Introducción

La ventilación controlada por volumen y la ventilación controlada por presión son los modos básicos de ventilación mecánica utilizados durante la anestesia general¹. Se ha demostrado que la ventilación mecánica induce la producción de citocinas proinflamatorias (interleucina 6, interleucina 10, factor de necrosis tumoral alfa) en las células endoteliales, epiteliales y en macrófagos a través de las fuerzas mecánicas de estiramiento²,³. Por otra parte, la determinación de índice neutrófilo/linfocitos (IN/L) se asocia de forma significativa a los niveles de citocinas proinflamatorias⁴. El IN/L es un parámetro sencillo que se utiliza para evaluar el estado inflamatorio y que ha demostrado su utilidad en las siguientes enfermedades o comorbilidades: estratificación de mortalidad en eventos cardíacos, factor pronóstico en diferentes tipos de neoplasia, predictor de enfermedades inflamatorias o infecciosas, mortalidad perioperatoria, ventilación prolongada, complicaciones postoperatorias⁵ y mortalidad tardía⁶. Una gran proporción de pacientes quirúrgicos requieren anestesia general y ventilación mecánica. Se ha observado que existen complicaciones pulmonares ocasionadas con la ventilación mecánica³,⁷-¹⁰, por lo que elegir el mejor modo ventilatorio nos permitirá mejorar el pronóstico de nuestros pacientes.

De acuerdo con lo anterior nos planteamos la siguiente pregunta: ¿existe mayor grado de inflamación medido por el índice neutrófilo/linfocito después de un evento quirúrgico al utilizar ventilación mecánica controlada por volumen (VMCV) en comparación con ventilación mecánica controlada por presión (VMCP)?

Material y métodos

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social. Se incluyeron derechohabientes, hombres o mujeres, adultos ≥ 18 años, con ASA I a III, programados para cirugía electiva bajo anestesia general balanceada y con un tiempo quirúrgico < 4 horas. Se excluyeron pacientes con: infección aguda en el momento de la cirugía, índice de masa corporal > 35 kg/m², hábito tabáquico menor de seis meses, fiebre > 38 ^oC en las 24 horas previas a la cirugía, con enfermedad pulmonar crónica, que hayan ingresado intubados a sala quirúrgica o con leucocitosis. Se eliminaron aquellos que no desearon continuar o retiraron su consentimiento.

Tamaño muestral. La variable de interés fue el IN/L. Como no había informes previos en la comparación de promedios de esta variable entre los diferentes modos de ventilación, tomamos como referencia los datos del artículo de Wang y colaboradores¹¹, y se utilizó la fórmula para comparar promedios en dos grupos y con dos colas.

Los resultados fueron 21 individuos por grupo y agregamos 20% por posibles pérdidas resultando finalmente ˜ 25 por grupo.

Procedimiento. En sala se contó con máquina de anestesia marca General Electric^® modelo Advance 620 con ventilador de pistón, circuito semicerrado y monitor marca General Electric^®. Se verificó el perfecto funcionamiento de la máquina de anestesia. Se monitorizó a los pacientes con presión arterial no invasiva (PANI), electrocardiograma, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, entropía, tren de cuatro y pulsioximetría basal previo a la medicación con registro de signos basales. Se llevó a cabo premedicación con midazolam dosis 0.02 mg/kg. Se inició acto anestésico: narcosis basal con fentanilo 5 μg/kg, propofol 1.5 mg/kg, cisatracurio 0.15 mg/kg; previa desnitrogenización con oxígeno al 100% a 5 L/min durante 3 minutos. Se realizaron laringoscopías directas (por mismo operador para todos los pacientes) con hoja tipo Macintosh^® seleccionada por altura de paciente, se orointubó con tubo orotraqueal tipo Murphy (personas con talla < 160 cm se utilizó tubo 7.0, entre 160-170 cm tubo 7.5 DII, entre 170-180 cm tubo 8.0 DII y > 180 cm tubo 8.5 DII). Se efectuó neumotaponamiento y se verificó presión de manguito de tubo mediante manómetro a una presión entre 25-30 cmH₂O. Se conectó a circuito circular semicerrado.

