Artículos de investigación

 

Técnica de Rives para hernia incisional. Análisis de 218 casos

 

Rives' technique for incisional hernia. Analysis of 218 cases

 

Juan Carlos Mayagoitia González, Héctor Armando Cisneros Muñoz, Rafael Ludwik Smolinski Kurek

 

Centro Especializado en el Tratamiento de Hernias. Hospital Médica Campestre y Unidad Médica de Atención Ambulatoria 55 (UMAA 55) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), León Gto.

 

Correspondencia: Dr. Juan Carlos Mayagoitia González. Apolo XI Núm. 101 Consultorio 10. Col. Futurama Monterrey, 37180. León Gto. México. Tel. - 477 779 0550. E-mail: drmayagoitia@hotmail.com

 

Recibido para publicación: 5 enero 2012 Aceptado para publicación: 22 febrero 2012

 

Resumen Objetivo: Analizar nuestra experiencia personal en el transcurso de 15 años con 218 casos de plastia Rives/Stoppa, considerada como el estándar de oro para plastías ventrales e incisionales abiertas.

Sede: Centro Especializado en el Tratamiento de Hernias, León, Gto. México.

Diseño: Estudio retrospectivo, observacional.

Análisis estadístico: Estadística descriptiva, chi cuadrada para variables categóricas, t de Student y U de Mann Whitney para variables numéricas.

Material y métodos: Se revisaron 218 hernioplastías incisionales y ventrales en dos grupos: inicial con 123 casos y el subsecuente o de experiencia con 95. Se analiza la presencia de infección, hematomas, seromas y recidivas de acuerdo a diferentes variables, como uso de drenajes, tipo de malla, índice de masa corporal (IMC), tamaño del defecto y presencia de infecciones previas. Los resultados son comparados con los encontrados en la literatura mundial.

Resultados: Detectamos cinco infecciones profundas (2.3%), 16 casos de seromas (7.3%), dos hematomas (0.9%) y dos seromas quísticos como complicaciones. Nuestro análisis en relación al uso de drenajes, tipo de malla e IMC no muestra significancia estadística. Tampoco la tiene al relacionarlo con el grupo inicial o el grupo subsecuente. Conclusiones: Los porcentajes de recidivas parecen tener mejores resultados mientras más experiencia se adquiere con la técnica de Rives/Stoppa, no así con el resto de complicaciones. Sin embargo, estadísticamente no encontramos significancia entre la experiencia inicial con la subsecuente para complicaciones en general.

Palabras clave: Hernia, hernia incisional, hernia ventral, malla, complicaciones, recidiva.

 

Introducción La reparación de la hernia ventral e incisional utilizando la técnica de Rives/Stoppa con colocación de malla preperitoneal ha sido durante casi 40 años la técnica más popular en todo el mundo, con bajos índices de recidivas (3 a 12% en diferentes series) y de complicaciones (15%).^1,2 La versatilidad de poder realizarla con cualquier tipo de malla plana de polipropileno, la hace aplicable en todos los niveles de atención quirúrgica. Algunos cirujanos han tenido cierta renuencia a utilizarla con base en que se trata de una cirugía laboriosa cuando uno inicia los primeros procedimientos y se requiere de una curva de aprendizaje no bien establecida para obtener los resultados adecuados, tanto de complicaciones postoperatorias como de recidivas.

Durante casi tres décadas, se le llegó a considerar como el estándar de oro para la reparación de hernias ventrales e incisionales, independientemente del tamaño del defecto herniario. Con el cambio de algunos conceptos generales a todas las reparaciones, como sería la reconstrucción y refuncionalización de la línea media (cierre o aproximación máxima del defecto herniario),^3,4 el uso de la técnica de separación de componentes⁵ y la técnica de infiltración de la toxina botulínica,⁶ la efectividad de la técnica de Rives aumentó. Sin embargo, los avances tecnológicos, como la introducción de la cirugía laparoscópica de la hernia incisional y ventral (IPOM laparoscópico) y la aparición de mallas separadoras de tejidos (con material antiadherente) para realizar una técnica IPOM abierta, le han restado adeptos a la técnica preperitoneal o de Rives. Hay que recordar que existen también otras variantes para la reparación de hernias incisionales que nos ayudarán en algunos tipos especiales de hernias, como la técnica del sándwich o mixta, la técnica de malla supraaponeurótica (ONLAY si no se cierra el defecto y Chevrel si se cierra el defecto) y finalmente la malla suturada al defecto herniario (Inlay), prácticamente fuera de uso por su alta frecuencia de recidivas.

