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Introducción
La gangrena de Fournier es una infección rápidamente progresiva de la piel y tejidos blandos;1,2 usualmente es de etiología polimicrobiana y afecta, sobre todo, flora bacteriana de las zonas perineal y perianal. Con frecuencia se encuentra más de un organismo en los cultivos realizados: en promedio se aíslan tres bacterias por cultivo.3,4 La primera descripción de esta entidad fue por Baurianne en 1764.5
Presenta una incidencia de 1:7,500, con factores de riesgo asociados como diabetes mellitus, tabaquismo e hipertensión arterial. Realizar el diagnóstico temprano es importante, esto basándose en los criterios de Cymec para fascitis necrotizante: dolor severo, eritema, edema, linfadenopatías ausentes y cambios de coloración en la piel.6-8 Los resultados de laboratorio son sugestivos, pero no específicos; habitualmente se encuentra leucocitosis con presencia de células en bandas, lactato, proteína C reactiva y creatinina elevados; anemia y trombocitopenia atribuidas al proceso.3,9,10
El tratamiento quirúrgico debe ser oportuno, ya que la enfermedad puede avanzar en promedio una pulgada por cada hora transcurrida. Este tratamiento consiste en realizar limpieza quirúrgica de emergencia y brindar cobertura antibiótica de amplio espectro.11-13 En 1995, Eliahu Laor propuso valorar el pronóstico de mortalidad de los pacientes diagnosticados con gangrena de Fournier basado en criterios clínicos y estudios de laboratorio según su resultado al ingreso del individuo.14,15
El objetivo de este estudio fue caracterizar los sujetos con gangrena de Fournier que ingresaron al Hospital Escuela Universitario entre enero de 2010 y diciembre de 2015, lo que permitió obtener los principales factores predisponentes para el desarrollo de la enfermedad y las implicaciones que conlleva la progresión de la misma.
Material y métodos
Tipo de estudio: Observacional, descriptivo y retrospectivo.
Muestra: Durante el periodo comprendido del 1 enero de 2010 al 31 de diciembre de 2015 (seis años) en el Hospital Escuela Universitario, se ingresó un total de 111 personas con el diagnóstico de fascitis necrotizante de Fournier. La revisión de los expedientes clínicos se llevó a cabo con el total de ingresos hospitalarios durante el periodo mencionado; de éstos se excluyeron 71 expedientes por no llenar los criterios de inclusión, con lo que se obtuvo un total de 40 expedientes clínicos.
Lugar de estudio: Hospital Escuela Universitario de Tegucigalpa, Honduras. Éste es un centro de referencia a nivel nacional, principalmente para las zonas centro, sur y oriente del país. Previamente a la recolección de datos, se obtuvo la autorización por parte de la Coordinación de la Carrera de Medicina y Cirugía de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras. Los criterios de inclusión al estudio fueron: 1) paciente con diagnóstico de gangrena de Fournier, 2) individuos mayores de 18 años, 3) expedientes disponibles en el Departamento de Archivo. Los criterios de exclusión al estudio fueron: 1) expediente no disponible en el Departamento de Archivo, 2) sujetos menores de 18 años y 3) personas con diagnóstico de fascitis necrotizante que no fuera de origen genitourinario, perineal y/o perianal.
La recolección de datos se llevó a cabo mediante la aplicación de una encuesta completada por los investigadores a partir de los expedientes clínicos de los pacientes; ésta consistía en un cuestionario de 50 preguntas, 32 abiertas y 18 cerradas. Se recolectaron datos generales, sociodemográficos, antecedentes médicos del individuo y familiares, tiempo de evolución; se obtuvieron datos sobre las intervenciones quirúrgicas y los estudios de laboratorio realizados a cada sujeto.
Aspectos bioéticos: se aseguró la confidencialidad y no divulgación de los datos personales de cada uno de los expedientes clínicos de los enfermos, evitando cualquier tipo de daño a su integridad como seres humanos o sus derechos como pacientes.
Se realizó el análisis descriptivo de las variables cuantitativas y cualitativas de los resultados del grupo de trabajo, se calcularon las medias, frecuencias, varianzas y valor p en función de determinar valores normales y tendencias de las variables. La matriz de datos fue construida en el paquete de Microsoft Office Excel 2016® y el análisis estadístico se llevó a cabo con el paquete Epi-Info versión 7.1.5.2; se estableció una significancia estadística para valores de p < 0.05.
