedades quirúrgicas de México se reunieron junto con un grupo de expertos clínicos y cirujanos para revisar la mejor evidencia científica disponible a la fecha, sobre cirugía metabólica.
Participantes
Cirujanos n = 17 No cirujanos n = 7
En el grupo de cirujanos, todos fueron especialistas en cirugía bariátrica. En el grupo de no cirujanos hubo cinco endocrinólogos, un cardiólogo y un epidemiólogo encargado del programa de diabetes de la Secretaría de Salud de Jalisco.
El programa incluyó diferentes módulos: la epidemiología de la diabetes y obesidad, costo-beneficio del control de la diabetes, tratamientos médicos y quirúrgicos actuales para el tratamiento de la diabetes y sus resultados, ponerse de acuerdo en la terminología, métodos experimentales, teorías sobre los mecanismos de control de la diabetes con la cirugía, impacto en el riesgo cardiovascular comparando los tratamientos médicos con los quirúrgicos en el abordaje de la obesidad y diabetes, prioridades en la investigación, centros de excelencia para realizar cirugía bariátrica y metabólica, creación de una fuerza de tarea para el estudio de la cirugía metabólica en México, revisión de las guías internacionales que mencionan el uso de la cirugía metabólica y el impacto de los posicionamientos en las políticas de salud.
Antes de iniciar cada módulo, se realizó un voto electrónico preliminar por parte de los expertos y los representantes de las sociedades usando enunciados que llevaron a respuestas sencillas de “Sí” o “No”. Después del desarrollo del módulo y la discusión del tema, se volvió a votar electrónicamente usando los mismos enunciados que en el voto preliminar.
El consenso se definió cuando se alcanzaron dos tercios de los votos; es decir, cuando se estuvo de acuerdo en el 67% de los votos. Los grados de consenso se dividieron en tres grupos: A: 90 a 100%, B: 78 a 89% y C: 67 a 77%.
Todas las conferencias y momentos de votación fueron grabadas en video y transmitieron en vivo vía internet, y pueden revisarse en el siguiente enlace: http://new.livestream.com/accounts/1568456/events/1865307
Resultados
Entre los resultados más relevantes del consenso entre médicos clínicos y quirúrgicos se encuentran los siguientes. Un 68% de los participantes coincidió en que el control de la diabetes tipo 2 en México no es adecuado con los tratamientos convencionales actuales (43% de los cirujanos y 75% de los no cirujanos); 90% de los participantes consideró que el control metabólico por medio de HbA1c es malo en la mayoría de los pacientes (100% de los no cirujanos y 88% de los cirujanos).
Un 93% (94% de los cirujanos y 80% de los no cirujanos) opinó que la cirugía gastrointestinal puede ser apropiada para el tratamiento de la DM2 en individuos que son candidatos quirúrgicos elegibles con índice de masa corporal (IMC) 30-35 y que son controlados inadecuadamente por estilo de vida y tratamiento médico; 91% (92% de los cirujanos y 100% de los no cirujanos) coincidieron en que sujetos con IMC > 35 que son candidatos y que son sometidos a cirugía gastrointestinal (derivación gástrica, gástrica anillada, derivación biliopancreática, manga) tienen una tasa mayor de supervivencia, con disminución del riesgo cardiovascular, comparados con las personas que no son operadas. El 100% considera que los procedimientos de derivación intestinal (derivación gástrica y DBP) mejoran la diabetes por medio de mecanismos diferentes a los cambios alimenticios y pérdida de peso.
El 100% considera que debe haber investigaciones y ensayos clínicos controlados para determinar el uso apropiado de la cirugía gastrointestinal en pacientes diabéticos con un IMC < 35, así como la necesidad de crear una fuerza de trabajo en México conformada por expertos cirujanos y no cirujanos para el estudio de la misma. El 100% refirió interés en estudiar la cirugía metabólica y 80% dijo tener suficientes elementos para crear un posicionamiento sobre el tema tratado.
Los resultados completos se encuentran anexos en el documento Resultados del primer consenso en México sobre cirugía metabólica.
Discusión
Ésta es la primera vez que las principales asociaciones, sociedades y colegios médicos y quirúrgicos relacionados con diabetes y obesidad, junto con un grupo de expertos en la materia, se reunieron convocados por una secretaría de salud para discutir y evaluar la cirugía metabólica.