La técnica de Rives/Stoppa sigue teniendo, a pesar de todo, un lugar importante en estos momentos, en especial para los cirujanos que no dominan las técnicas laparoscópicas de reparación herniaria, por lo que realizamos un análisis de nuestros casos para obtener algunas conclusiones derivadas de nuestra experiencia con este tipo de plastía.

Material y métodos Se realizó un análisis retrospectivo de todos nuestros casos de hernioplastía ventral e incisional reparados con la técnica de Rives tomados de nuestra base de datos del Centro Especializado en el Tratamiento de Hernias, de León Gto, de enero de 1996 a diciembre de 2011. Se dividen arbitrariamente en dos grupos, el primero considerando la experiencia inicial de 1996 a 2002 con 123 pacientes y el segundo de la etapa subsecuente o de experiencia de 2003 a 2011 con 95 casos. Se analizan variables generales de los pacientes, índice de masa corporal (IMC), cirugías previas, tipo de malla utilizada, tamaño del defecto herniario, complicaciones tempranas y tardías, tiempo de seguimiento, y se relacionan con las principales complicaciones, como lo son: presencia de infección de herida, presencia de seromas, hematomas, seromas quísticos y recidivas, tanto en el grupo considerado de la etapa inicial como con el grupo de la etapa subsecuente o de experiencia. El análisis estadístico fue con base en estadística descriptiva, chi cuadrada para comparar variables categóricas, t de Student para comparar variables numéricas con distribución normal y U de Mann Whitney para comparar variables numéricas sin distribución normal. El análisis se realizó con el programa estadístico NCSS 2007.

Resultados Se analizaron dos grupos de pacientes operados de plastía incisional o ventral con técnica de Rives/Stoppa de enero de 1996 a noviembre de 2011. El grupo inicial con 123 pacientes operados entre enero de 1996 a diciembre de 2002 y el grupo subsecuente con 95 pacientes operados entre enero 2003 a noviembre de 2011.

Las características generales de los pacientes y sus defectos herniarios se resumen en el cuadro I que nos muestra grupos estadísticamente similares a excepción de los periodos de seguimiento que nos indican que el grupo inicial cuenta con seguimientos de 15 años, los más antiguos, y 9 años los más recientes. En el grupo subsecuente, los seguimientos varían entre 8 años, los más antiguos, y un mes, los más recientes.

 

 

De acuerdo a las variables analizadas los resultados son los siguientes:

