Introducción

La hemostasia constituye un complejo proceso bioquímico y celular que limita la pérdida de sangre ante una lesión, mantiene la fluidez de la sangre intravascular y favorece la revascularización de los vasos lesionados. La hemostasia fisiológica requiere de un equilibrio exacto entre los mecanismos procoagulantes responsables de la formación de un coágulo hemostático estable y los mecanismos contrarreguladores que inhiben la formación del trombo más allá del sitio de la lesión. En todo este proceso desempeñan un papel fundamental el endotelio vascular, las plaquetas y las proteínas plasmáticas de la coagulación¹-⁵.

La terminología de hemostasia primaria y secundaria se sigue utilizando, cumpliendo objetivos descriptivos y diagnósticos, pero en realidad los avances en el conocimiento de los procesos celulares y moleculares en este mecanismo nos hacen pensar en una interacción mucho más compleja de lo que refleja este modelo entre endotelio vascular, plaquetas y factores de la coagulación, dando paso a la teoría celular de la hemostasia¹,⁶,⁷.

En la valoración del riesgo de hemorragia sigue siendo un motivo de controversia la determinación de los métodos más efectivos para predecirla. En este sentido, la realización de pruebas de coagulación sistemáticas a todos los pacientes quirúrgicos podría parecer un proceder efectivo; sin embargo, esta estrategia carece de valor y sin lugar a dudas es un procedimiento no rentable. La aplicación de un interrogatorio cuidadoso que nos permita obtener una historia clínica con antecedentes personales y/o familiares de sangrados, es el factor pronóstico individual más efectivo de hemorragia postoperatoria, pudiendo limitar la solicitud de pruebas de coagulación innecesarias y es hacia este objetivo que debemos encaminar nuestros esfuerzos¹,⁶-¹¹.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal en la consulta de valoración preanestésica del Hospital Universitario «Dr. Celestino Hernández Robau» de Santa Clara en el período comprendido entre enero de 2018 y diciembre de 2019. El universo de estudio estuvo conformado por 4,092 pacientes sometidos a cirugía mayor electiva en el período antes mencionado y la muestra quedó conformada por 2,114 pacientes que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos con edad ≥ 18 años, cirugía mayor electiva, clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) I, II, III y IV, conformidad de participar en el estudio, expresada a través del consentimiento informado, criterios de exclusión: cirugía menor electiva, cirugía mayor de urgencia, negativa para participar en el estudio.

Se confeccionó un formulario donde se incluyeron los antecedentes patológicos personales y familiares de interés tales como sangrado durante o después de cirugías anteriores, durante el embarazo o el parto, menstruaciones abundantes, duraderas o repetidas, enfermedades conocidas con tendencia al sangrado, fármacos que se consumen habitualmente, sangrado después de extracciones dentales, hematomas o hemartrosis espontáneas o después de traumas menores, epistaxis que no ceden fácilmente. Se incluyeron además los exámenes complementarios para la evaluación de la hemostasia y sus resultados, relación entre los resultados de exámenes de coagulación y antecedentes patológicos personales y/o familiares, la solicitud de nuevos exámenes, interconsultas con hematología, conducta terapéutica a seguir y sangrado transoperatorio o postoperatorio. Para la representación del sangrado perioperatorio los pacientes de dividieron en cuatro grupos:

Los exámenes complementarios se interpretaron de la siguiente forma:

El cirujano solicitó los exámenes de coagulación sin interferencia del anestesiólogo. Los resultados se evaluaron por medio de estadística descriptiva.

Resultados

La Tabla 1 representa los exámenes de coagulación realizados en los 2,114 pacientes del estudio y podemos apreciar cómo el tiempo de coagulación (TC) y el tiempo de sangrado (TS) se realizó en 100.00% de los mismos. El conteo de plaquetas (CP) se efectuó en 93.99% de los pacientes, mientras que el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) se realizó en 66.27 y 57.62% de los casos respectivamente.

La Tabla 2 muestra la interpretación de los estudios de coagulación. El TS estuvo alterado en dos pacientes en 0.09%, el TP se prolongó en 28 casos en 2.00% y el (TTPa) lo hizo en 19 ocasiones en 1.56%. En un total de 8,834 exámenes realizados se encontraron valores alterados en 49 en 0.55% del total de exámenes realizados. El número medio de exámenes por paciente fue de 4.18.

