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Cirujano general

versión impresa ISSN 1405-0099

Cir. gen vol.34 no.4 México oct./dic. 2012

 

CASO CLÍNICO

 

Cistogastroanastomosis por laparoscopía: manejo del pseudoquiste pancreático

 

Cystogastroanastomosis through laparoscopy: management of pancreatic pseudocyst

 

Guadalupe Correa Burciaga, Gerardo Garza, Alejandro Yáñez Leija

 

Departamento de Cirugía General, Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General de Zona Núm. 4

 

Correspondencia:
Dr. Guadalupe Correa Burciaga
Caoba Núm. 602, Real Cumbres,
64346, Monterrey, NL, México.
Tel: 01 81 83061060; cel: 811 037 5806; nextel: 17735331
E-mail: gcorreab@hotmail.com

 

Recibido para publicación: 6 diciembre 2010
Aceptado para publicación: 22 septiembre 2011

 

Resumen

Objetivo: Reportar la técnica mínimamente invasiva para tratar un pseudoquiste pancreático.

Sede: Hospital General de Zona Núm. 4, IMSS.

Diseño: Reporte de caso.

Descripción del caso: Reportamos el caso de una mujer de 48 años con una historia de 8 meses de evolución con pseudoquiste pancreático secundario a pancreatitis biliar, con una cistogastrostomía laparoscópica exitosa. Siete días después de la cirugía, la paciente fue egresada del hospital por mejoría. La paciente ha tenido un seguimiento por más de 6 meses después de la cirugía sin síntomas, y la TAC realizada 90 días después del tratamiento reveló que el pseudoquiste desapareció.

Conclusión: Nuestra experiencia inicial sugiere que la cirugía laparoscópica es segura, reproducible y una técnica mínimamente invasiva para el tratamiento del pseudoquiste pancreático. Ésta es efectiva cuando no se puede realizar el drenaje por ultrasonido endoscópico.

Palabras clave: Pancreatitis, pseudoquiste pancreático, cistogastrostomía, cirugía laparoscópica.

 

Abstract

Objective: To report a minimally invasive technique to treat a pancreatic pseudocyst.

Setting: General Hospital No. 4 of the Mexican Institute of Social Security.

Design: Case report.

Case description: We report the case of a 48-year-old woman with an 8-month history of a pancreactic pseudocyst secondary to biliary pancreatitis with a successful laparoscopic cystograstrostomy. Seven days after surgery, the patient was discharged from the hospital. The patient has been followed for more than 6 months after surgery without symptoms. The CAT scan performed 90 days after treatment revealed the disappearance of the pseudocyst.

Conclusion: Our initial experience suggests that laparoscopic surgery is safe, reproducible, and a minimally invasive technique for the treatment of a pancreatic pseudocyst. It is effective when no drainage can be performed through endoscopic ultrasound.

Key words: Pancreatitis, pancreatic pseudocyst, cystogastrostomy, laparoscopic surgery.

 

Introducción

Morgagni realizó, en 1796, la primera descripción de un pseudoquiste de páncreas;1 éste se define como una colección que contiene un líquido rico en amilasa, desarrollado a partir del páncreas, sin pared propia, estando constituida por los órganos vecinos de la transcavidad de los epiplones o bolsa omental menor; su frecuencia varía de una pancreatitis aguda, del 16 al 30%, hasta una crónica, que puede elevarse y mantenerse del 20 al 40%. Su evolución puede ser hacia la resolución espontánea o la aparición de complicaciones locales, por lo que ameritaría tratamiento quirúrgico, el cual todavía es fuente de controversias.2

El pseudoquiste pancreático representa el 75% de las lesiones quísticas del páncreas.3 La etiología de los pseudoquistes pancreáticos está relacionada con el daño pancreático, ya sea agudo4,5 o crónico.6,7 En el proceso agudo, en países en donde el consumo de alcohol es relativamente alto, la pancreatitis relacionada al alcohol es la principal etiología, aunque en otras partes, la biliar predomina en su origen; los traumatismos son la principal causa de los pseudoquistes en niños.8

De acuerdo a la clasificación de Atlanta de 1992,9 las definiciones más frecuentemente usadas diferencian a un pseudoquiste de un absceso o de una colección líquida aguda pancreática, por lo que se definen de la siguiente manera:

Colección líquida aguda (pseudo pseudoquiste): Ocurre tempranamente en el curso de una pancreatitis aguda y está localizada dentro o cerca del páncreas, y siempre hay un falta de tejido de granulación o fibroso.

Pseudoquiste agudo: También se presenta tempranamente; es secundario, generalmente, a una pancreatitis aguda o a un trauma pancreático; tiene una pared de tejido fibroso o de granulación y en su interior presenta líquido de jugo pancreático.

Pseudoquiste crónico: Se origina secundario a una pancreatitis crónica, tiene pared de tejido fibroso o de granulación y también tiene jugo pancreático en su interior.

Absceso pancreático: Es una colección de pus retroperitoneal, usualmente en proximidad del páncreas, con o sin necrosis del páncreas, y se origina como consecuencia de una pancreatitis aguda, crónica o traumática.