Resultados
De una muestra de individuos consecutivos durante el periodo de estudio de enero de 2010 a diciembre de 2015 se ingresaron 111 casos con diagnóstico de gangrena de Fournier; de éstos, se eliminaron 71 por no llenar los criterios de inclusión. La muestra estudiada fue de 40 sujetos con diagnóstico de gangrena de Fournier.
La frecuencia de casos por año se representó de la siguiente manera: tres (7.5%) reportados en el año 2010, cuatro (10%) en el año 2011, nueve (22.5%) en el año 2012, seis (15%) en el año 2013; el pico máximo fue de 14 (35%) casos reportados en el año 2014; en 2015 se reportaron cuatro (10%) (Figura 1).
De los 40 casos (n = 40) estudiados, el rango de edad fue de 19 hasta 93 años, con una edad promedio de 51 años, siendo los grupos etarios más afectados los comprendidos en la quinta y sexta décadas de vida, con 10 (25.0%) y ocho (20.0%) casos, respectivamente. Del total de pacientes, 37 (92.5%) fueron del sexo masculino y tres (7.5%), del sexo femenino, obteniendo una relación 12:1. Los signos y síntomas iniciales más frecuentes en las personas con gangrena de Fournier fueron dolor en 36 (90%) casos, fiebre en 27 (67.50%), salida de secreción purulenta en 22 (55%); cinco (12.5%) de ellos manifestaron iniciar con una masa (Cuadro I).
Cuadro I: Síntomas y signos más frecuentes.
| Síntomas y signos | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Dolor | 36 | 90.0 |
| Fiebre | 27 | 67.5 |
| Secreción purulenta | 22 | 55.0 |
| Masa | 5 | 12.5 |
| Edema | 4 | 10.0 |
| Necrosis | 3 | 7.5 |
| Eritema | 1 | 2.5 |
| Alteración de la conciencia | 1 | 2.5 |
| Enfisema subcutáneo | 1 | 2.5 |
| Escalofríos | 1 | 2.5 |
El promedio de días transcurridos desde el comienzo de los síntomas hasta el día de la primera atención en el hospital fue de 14, mientras que el origen del proceso fue genitourinario en 23 (57.50%) de los enfermos y anorrectal en 17 (42.50%) casos. Las comorbilidades y hábitos tóxicos más frecuentes fueron diabetes mellitus en 15 (37.5%) pacientes, alcoholismo en 13 (32.5%), hipertensión arterial en nueve (22.5%), tabaquismo en ocho (20.0%) y cirugía previa en seis (15.0%) de los individuos (Figura 2).
Los sujetos permanecieron un promedio de 34.4 días dentro del centro hospitalario; se realizaron 150 intervenciones quirúrgicas. El promedio de visitas a quirófano por persona fue de 3.7; de éstas, las intervenciones más realizadas fueron limpiezas y desbridamientos quirúrgicos (91 intervenciones), colostomías (15), cistostomías (10) y orquiectomía (en 6 ocasiones) (Figura 3).
Se obtuvo crecimiento microbiológico en 10 cultivos de secreción; de éstos, en cinco se observó Proteus mirabilis, en cuatro Escherichia coli, en dos Klebsiella pneumoniae. Para Candida no albicans, Morganella morganii, Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus haemolyticus se obtuvo crecimiento en una ocasión cada uno (Figura 4). Los antimicrobianos más usados fueron metronidazol, en 27 (67.5%) enfermos, ceftriaxona, en 20 (50%), piperacilina/tazobactam, en 14 (35%), y clindamicina, en 12 (30%) pacientes.
Discusión
La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante que afecta la región perineal y perianal. A pesar de no ser una patología común, presenta un alto riesgo de morbimortalidad.3,16 La clínica de la patología es variable; se puede encontrar desde sólo un dolor localizado hasta necrosis rápidamente progresiva de la zona o sepsis generalizada; aunque usualmente comienza como un cuadro febril de pocos días de duración con dolor en región perineal y/o perianal, es posible observar inflamación o eritema localizado o difuso con salida de secreción purulenta. En individuos con neuropatía diabética puede haber ausencia de dolor durante la fase inicial.3,5,8 Cuando existe infección por bacterias formadoras de gas, se puede encontrar enfisema subcutáneo con extensión a la pared abdominal o tejidos del miembro inferior, que se manifiesta por la presencia de crepitación de tejidos blandos a la palpación.8,17
En nuestro estudio, la mayoría de los sujetos afectados pertenecían al género masculino, obteniendo una relación de 12:1, similar a la relación 10:1 mencionada en otros trabajos;4,18 la edad promedio encontrada fue 51 años, cercana a la media de 52 años de la literatura consultada.7
Dentro de los factores relacionados con el desarrollo de esta patología destaca la diabetes mellitus (presente en el 40-60% de las personas); otros que pueden estar presentes son alcoholismo, hipertensión arterial sistémica, obesidad, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, tabaquismo, neoplasias, procedimientos quirúrgicos recientes, inmunosupresión, tratamiento de quimioterapia y radioterapia.19,20 En nuestra investigación se halló que 37.5% de los enfermos padecían diabetes mellitus, siendo la principal comorbilidad encontrada.