Desde que se identificó que la cirugía gastrointestinal tiene un efecto terapéutico benéfico en los individuos con obesidad y diabetes, ha habido reuniones para discutir sobre la cirugía metabólica en México,25 pero hasta donde tenemos conocimiento, ésta fue la primera vez en que ambos, endocrinólogos y cirujanos, revisaron, discutieron y votaron de manera conjunta para lograr un consenso sobre este tema tan trascendente.
Este hecho debe quedar bien subrayado porque el estudio de la cirugía metabólica quedaría incompleto si uno de los dos, clínicos o quirúrgicos, no estuviera presente.
La información fue convincente y contundente cuando se habló de los altos porcentajes de control de diabetes tras la cirugía gastrointestinal y su impacto favorable en la disminución del riesgo cardiovascular.
Los resultados obtenidos en este foro claramente mostraron que el punto de vista y el conocimiento de los endocrinólogos influenciaron, enriquecieron y modificaron la opinión de los cirujanos en ciertos tópicos, y viceversa.
Los participantes estuvieron de acuerdo en que el control glucémico intensivo y el tratamiento multiobjetivo para la diabetes tipo 2 es costo-efectivo, pero que su control en México con tratamientos convencionales es pobre e inadecuado para la mayoría de los sujetos.
También se encontró un alto grado de consenso entre los participantes al definir cirugía metabólica como una cirugía gastrointestinal (derivación, banda, manga o DBP) que se realiza con la intención de mejorar y/o controlar la diabetes mellitus tipo 2 y otros componentes del síndrome metabólico, y que debe ser incluida en los algoritmos para el tratamiento de personas con diabetes y un IMC ≥ 35 que se controlan de manera inadecuada con cambios de hábitos de vida y la mejor terapia médica disponible.
Clínicos y cirujanos compartieron un alto grado de consenso en el hecho de que la cirugía debe ser considerada para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en pacientes que son candidatos a cirugía que tengan un IMC igual o mayor a 35, o un IMC de 30 a 35 que no estén adecuadamente controlados pese a cambios de estilo de vida y el mejor tratamiento médico disponible; la derivación gástrica fue la única técnica quirúrgica aceptada al compararla con la banda gástrica, la gastrectomía en manga o las derivaciones biliopancreáticas (DBP).
Los expertos manifestaron un alto consenso en que los nuevos procedimientos quirúrgicos (experimentales) no deben realizarse fuera de protocolos de investigación aprobados por comités éticos.
Hubo un alto grado de consenso con respecto a la terminología, siendo la intención del tratamiento lo que le da el nombre a la cirugía: si la prioridad es tratar obesidad, entonces la cirugía deberá llamarse “bariátrica”; si la intención principal es controlar la diabetes (en un individuo con obesidad), entonces los procedimientos deberán llamarse “cirugía para diabetes”; y cuando el propósito es controlar el síndrome metabólico, entonces estaremos hablando de “cirugía metabólica”.
La Secretaría de Salud de Jalisco desarrolló un papel muy importante porque, siendo la institución con mayor calidad moral como autoridad, encontró un eco en todas las sociedades médicas y quirúrgicas que participaron en este foro con el mejor ánimo de objetividad e imparcialidad.
Todas las sociedades médicas y quirúrgicas se comprometieron para crear su propio posicionamiento con respecto a la cirugía metabólica.
La diabetes y la obesidad son un problema de salud en México. Actualmente, el modelo de atención médica para la diabetes en México es inefectivo, pero la cirugía gastrointestinal ha mostrado mejores porcentajes de control de la diabetes tipo 2 y la obesidad en el largo plazo.
La cirugía metabólica debe ser estudiada por endocrinólogos y cirujanos para crear las mejores recomendaciones. Las sociedades médicas y quirúrgicas en México mostraron estar dispuestas a elaborar su propio posicionamiento sobre la cirugía metabólica, y la Secretaría de Salud de Jalisco se dejó ver como el mejor mediador para facilitar el diálogo y la comprensión entre ellas.
Se espera que en futuras reuniones como este II Foro se cree una fuerza de tarea mexicana para el estudio de la cirugía metabólica en México que ayude a avanzar en la creación de mejores tratamientos para las personas con obesidad y diabetes.