Clasificación de los pseudoquistes. Se clasifican como agudos o crónicos dependiendo de cuándo se produjo su desarrollo, después de una pancreatitis aguda. El intervalo de tiempo entre el inicio de la pancreatitis y el descubrimiento del pseudoquiste es entre 1 a 6 semanas; la mayoría de los pseudoquistes son agudos (40-75%), con resolución espontánea frecuentemente arriba del 40%, a diferencia de los crónicos (25-60%), en donde sólo hay resolución espontánea en 3%.10

Clasificación de Sarles. Desde 1961, Sarles11 propuso una clasificación de los pseudoquistes basada en su etiología, si es aguda o crónica: a la aguda se le llamó pseudoquistes necróticos, y en su origen crónico, se dio el nombre de pseudoquistes de retención, por estenosis de conductos pancreáticos por litos; clasificación que fue actualizada y cambiada por la de D'Egidio y Shein.

Clasificación de D'Egidio y Shein de 1991.12 Ellos distinguen tres tipos diferentes de pseudoquistes basados en su etiología pancreática, esto es, si es aguda o crónica; la anatomía ductal y la presencia de comunicación entre el pseudoquiste y los conductos pancreáticos (Cuadro I)

 

 

Clasificación de Nealon y Walser de 2002.13 Esta clasificación se basa en anormalidades presentadas en el conducto pancreático principal, y en si tiene o no comunicación con el pseudoquiste pancreático (Cuadro II), ya que en dos tercios de los pacientes se ha demostrado que hay conexión entre el conducto pancreático principal y el pseudoquiste.

 

 

En la presentación clínica de los pseudoquistes pancreáticos, ésta puede ser desde los asintomáticos y con resolución espontánea, hasta los de las complicaciones catastróficas abdominales; las agudas incluyen sangrado,14,15 el cual usualmente depende de un pseudoaneurisma de la arteria esplénica,16 ruptura17 e infección; aunque en ocasiones tienen presentaciones atípicas como pseudoquiste intrahepático18 o localizado en mediastino;19,20 en las complicaciones crónicas puede haber obstrucción gástrica, biliar o trombosis de la vena porta o esplénica, con desarrollo de varices gástricas.21

 

Reporte de caso

Paciente femenina de 48 años, con antecedentes de haber sido operada de colecistectomía un año antes de su diagnóstico de pseudoquiste pancreático; el resto de los antecedentes negados. La paciente menciona que presentó dolor abdominal en región de epigastrio transflictivo, intenso; náuseas, vómito, y distención abdominal; diagnosticándose pancreatitis aguda por el servicio de gastroenterología, en donde es manejada hasta su egreso. Posteriormente, dos meses después presenta dolor intermitente crónico leve en epigastrio, sin irradiación, más intolerancia moderada a la vía oral por llenura pronta postprandrial, no presenta síndrome ictérico, por lo que se realiza ECO y TAC (Figura 1), los cuales reportan pseudoquiste pancreático, 4 meses después de su inicio de cuadro clínico, de 15 x 11 cm en situación posterior al estómago (retrogástrico), por arriba de la unión de la unión de cabeza y cuerpo del páncreas; se clasifica como tipo I de D'Egidio y Schein. Ya con el antecedente de la pancreatitis, su evolución clínica y persistencia de la sintomatología, es referida a nuestro servicio de cirugía general 8 meses después de su diagnóstico de pancreatitis aguda (6 meses después de su diagnóstico topográfico de pseudoquiste), en donde se protocoliza para su intervención.

 

 

Se realiza cirugía electiva el 26 de abril de 2010, de forma laparoscópica: se colocándose 5 trócares, introduciéndose aguja de Veress en región supraumbilical, 5 cm, para la realización de neumoperitoneo; introduciéndose trócar del 11 (cámara), bajo visualización directa se introduce trócar del 5 en epigastrio, dos del 11 en región de línea media clavicular, 5 cm por abajo del reborde costal (cirujano), y otro más del 11 en ángulo costal izquierdo (ayudante). Ya en cavidad, se observa abombamiento del estómago hacia la pared anterior abdominal y se procede a realizar gastrostomía anterior con electrocauterio de aproximadamente 5 cm, indicando al anestesiólogo retirar la SNG previamente colocada en estómago. Se observa la pared posterior gástrica, en donde en un primer tiempo se punciona extrayéndose líquido pancreático para estudio microbiológico y dosificación de amilasa, y se decide realizar gastrostomía posterior de una longitud de 3 a 5 cm, en donde se identifica pseudoquiste separado parcialmente de la pared posterior gástrica; se punciona nuevamente extrayéndose más de 100 ml, se toma muestra del líquido y biopsia de la periferia de la pared, se decide hacer cistogastrostomía. Con el fin de asegurar la hemostasia de la pared gástrica y el adosamiento perfecto del pseudoquiste a la pared posterior del estómago, se realiza con técnica convencional, con sutura manual intracorpórea continua en un solo plano, con polipropileno del 00 en toda la circunferencia del orificio; se proyecta SNG hacia la cistogastrostomía y se procede a cierre de la gastrostomía anterior con misma técnica y mismo tipo de sutura de polipropileno. Se verifica ausencia de fuga del cierre con instilación de azul de metileno y cerrando la porción antro pilórica con pinzas de Babcock, y se coloca drenaje tipo Penrose por contrabertura, se cierra aponeurosis de puertos con Vicryl del 1 y piel con naylon del 000, dando por terminado el acto quirúrgico con un tiempo total de 240 minutos (Figura 2)