Infección: De acuerdo a los criterios establecidos en la literatura médica herniaria, las infecciones de herida quirúrgica posterior a plastías ventrales e incisionales deben estar en rangos de 8 a 14%,^7,8 aceptados en la literatura mundial como ''razonables para una buena práctica quirúrgica de este tipo de cirugía''. Sin embargo, los rangos encontrados en cirujanos que se dedican sólo a cirugía herniaria son más bajos, encontrando cifras promedio de 3 a 5%. Nuestro porcentaje de infecciones en esta serie corresponde a cinco casos de 218 pacientes operados, dando un 2.3%, cifra dentro de los parámetros aceptados para un centro especializado, en hernias.⁸ De acuerdo a los datos analizados, no existe relación entre haber ganado experiencia en el procedimiento y la aparición de infección, pues las infecciones se presentaron en casos aislados en ambos grupos durante todo el proceso, como lo muestra el cuadro II. Es bien reconocida la relación de presencia de infección con porcentajes más altos cuando existe el antecedente de infección en alguna plastía previa o en la cirugía que originó la hernia (hasta de 41% cuando existe este antecedente, bajando al 11-15% cuando se les administra antibioticoterapia profiláctica en su nueva cirugía).⁹ Sólo un paciente de los cinco con infección presentó este antecedente. Ninguno de nuestros pacientes infectados tenía antecedente de infección previa y los cinco recibieron profilaxis antibiótica y también solución de irrigación con antibióticos. En dos pacientes encontramos algún factor agravante para la presencia del cuadro infeccioso; en uno de ellos una hernia estrangulada operada de urgencia, con asas intestinales de delgado comprometidas, pero que no ameritaron resección, y en otro paciente el antecedente de reoperación a las dos horas de la cirugía inicial por presencia de gran hematoma de pared. Nuestro análisis nos orienta a que los pacientes infectados presentan obesidad con rangos de IMC entre 34.7 a 40.8, y con grandes defectos herniarios (uno de ellos con pérdida de dominio y uso de neumoperitoneo progresivo preoperatorio) aunque uno de ellos sólo presentaba un defecto de 3 cm (28.3 cm²). Cuatro de estos pacientes tuvieron un drenaje abierto tipo Penrose y uno cerrado, lo que pudiera ser significativo si tomamos en cuenta sólo este dato. Sin embargo, si nuestro análisis es con base en la presencia de infecciones en todos los pacientes, 4/160 con drenaje abierto (2.5%), 1/22 con drenaje cerrado y 0/36 manejados sin drenajes, no encontramos significancia estadística entre tipo de drenaje e infección.

Todos los pacientes fueron tratados con desbridación amplia (Figura 1), lavado de herida con solución fisiológica, sin administrar antibióticos sistémicos de primera intención. En cuatro se logró salvar la malla, siendo de polipropileno pesado en tres casos y composix (polipropileno pesado y PTFEe) en uno. Sólo en un caso con polipropileno pesado (paciente No. 183 con hernia y con pérdida de dominio, que se sometió a neumoperitoneo progresivo preoperatorio y posterior a su desbridación desapareció de la consulta, reapareciendo seis meses después con la malla totalmente colonizada) fue necesario retirar la malla con recidiva posterior de la hernia, lo que nos da un salvamento de malla en el 80% de los casos contra el 75% reportado en la literatura.⁸

 

 

Seroma y drenajes: Una de las complicaciones postoperatorias que con mayor frecuencia se presentan en los pacientes sometidos a hernioplastía incisional es el seroma del área quirúrgica. A pesar de que Susmallian reporta frecuencia de colecciones serosas en el 100% de los pacientes cuando se hace control ultrasonográfico,¹⁰ la mayor parte de ellos resulta sin manifestaciones clínicas objetivas; su frecuencia con manifestaciones clínicas varía de acuerdo a la vía de abordaje, pero se tienen rangos en cirugía abierta con técnica de Rives de 5 a 20% (promedio de 12%) y en cirugía por vía laparoscópica de 4 a 12%.¹¹

Diferentes estudios confirman que la frecuencia de aparición de esta complicación no se evita con la utilización de drenajes, sino que tiene más relación con la amplitud de los colgajos dérmicos y de tejido celular subcutáneo,¹² del grado de lesión térmica con electrocuterio durante la disección^2,12,13 y con disminución u oclusión adecuada de espacios muertos durante el afrontamiento de los colgajos a las capas músculo-aponeuróticas, ya sea con afrontamiento de los colgajos con puntos (técnica de Braoud) o compresión externa con vendajes compresivos.

En nuestra serie se presentaron 16/218 casos con seromas de diferentes características clínicas, dando un promedio general de 7.3% y en el cuadro III se muestran las características de ellos. No encontramos diferencia significativa entre el dejar drenaje o no (p = 0.80), ni en cuanto al tipo de éste, abierto o cerrado, para la aparición de esta complicación (p = 0.90). A pesar de que a partir de nuestro caso No. 126 efectuamos incisiones menos extensas y con menor disección de colgajos, la frecuencia de seromas disminuyó en número, pero sin lograr significancia estadística real comparando el inicio de nuestra experiencia con el final de la misma.