Posteriormente, utilizando un muestreo aleatorio simple finito sin restitución (se utilizó una urna con 25 notas del grupo A y 25 del grupo B) fueron asignados a los siguientes grupos de modo ventilatorio: VMCP o VMCV.

VMCP. La presión inspiratoria se tituló de tal forma que se alcanzaran volúmenes tidales de 6 mL/kg del peso predicho, la frecuencia respiratoria para mantener dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO₂) entre 35-45 mmHg, PEEP 5 cmH₂O, FiO₂ 40% y la relación inspiración/espiración de 1:2.

VMCV. Volumen corriente de 6 mL/kg, relación inspiración/espiración (I/E) de 1:2, PEEP 5 cmH₂O, FiO₂ 40%, una frecuencia respiratoria ajustada para una ETCO₂ entre 35-45 mmHg (medido por el capnógrafo de la máquina de anestesia).

Para el mantenimiento anestésico se utilizó desflurano para mantener una entropía entre 40-50 y fentanilo en perfusión continua a dosis de 0.036 a 0.052 μg/kg/min. Medicamentos complementarios: metamizol 2 g IV, antes de la incisión quirúrgica, y ondansetrón a 0.1 mg/kg de peso ideal al término del procedimiento quirúrgico. Una vez terminado el acto quirúrgico se corroboró ausencia de efecto del BNM mediante tren de cuatro (> 0.9), se aspiraron secreciones y se extubó al paciente. Con la certeza de que el paciente mantiene ventilación espontánea y reflejos protectores de vía aérea pasó a Unidad de Cuidados Postanestésicos (UCPA) a cargo de médico anestesiólogo en turno.

Las variables estudiadas fueron edad, sexo, peso, talla, índice de masa corporal, tiempo quirúrgico, tiempo de anestesia, así como dos determinaciones de biometría hemática (antes y 2 horas después de la cirugía). El IN/L fue determinado en forma de razón y dicotómica (< 3 o ≥ 3).

El presente trabajo de investigación se apegó al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en el Título Segundo, Capítulo I Artículo 14 de la Secretaría de Salud y fue aprobado por el Comité Local de Investigación del Hospital de Especialidades «Dr. Bernardo Sepúlveda» del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, con número de registro R-2019-3601-064. A cada participante se le explicó la finalidad del estudio y se solicitó la firma de una carta de consentimiento informado de acuerdo con lo referido en la declaración de Helsinki modificada en 2013 y las normas establecidas por la Ley General de Salud Mexicanas. La información recopilada fue de carácter confidencial.

Análisis estadístico. Se determinaron porcentajes, promedios y desviación estándar. Para la comparación de promedios independientes se utilizaron las pruebas de t de Student o U de Mann-Whitney y las comparaciones pareadas con las pruebas t de Student o Wilcoxon. Los porcentajes fueron comparados con la prueba χ² con corrección de Yates en los grupos independientes y la prueba de McNemar para las comparaciones pareadas. En todas las pruebas se utilizó un intervalo de confianza del 95% y se consideró significancia estadística p < 0.05. Todas las pruebas fueron realizadas con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 23, Inc, Chicago, IL, USA.

Resultados

Se estudiaron 50 pacientes, 25 pacientes con VMCP (14 mujeres y 11 hombres) y 25 con VMCV (12 mujeres y 13 hombres). Con un promedio de edad de 47 ± 16 años (intervalo 18-64 años). Las enfermedades y especialidades que realizaron la cirugía fueron las siguientes: 62% (n = 31) fueron intervenidos por alguna enfermedad de cabeza y cuello (otorrinolaringología, maxilofacial, neurocirugía), 22% (n = 11) por enfermedad de vías urinarias (urología) y 16% (n = 8) por enfermedades del abdomen (cirugía general).

La comparación preanestésica entre los dos grupos se encuentra expresada en la Tabla 1, en la cual se observa que, con excepción del IMC, ambos grupos presentaban características semejantes u homogéneas.