 

Resultados

La paciente tuvo una estancia intrahospitalaria de 7 días, con inicio de la vía oral 5 días después de la cirugía, retirándose la sonda nasogástrica en el día 4 postoperatorio. Su herida quirúrgica evolucionó normalmente, sin datos de infección, tolerando adecuadamente la vía oral, sin apoyo nutricional parenteral previo. Sólo recibió cefotaxima (1 g) vía intravenosa cada 8 horas, ketorolaco (30 mg) cada 8 horas y diclofenaco (75 mg) IM cada 12 horas durante su hospitalización. La paciente fue egresada al 7o día por mejoría clínica, citándose para consulta externa 3 meses después, en donde se toma tomografía (TAC) de abdomen, observándose resolución completa del pseudoquiste. Su seguimiento clínico es de 6 meses, encontrándose asintomática y completamente resuelta su patología pancreática.

 

Discusión

Aún hay cierta controversia acerca de cuándo se debe operar un pseudoquiste si es asintomático,22 y muchos autores recomiendan la cirugía para pseudoquistes mayores de 6 cm y que persistan por más de 6 semanas. El razonamiento de este enunciado se basa en que la resolución espontánea puede ocurrir dentro de este tiempo, pero de lo que no hay duda es de si ya hay sintomatología relacionada al dolor, intolerancia alimentaria, síndrome ictérico, hemorragia, ruptura e infección, debe tratarse de indicaciones de tratamiento quirúrgico.

La primera cirugía para drenaje interno del pseudoquiste pancreático fue realizada en 1921 por Jedlica.24 Dentro de los tratamientos a realizar para evacuar un pseudoquiste pancreático se encuentran el drenaje percutáneo, el endoscópico, y el drenaje interno, así como la resección total, los cuales aún tienen ciertas contraindicaciones para llevarlos a cabo. En el drenaje percutáneo25-29 la mejor indicación debe ser para los que están infectados, por el alto riesgo de que si no lo están, se van a infectar; hay gran porcentaje de reacumulación de líquido nuevamente o de fistulizarse, inclusive hay mortalidad agregada de 6 a 7%, dependiendo principalmente de la experiencia del intervencionista que lo realice. En cuanto a la opción del drenaje endoscópico, ya sea drenaje transpapilar o transmural,30-32 éste no se realizó en esta paciente por la falta de experiencia en nuestro medio, en particular por la eleva morbilidad;33 además, no se realizan endoscopias en este hospital, hay que enviar al paciente a otro nivel hospitalario, y generalmente este procedimiento es referido como de gran dificultad técnica;33 por lo demás cumplía con los requisitos para su realización, como es el abombamiento de la pared posterior gástrica, no alteraciones en la coagulación, ni contraindicación para la sedación.34 Finalmente, se optó por el tratamiento quirúrgico laparoscópico,34-39 primero por todas las bondades ya conocidas de la laparoscopia, como son pronta recuperación y rápido regreso a la vida activa, menor índice de infecciones de herida quirúrgica, menor dolor postoperatorio, y estéticamente mejores resultados, aunado a que el drenaje interno nos proporciona una escasa morbilidad (10%), mortalidad (<1%), y a su carácter curativo radical, asociado con una tasa reducida de recidivas (<20%), máxime si se tiene el equipo laparoscópico adecuado;33 aunque el procedimiento no se realizó por engrapadoras, sino de forma manual, el tiempo quirúrgico no se encontró tan aumentado de forma importante, ya que hay reportes como el de Davila-Cervantes y colaboradores40 del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, cuyo tiempo quirúrgico fue de 4 horas (rango de 3-6 horas) y de Shimizu y su grupo de la Universidad de Kyushu,41 en Fukuoka, Japón, en donde aun utilizando EndoGIAs y Endo Stitch, su tiempo quirúrgico fue de 4 horas con 35 minutos, por lo que la factibilidad de realizarlo depende más del entrenamiento adecuado, la destreza quirúrgica y la confianza del cirujano, apoyándose en una estrecha relación médico-paciente, mostrándole los riesgos y beneficios, así como las bondades de la cirugía por laparoscopia, y contemplando siempre la posibilidad de la conversión a cirugía abierta, en donde ya con esto se tiene ganado más del 50% de los resultados de la cirugía, cualquiera que sea ésta (Cuadro III)

 

Conclusiones

Nuestra experiencia inicial sugiere que la cirugía laparoscópica es segura, reproducible y es una técnica mínimamente invasiva para tratar un pseudoquiste pancreático, inclusive realizándose de forma manual, y donde es imposible realizar el drenaje por ultrasonido endoscópico, ya sea por falta de experiencia o por falta del equipo necesario.

 

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Nota

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