En siete casos, los seromas drenaron espontáneamente y sólo uno evolucionó hacia la infección de herida. Los otros nueve se manejaron conservadoramente (Figura 2), y sólo uno de ellos terminó en una punción evacuadora por lo molesto y grande del seroma. Todos ellos involucionaron sin dejar ninguna secuela. No tenemos hasta el momento ningún paciente con recidiva herniaria posterior a la aparición de este seroma.

 

 

Seroma quístico: Dos pacientes independientes de los anteriores 16 referidos con seromas, desarrollaron un tipo especial de seroma catalogado como quístico. Ésta es una entidad poco frecuente y sólo hay algunos casos reportados en la literatura, aunque por otro lado se considera que es poco reconocida y, por lo general, no reportada.^14-17 Se trata de la formación de un seroma que no sólo contiene trasudado seroso, sino que se compone de detritus celulares hemáticos y fibrina. Su característica primordial es que se rodea de una capa fibrosa, gruesa, formando tabicamientos en su interior y tiene un ritmo de crecimiento acelerado. Aparece a partir de los primeros días del postoperatorio y a los 2 ó 3 meses alcanza dimensiones importantes (por lo general mayores a 15 ó 20 cm, confundiéndose con una recidiva temprana). Los intentos por aspirar su contenido son infructuosos debido a lo espeso y a la presencia de detritus en el contenido. Si sólo se hace su desbridación tenderá a la recidiva en todos los pacientes. Se debe realizar un ultrasonido y TAC para su diagnóstico correcto y descartar la presencia de una recidiva real. Su único tratamiento efectivo consiste en una intervención quirúrgica formal en la cual se reseca la capa del quiste casi en su totalidad, dejando sólo la parte basal que está formada por la malla sin resección. Su etiología tiene relación con la reacción local inflamatoria que ocasiona la malla de polipropileno pesado en contacto directo con el tejido celular subcutáneo. A mayor superficie de contacto de la malla con el TCS habrá mayor posibilidad para esta complicación, por supuesto, aunada a los factores generales predisponentes de aparición de serosas.^14-17

Nuestros dos casos de seroma quístico lo desarrollaron entre los dos y tres meses de su operación inicial y ameritaron intervención quirúrgica para su resección (Figura 3). Estos dos casos se presentaron en etapas iniciales de nuestra casuística con la elaboración de la técnica de Rives (grupo inicial) cuando aún no se entendía el concepto de refuncionalización de la línea media, tratando de cerrar el defecto en lo posible y se dejaba una gran área de la malla en contacto con el tejido celular subcutáneo. Ningún paciente lo ha vuelto a presentar en la etapa del grupo subsecuente o de experiencia, a pesar de que en ocasiones se deja mucho material en contacto con el TCS al efectuar la técnica de sándwich, aunque ahora se recomienda que sea material de polipropileno ligero, que produce menor reacción inflamatoria.

 

 

Hematoma: Otra complicación con baja incidencia es la presencia de hematoma de herida. Encontramos que en nuestra serie hay varias equimosis de diferentes extensiones, pero sólo dos hematomas grandes (uno que contaba con drenaje abierto y otro cerrado) que ameritaron drenaje del mismo, uno formal en quirófano bajo anestesia y otro en consulta externa con anestesia local a pesar del gran tamaño, ambos con técnica estéril estricta, sin infección posterior. Sólo un caso en nuestra serie diferente a los anteriores fue reoperado por sangrado agudo a través de un Penrose antes de las primeras 12 h, sin encontrar sitio de sangrado activo, evolucionando posteriormente con una infección profunda posterior de herida a los siete días de la reintervención.

Recidivas: Las recidivas son consideradas como el mejor parámetro para evaluar la calidad y efectividad de la mayoría de las técnicas quirúrgicas.