La causa que motivó la prolongación del TS fue la enfermedad de Von Willebrand (VWB) en dos ocasiones, el TP se prolongó en 28 ocasiones, 20 por consumo de warfarina, tres por enfermedad hepática, tres por causas indeterminadas y en uno per cápita por consumo de dabigatrán y rivaroxabán. El TTPa se prolongó en 14 enfermos por empleo de warfarina, tres por un anticoagulante lúpico positivo y en un caso respectivamente por consumo de dabigatrán y rivaroxabán. Los aquejados con exámenes alterados fueron 33 (1.56%) del total de casos estudiados, los afectados en riesgo de sangrado determinado por exámenes de coagulación fueron 30 (1.42%) y los pacientes en riesgo sin antecedentes de sangrados detectados por exámenes de coagulación fueron tres (0.14%). Hay 16 pacientes que prolongan al mismo tiempo el TP y TTPa, 14 por consumo de warfarina, uno por consumo de dabigatrán y uno por consumo de rivaroxabán (Tabla 3).

La Tabla 4 presenta el número de exámenes de coagulación realizados por pacientes y sus resultados. En 1,218 pacientes se determinaron los cinco exámenes para un total de 6,090 pruebas, 46 de las cuales estaban alteradas en 0.76%, de los 183 pacientes con cuatro exámenes (TC, TS, CP y TP) 732 pruebas, tres estaban alteradas en 0.40%, mientas que en los pacientes en quienes sólo se determinó TC, TS y CP, los resultados siempre fueron normales. En total se realizaron 8,834 exámenes de coagulación, 8,785 con resultados normales en 99.45% y 49 alterados en 0.55%.

La Tabla 5 representa el comportamiento del sangrado perioperatorio en relación al interrogatorio y exámenes realizados. Los pacientes con interrogatorio positivo y exámenes alterados fueron 27 en 1.28% y no presentaron sangrado perioperatorio. Los pacientes con interrogatorio positivo y exámenes normales están representados por 712 en 33.68% y 7 sangraron en 0.98%. Con interrogatorio negativo y exámenes alterados encontramos seis pacientes en 0.28% y ninguno sangró, y con interrogatorio y exámenes de coagulación negativos tuvimos 1,369 casos en 64.76% y nueve sangraron en 0.66%. En total sangraron 16 pacientes en 0.76% del total de casos estudiados.

Discusión

Para la evaluación de la hemostasia se utilizan de manera rutinaria pruebas globales de coagulación como el CP, TC, TS, TP, TTPa. En esta investigación no se realizó determinación de tiempo de trombina, fibrinógeno, productos de degradación de la fibrina y dímero D.

El TP (tiempo de Quick) evalúa la vía extrínseca y la vía final común de la coagulación, reflejando el cambio en los niveles de los factores vitamina K dependientes (factor II, VII, X) y del factor V¹,⁵,⁷,⁸,¹²-¹⁶.

El TTPA es una prueba que evalúa la vía intrínseca y la vía final común de la coagulación y detecta preferencialmente los niveles bajos de los factores VIII, IX, XI y XII y también los factores II, V y X¹,⁵,⁷,⁸,¹²-¹⁶.

El CP en sangre refleja en pacientes normales el equilibrio que existe entre la producción en médula ósea y las plaquetas en circulación periférica. En su recuento es vital determinar su número, distribución, forma y tamaño⁸,¹²-¹⁵.

Hoy se conoce que el TC tiene poca reproducibilidad y es sensible sólo a deficiencias graves de factores de la coagulación, por lo que en laboratorio se utiliza de forma limitada y prácticamente ha caído en desuso¹⁴.

El TS es una medida del componente vascular y plaquetario. Puede evaluar la función plaquetaria cuando su cuenta es normal como en la trombastenia de Glanzmann, enfermedad de Von Willebrand, la insuficiencia renal y los tratamientos con aspirina⁵,⁷,¹⁴,¹⁵.

La percepción general en el seno de la comunidad médica de que los exámenes de coagulación permiten identificar los pacientes en riesgo de hemorragia perioperatoria, carece profundamente de evidencia y existen múltiples razones que justifican la falta de correlación entre los resultados de los exámenes de coagulación de rutina y el sangrado de pacientes sometidos a cirugía⁷-¹¹,¹⁵.

Slaughter¹, Vilaseca⁷, Martinuzzo¹⁵, Fuentes¹⁷, Cassada¹⁸, Angarita¹⁹, Herrera Landero²⁰ y sus respectivos colaboradores insisten firmemente en el papel determinante que desempeña la historia clínica en la valoración del estado de coagulación preoperatorio.

Bonhomme y colaboradores⁹ establecen un cuestionario con la finalidad de explorar la hemostasia preoperatoria y lo denominan «HEMSTOP» (Hematoma, hEmorrhage, Menorrhage, Surgery, Tooth extraction, Obstetrics, Parents) , haciendo referencia a la presencia de hematomas, hemorragias, menorragias, sangrados en cirugías anteriores, sangrados post-extracciones dentales, hemorragias obstétricas y antecedentes familiares de sangrados.

