Introducción

La ruptura hepática (ruptura de un hematoma subcapsular hepático durante el embarazo) es una rara complicación asociada principalmente con síndromes hipertensivos severos del embarazo (preeclampsia, eclampsia) y síndrome HELLP, el cual se caracteriza por hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia.¹,² Su frecuencia no está precisada. En México, en hospitales del Instituto Mexicano del Seguro Social, el médico responsable de estos registros, el Dr. Vitelio Velasco Murillo informó que ocurrieron 79 muertes maternas por ruptura hepática en un periodo de 15 años; esto lo publicó en el año 2001.³

Toda paciente en quien se sospeche preeclampsia-eclampsia es susceptible de presentar esta dolencia.⁴ El hematoma hepático y su ruptura es una complicación poco frecuente (< 1%) y catastrófica de la preeclampsia y el síndrome HELLP.⁴,⁵

En pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y colapso circulatorio es en quienes generalmente se realiza el diagnóstico de ruptura hepática durante la laparotomía o la cesárea.⁵

La mayoría de las rupturas hepáticas ocurren en asociación con síndrome HELLP.⁶ Su etiopatogenia aún no ha sido aclarada; se considera la necrosis parenquimatosa periportal y focal secundaria a depósitos hialinos y de fibrina en los sinusoides hepáticos, lo que causa congestión vascular, aumento de la presión intrahepática, dilatación de la cápsula de Glisson y formación del hematoma.² En alrededor del 1 a 2% de los casos de preeclampsia-eclampsia ocurre la hemorragia intrahepática espontánea, estimándose una incidencia de un caso por cada 45,000 nacimientos.⁶

Henny y colaboradores reportaron que existe una resolución completa de la lesión hepática en todas las pacientes que sobreviven tras cuatro a seis meses de haberse realizado el diagnóstico, lo cual fue demostrado por estudios tomográficos; también informaron de una mortalidad materna del 96% en las mujeres con ruptura hepática que recibieron tratamiento conservador, y del 35% para aquellas tratadas quirúrgicamente.⁶,⁷

La ruptura hepática se caracteriza por epigastralgia o dolor en barra en el cuadrante superior derecho del abdomen, dolor referido en el hombro derecho, náuseas, vómito, distensión abdominal y choque hipovolémico.⁵

Presentación del caso

Se trata de una mujer de 29 años cursando puerperio inmediato, secundigesta, con antecedente de dos cesáreas; la última fue realizada en un hospital de segundo nivel en el que presentó dolor epigástrico, dificultad respiratoria y vómito, por lo que se indicó la cirugía cesárea por preeclampsia severa, síndrome HELLP y pérdida del estado de bienestar fetal. Durante el evento quirúrgico detectaron ruptura hepática; realizaron hepatorrafia vascular y empaquetamiento con tres compresas; le transfundieron cuatro paquetes globulares, plasmas frescos, y fue trasladada a este hospital de tercer nivel, donde ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con TA 90/60 mmHg, FC 130 lpm, orointubada, con datos de choque hipovolémico. Se observó que no había respuesta del estado de choque ante la recuperación del volumen intravascular con plasmas, crioprecipitados, paquete globular y administración de factor 7; se notó incremento del diámetro abdominal, por lo que se le realizó una segunda laparotomía en la que se retiraron las compresas; se identificó una lesión hepática grado IV (segmentos IV, VI y VII) con disrupción del parénquima en un 75%; se realizó electrofulguración de borde hepático sangrante y se empaquetó de nuevo con seis compresas (Figura 1).

Figura 1: Segunda laparotomía, donde el cirujano realiza electrofulguración del borde hepático sangrante; se observa falta de la serosa hepática y, arriba, la vesícula biliar normal. 

Durante su evolución en la UCI cuatro horas posteriores al evento quirúrgico, la paciente persistió con hemorragia activa por la herida quirúrgica, con distensión abdominal, tensiones arteriales bajas, con TAD de 24 mmHg. Se inició tratamiento con líquidos y norepinefrina. Se solicitó ultrasonido (US) abdominal, el cual reportó líquido libre en cavidad, por lo que se decidió pasarla a quirófano. Se administraron 5 mg de NovoSeven. Se realizó una tercera laparotomía por datos de distensión abdominal e hipotensión, y se encontró sangrado anterior de hígado y punto sangrante en el ángulo izquierdo de la histerorrafia; se realizó hemostasia en ambas.

Doce horas después, presentó nuevamente hemorragia abdominal; se llevó a cabo la cuarta laparotomía, donde se aplicó Jelonet; se realizó fulguración hepática y en sitios sangrantes, se volvió a empaquetar (Figura 2).

Figura 2: Cuarta laparotomía, donde después de desempaquetar, previa aplicación de Jelonet, se realiza electrofulguración del hígado. 

A las 48 horas, la paciente fue enviada a la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE), Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente para continuar su vigilancia y tratamiento. A las 72 horas se le retiraron las compresas. Fue dada de alta a los 10 días. En el día 37 del puerperio, la mujer fue valorada por personal de la UCI que le dio seguimiento; se encontró insuficiencia respiratoria como secuela leve; continuaba con su vida normalmente.

Este ha sido el caso con mayor grado de severidad en la lesión hepática que se ha presentado en los últimos 26 años de este hospital, por lo que consideramos importante su publicación, dada su alta mortalidad.

Conclusión

Tomando en cuenta la frecuencia de preeclampsia en nuestro país, es importante tener una alta sospecha clínica de ésta para establecer el diagnóstico temprano de la ruptura hepática; es indispensable realizar un manejo multidisciplinario oportuno, agresivo en todos los casos y de intervención quirúrgica en quienes desarrollen ruptura hepática, para mejorar la supervivencia.