Las técnicas con tensión nos ofrecían índices de recidivas inaceptablemente altas de 45 a 55%.^1,2,18 Awad, LeBlanc y cols., en un magnifico análisis de diferentes series con distintas técnicas de reparación sin tensión para hernia incisional, nos orientan sobre las verdaderas frecuencias de recidivas.¹⁸ Sus resultados varían entre el 1.9 al 12.7% y se resumen en el cuadro IV. La única técnica que tiene una significancia estadística significativa es la de sándwich, como la de menor índice de recidivas (1.9%). También con significancia estadística pero negativa, se encuentra la técnica de sutura de malla a los bordes del defecto (''Inlay''), la cual tiene el más alto índice de recidivas (12.7%). La técnica preperitoneal o de Rives se encuentra en 3er lugar (4.4%) después de la IPOM laparoscópica (3.6%) y antes de la técnica Chevrel (''ONLAY'' con cierre previo del defecto herniario) (5%); sin embargo, no hay diferencias significativas entre las tres técnicas.

 

 

Nuestra serie reporta ocho recidivas en total. Dos de ellas no son en realidad recidivas de anillo herniario. Se trata de dos pacientes con abombamiento muscular importante de la zona periférica a la localización original del anillo herniario por denervación muscular, pero para efectos prácticos se consideran como recidiva al comportarse como tal. En estos dos casos no documentamos preoperatoriamente la denervación por no pensar en esa época en la importancia de este problema (casos No. 27 posterior a incisión subcostal (Figura 4), y 31 con incisión para-media derecha para laparotomía). De nueve años a la fecha (segundo grupo) siempre tenemos en cuenta que debemos investigar la presencia de músculos denervados, en especial en hernias originadas en incisiones subcostales, lumbares y para-medias, solicitándoles, cuando clínicamente lo consideremos adecuado, estudios de electromiografía y/o potenciales evocados que la comprueben.

 

 

Klinge,¹⁹ entre otros autores, menciona que tanto en plastías inguinales como en las incisionales, con aplicación de malla, evitamos en la mayoría de los pacientes la aparición de recidivas; sin embargo, en un porcentaje de ellos tan sólo retrasamos la aparición de estas recidivas, lo cual se comprueba cuando se hace seguimiento a largo plazo de los pacientes operados, entre 10 a 20 años después. Es interesante, al analizar el tiempo de presentación de las recidivas, advertir que a diferencia de las plastías con tensión en que éstas se presentan desde periodos tempranos (promedio de tres a seis meses), las plastías sin tensión y uso de malla lo hacen en promedio a los 12 meses. Uno de nuestros pacientes presentó recidiva a los seis meses, cinco pacientes a los 12 meses, un paciente a los dos años y el último a los cuatro años (uno de los pacientes con denervación).

Sabemos que la presencia de recidivas es de origen multifactorial y depende de factores predisponentes bien establecidos como defectos herniarios mayores de 78.5 cm² (unos 10 × 10 cm de diámetro), obesidad (IMC > 30), pacientes que presentaron infección profunda de la herida en el postoperatorio inmediato, patología agregada, experiencia del cirujano y en especial de la presencia de más de tres factores indicadores de herniosis. Es ilusorio, por lo tanto, pretender que algún cirujano no tenga recidivas en sus series, independientemente de la técnica utilizada. El factor más difícil de establecer es el referente a la experiencia del cirujano. Deysine^20,21 demostró siempre que los cirujanos dedicados exclusivamente al manejo de hernias tienen menor frecuencia de complicaciones y recidivas que los que tienen práctica quirúrgica variada y esto se demuestra en diferentes series. No sabemos cuando un cirujano dedicado exclusivamente al manejo de hernias pueda decir que tiene la suficiente experiencia en la reparación de hernias incisionales. En nuestra serie, cinco de las ocho recidivas se presentaron en el primer grupo de 123 pacientes operados, incluyendo a dos de los pacientes denervados. En el segundo grupo de 95 pacientes sólo hemos tenido tres recidivas, ninguna por denervación. Esto es estadísticamente significativo y pudiera hablarnos de que después de los primeros 100 casos nuestros resultados en cuanto a recidiva deberán ser mejores.