La diseminación de la patología se ve favorecida por la continuidad de los planos anatómicos a través de las fascias superficiales de Colles, Scarpa y Dartos, lo que también puede favorecer su invasión a planos más profundos, como la fascia profunda de Buck y la cavidad abdominal; incluso puede abarcar las regiones inguinal y femoral.19,21 La progresión de la enfermedad produce endarteritis obliterante, ocasionando la formación de trombosis en los vasos sanguíneos; esto provoca hipoxia tisular y facilita la colonización bacteriana. Esta proliferación promueve la producción de endotoxinas y exotoxinas, que al llegar a la circulación sistémica desencadenan un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que puede progresar a shock séptico y síndrome de disfunción multiorgánica.5,19-22
El principal microorganismo asociado a esta patología es la Escherichia coli; otros que están relacionados son Bacteroides, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus y Enterococos.3,4,6 El principal agente aislado en nuestro estudio fue Proteus mirabilis.
El síntoma más común en los pacientes incluidos en este trabajo fue el dolor en la región genital y/o perianal, reportado en 90% de los casos. Se sabe que la presentación del síndrome puede ser bastante inespecífica; los individuos usualmente comienzan con un cuadro febril de pocos días de duración, dolor en la región perineal y/o perianal. Al examen físico, se puede observar inflamación o eritema de forma localizada o difusa, con salida de secreción purulenta. En algunos casos, en sujetos diabéticos puede haber ausencia de dolor desde la fase inicial de la enfermedad debido a neuropatía diabética avanzada.3,5,8
El tratamiento inicial consiste en realizar limpieza quirúrgica junto a un manejo antibiótico de amplio espectro para gérmenes Gram negativos, Gram positivos y anaerobios. Al obtener resultados de cultivos positivos se debe cambiar la cobertura antibiótica a la que se reporten sensibles los microorganismos aislados. Se debe disponer de un cupo en la Unidad de Terapia Intensiva previendo la falta de respuesta o complicaciones de la enfermedad.13 Recientemente, nuevas terapias como la oxigenoterapia y la aplicación de factores de crecimiento han mostrado mejoría en los casos utilizados.23,24
En nuestra investigación, la media de la estancia intrahospitalaria fue 34.4 días, cercana al promedio de 36 días de manejo intrahospitalario.5 Durante este tiempo, se realizó un aproximado de 3.7 intervenciones quirúrgicas por persona, muy similar al promedio de 3.3 encontrado;25 las más frecuentemente realizadas fueron limpiezas quirúrgicas, colostomías y cistostomías. Debido a las secuelas que conlleva la gangrena de Fournier, tanto por la progresión del proceso infeccioso como por su tratamiento quirúrgico, se debe estar al tanto de las alteraciones que se puedan presentar durante la estancia hospitalaria y tras el egreso, ya que algunas de éstas pueden repercutir de manera permanente en el enfermo.26-28
La mortalidad en nuestro estudio fue del 0%. Encontramos que dentro de esta patología este dato es muy variable, reportándose series desde 0% hasta estudios con una mortalidad del 100%, con un rango promedio de mortalidad de 3 a 67%.29,30
Conclusión
La gangrena de Fournier es un proceso polimicrobiano al que están relacionadas diversas condiciones patológicas, especialmente la diabetes mellitus, la cual es considerada como el principal factor de riesgo para el desarrollo de la entidad.
Su tratamiento debe ser combinado entre un manejo quirúrgico oportuno y una cobertura antibiótica adecuada; sin embargo, incluso con un tratamiento adecuado, esta patología puede conllevar una larga estancia hospitalaria, con las implicaciones que esto representa para el paciente.
La rápida evolución de la enfermedad hace que el diagnóstico temprano sea de gran importancia para establecer el tratamiento oportuno y reducir el riesgo de complicaciones.