Esta investigación estuvo conformada por 2,114 pacientes en los cuales se realizaron 8,834 exámenes de coagulación y entre ellos 33 pacientes presentaron alteraciones en sus exámenes de evaluación de la hemostasia. Entre los 27 pacientes pertenecientes al grupo A, todos fueron identificados mediante el interrogatorio, lo que permitió adoptar medidas de corrección para ser llevados a la intervención quirúrgica en óptimas condiciones y ningún paciente presentó sangrado perioperatorio. Los pacientes con enfermedad de Von Willebrand fueron preparados con plasma fresco congelado y crioprecipitado, el tratamiento con warfarina, rivaroxabán y dabigatrán fue suspendido y los pacientes con enfermedad hepática fueron tratados con vitamina K y plasma fresco congelado. Es importante destacar el creciente número de pacientes con comorbilidades, lo que obliga al anestesiólogo al manejo preoperatorio de fármacos como la warfarina, los anticoagulantes antitrombínicos (dabigatrán, argatrobán, lepirudina, bivalirudina, desirudina) y los anticoagulantes anti-factor Xa (rivaroxabán, apixabán, endoxabán).

Los pacientes pertenecientes al grupo B requieren especial atención, pues a pesar de presentar exámenes de coagulación en límites normales, tienen antecedentes patológicos personales y/o familiares que alertan sobre la posibilidad de sangrados perioperatorios. Slaughter¹, López Santiago⁵, Vilaseca⁷, Vargas Ruiz⁸, Zamora González¹⁴ y Martinuzzo¹⁵ han señalado la poca reproducibilidad y escaso valor de los tiempos de coagulación y sangrado, mientras que el conteo de plaquetas es una prueba cuantitativa que no mide la calidad o función de las plaquetas. Los pacientes con trastornos cualitativos de las plaquetas fueron tratados con ácido tranexámico y se dispuso de la posibilidad de utilizar transfusiones de plaquetas en casos de resultar necesario.

La aspirina, dipiridamol, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, ticlopidina, abciximab, ebtifibatida, tirofibán, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), cilostazol, expansores plasmáticos y antihistamínicos, entre otros, son fármacos que requieren un adecuado manejo preoperatorio. En los pacientes de esta investigación nos encontramos tratamientos con aspirina, clopidogrel, cilostazol, antihistamínicos y AINEs y la conducta a seguir fue similar a la reportada por otros autores¹,²¹: la aspirina se manejó acorde al principio riesgo-beneficio, el clopidogrel se suspendió siete días antes de la cirugía y el cilostazol, antihistamínicos y AINEs se retiraron 48 horas antes de la cirugía.

Los seis pacientes del grupo C tenían exámenes de coagulación alterados sin antecedentes clínicos que alertaran sobre la posibilidad de una hemorragia periquirúrgica y ninguno de ellos sangró. En tres pacientes se detectó un TP prolongado por causas no determinadas, lo que motivó la repetición del estudio y la realización de exámenes de función hepática y al diagnosticar enfermedad hepática se impuso tratamiento con vitamina K y plasma fresco congelado y fueron llevados a cirugía con éxito. Estos tres pacientes fueron los únicos diagnosticados por pruebas de coagulación como pacientes de riesgo de sangrado perioperatorio. Los otros tres pacientes presentaron TTPa prolongado, que no corrigió con plasma y se detectó un anticoagulante lúpico positivo como expresión de un síndrome antifosfolipídico, en el cual los pacientes no tienen riesgos de sangrados y sí de fenómenos tromboembólicos¹,⁵,⁷,¹⁵.

Los pacientes sangran principalmente en el período perioperatorio por la intervención quirúrgica en sí y si bien los cirujanos son reticentes a considerar este factor, el mismo se le reconoce como la causa más probable de sangrado¹,⁷,¹⁵.

En este trabajo fue excesivo e innecesario el número de exámenes de coagulación realizados en el preoperatorio, opinión que coincide con varios autores en la literatura revisada¹,⁵,⁷,⁸-¹²,¹⁴,¹⁵. Si analizamos este detalle, resulta muy llamativo el hecho de que 0.55% de las pruebas de coagulación estaban alteradas, 1.56% de los pacientes tenían exámenes alterados y apenas 0.76% de los casos sangraron en el período perioperatorio y 64.76% de los pacientes tenían un interrogatorio negativo y sus complementarios para evaluar hemostasia eran normales.

Conclusiones

La historia clínica y el examen físico del paciente son las mejores herramientas para predecir el riesgo de sangrado quirúrgico y los exámenes aislados de coagulación no constituyen un buen predictor del sangrado perioperatorio.