Comparación postanestésica. Como se observa en la Tabla 2, los pacientes con VMCP presentaron elevación de leucocitos, neutrófilos, linfocitos, índice de neutrófilo/linfocito, hemoglobina, plaquetas y concentración media de la hemoglobina corpuscular (CMHC); sin embargo, no se encontró diferencia significativa.

Comparación pareada. Ventilación mecánica por presión. Como se observa en la Tabla 3, las variables que se incrementaron en forma significativa fueron: neutrófilos, índice neutrófilos/linfocitos y porcentaje de índice neutrófilo/linfocito > 3. Mientras que los parámetros que presentaron disminución significativa fueron: linfocitos, hemoglobina, hematocrito y plaquetas.

Comparación pareada. Ventilación mecánica por volumen. En este grupo hubo elevación estadísticamente significativa de neutrófilos e índice neutrófilo/linfocito, y hubo una disminución estadísticamente significativa para linfocitos, hemoglobina y hematocrito (Tabla 4).

Por último, la correlación de Pearson entre tiempo quirúrgico e índice neutrófilo/linfocito fue de 0.34 (p = 0.01).

Discusión

Desde hace varias décadas se conoce que en la anestesia general con utilización de ventilación mecánica puede inducir lesión pulmonar por incremento de la presión o volumen (barotrauma o volumen trauma)¹,¹²,¹³. No obstante, situaciones en las que haya capacidad residual funcional reducida, alta concentración de oxígeno inspirado y ausencia de presión positiva al final de la espiración (PEEP) pueden provocar una lesión pulmonar por volumen tidal bajo, es decir, atelectrauma¹⁴,¹⁵. Cualquiera de las lesiones antes mencionadas se asocia a una liberación masiva de citocinas y mediadores inflamatorios provocando lo que se llama biotraumatismo¹⁶,¹⁷.

Hoy en día, poseemos muchos marcadores para inflamación, que a su vez pueden ser utilizados con fines diagnósticos y/o pronóstico¹⁸,¹⁹.

El objetivo ahora es encontrar un marcador que sea efectivo y que tenga bajo costo. El índice neutrófilo/linfocito (IN/L) se ha utilizado como marcador de inflamación, daño y/o disfunción endotelial sistémica, predictores de mortalidad en enfermedades renales, cardiovasculares e inflamatorias crónico-degenerativas²,⁸-¹⁰,²⁰,²¹. No obstante, pocos estudios han evaluado y comparado el grado de inflamación entre las variedades de ventilación mecánica utilizadas en cirugía con anestesia general. Eso fue lo que nos motivó para realizar este ensayo clínico cuyo objetivo fue demostrar si había diferencia significativa en los niveles y porcentajes de IN/L entre pacientes sometidos con VMCV versus VMCP. En nuestro estudio encontramos que el índice neutrófilo/linfocito ≥ 3 en grupo de VMCP presentó un incremento de 64% entre las mediciones preanestésica versus postanestésica; sin embargo, no existió diferencia estadísticamente significativa en la comparación independiente entre los grupos.

En la actualidad, se busca mejorar el pronóstico de vida de los pacientes eligiendo el modo ventilatorio que produzca menos efectos deletéreos, por lo que el uso de marcadores de la inflamación puede ser utilizado para evaluar el tipo de ventilación más adecuado para los pacientes que se sometan a cirugía bajo anestesia general. Por lo que es importante continuar haciendo trabajos que nos orienten hacia técnicas que provoquen menor respuesta inflamatoria y que mejoren la evolución postquirúrgica.

Limitaciones del trabajo. Una de las posibles limitaciones del trabajo es por la heterogeneidad de las cirugías, que podría influir en la respuesta inflamatoria, no obstante, a que se hayan elegido cirugías con un tiempo quirúrgico de menos de 4 horas.

Conclusiones

No hubo diferencia significativa en los valores IN/L entre anestesia general con ventilación controlada por volumen versus ventilación controlada por presión.