Malla pesada vs malla ligera: Es ampliamente reconocida la ventaja que dan en la actualidad las mallas ligeras en cuanto a comodidad para el paciente y disminución de la frecuencia de complicaciones, excepto en lo que se refiere a las recidivas.

Dentro de las ventajas, las más importantes son; menor reacción inflamatoria aguda y crónica, mayor fibroplasia y menor granulomatosis o reacción a cuerpo extraño con mejor integración, mejor adaptabilidad a la anatomía de la región donde se implanta, mayor elasticidad o distensibilidad (''compliance'') de la malla, mayor resistencia a las infecciones y, al presentarse ésta, mayor índice de salvamentos de la malla. Hablando de hernias incisionales exclusivamente, la única desventaja se centra paradójicamente en la elasticidad o distensibilidad (''compliance'') aumentada de las mallas ligeras. Esta distensibilidad aumentada de la malla permite que los pacientes no sientan tanta restricción funcional a los movimientos del tronco como los producidos por los materiales pesados. Sin embargo, en los defectos herniarios grandes que no se cierran o aproximan ya sea por vía abierta o laparoscópica (etapa previa a la refuncionalización de la línea media), esta característica se convierte en inconveniente ya que al no tener la malla suficiente área de apoyo, tiende a protruir o ''abombarse'' a través del defecto herniario, de tal manera que clínicamente da la impresión de que se trata de una nueva hernia aunque no exista un nuevo defecto herniario.

En nuestra experiencia, 197 pacientes han sido operados con material de polipropileno pesado (uno de ellos compuesto; PTFE + polipropileno) y sólo 20 con polipropileno ligero. El cuadro V resume las complicaciones presentadas con las dos variedades (pesado y ligero). Debido a la disparidad de pacientes del grupo con malla pesada en relación con los de ligera, los porcentajes parecieran altos en cuanto a recidivas se refiere, pero en nuestro análisis no alcanza a tener significancia estadística (p = 0.74). La sensación de restricción a la movilidad de los movimientos abdominales y del tronco (''compliance'') ha sido tan esporádica y leve que no ha tenido significancia clínica.

 

 

Discusión La reparación de la hernia ventral e incisional con la técnica de Rives/Stoppa sigue teniendo un lugar importante en el acervo quirúrgico del cirujano, a pesar del advenimiento de materiales protésicos antiadherentes que permiten la técnica IPOM abierta y del arribo de las técnicas laparoscópicas que tienen una clara ventaja en cuanto a mejor evolución y menores complicaciones postoperatorias. Sin embargo, estas técnicas laparoscópicas sólo son dominadas por menos del 10% de los cirujanos generales. En nuestra comparación de un grupo inicial utilizando la técnica contra un grupo subsecuente o de experiencia, los porcentajes parecieran dar una ligera ventaja en cuanto a recidivas al adquirir mayor experiencia. No así con el resto de complicaciones como infección, seromas y hematomas que parecen no tener tanta relación con la experiencia de la técnica en sí. Nuestro análisis estadístico no encuentra significancia en la presencia de complicaciones, en general, a pesar de adquirir más experiencia, aunque los resultados no son concluyentes por lo pequeño de la muestra analizada. Es difícil establecer cuál sería la curva de aprendizaje de este procedimiento abierto debido a la disparidad en las características de los pacientes en cuanto a localización de la hernia, tamaño del defecto o cirugías previas.

Por lo tanto, podemos concluir que los porcentajes de recidivas parecen tener mejores resultados mientras más experiencia se adquiere con la técnica de Rives/Stoppa, no así con el resto de complicaciones. Sin embargo, estadísticamente no encontramos significancia entre la experiencia inicial con la subsecuente para complicaciones en general.

 

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