Introducción

Hoy en día el manejo anestésico, en anestesia regional para niños, ha tenido grandes cambios, como que la aprobación debe ser científica, además de estar basada en estudios recientes e investigación. En cirugía de extremidad superior el bloqueo de plexo braquial es preferible debido a sus ventajas: eficacia en analgesia postoperatoria prolongada, acortamiento de estancia hospitalaria y reducción de opioides; sin embargo, se han reportado complicaciones como daño a nervio, inyección intravascular y procedimiento anestésico fallido¹-³.

El bajo número de estudios, conocimiento y experiencia en pacientes pediátricos producen preocupaciones sobre las complicaciones, lo que ocasiona menor uso de técnicas de anestesia regional. Sin embargo, los bloqueos guiados por ultrasonido con abordaje supraclavicular e infraclavicular permiten buena visualización de la anatomía²,³.

La ultrasonografía ha llegado a ser una importante herramienta para la identificación de nervios en la práctica de la anestesia regional, el menor tamaño anatómico de las estructuras a bloquear puede ser compensado por la mayor consistencia acuosa y la menor calcificación. Los beneficios de la visualización directa del plexo braquial y la monitorización de la distribución del anestésico local tienen significancia potencial, permiten reposicionamiento de la aguja en procedimientos de mala distribución del anestésico local y ayudan a evitar inyección intravascular. El bloqueo de plexo braquial debe ser realizado bajo sedación o anestesia general. Las ventajas suponen mayor eficacia de la técnica, pero muy especialmente mayor seguridad. La mayor desventaja es el precio de los dispositivos (ultrasonido portátil de adecuada calidad, agujas) y la necesidad de una nueva curva de aprendizaje³,⁴.

En recientes años, con el renacimiento de la anestesia regional a causa de los avances técnicos en equipamiento como el ultrasonido, éste permite llevar a cabo bloqueos de plexo braquial con varias técnicas de abordaje para anestesia-analgesia, con alta eficacia de éxito y disminución de complicaciones¹-⁵.

Se realizó el siguiente estudio para conocer la eficacia y seguridad del bloqueo de plexo braquial con ultrasonido, por anestesiólogos con especialidad en anestesia regional.

Material y métodos

Previa aprobación del Comité de Investigación en el Instituto Nacional de Rehabilitación LGII con número de registro 49/20 INRLGII/CI/192/20, los datos fueron obtenidos del registro electrónico preanestésico, anestésico y postanestésico, así como revisión del consentimiento informado con firma del procedimiento anestésico. Se realizó el estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de la práctica clínica habitual en anestesiólogos con especialidad de anestesia regional; en pacientes de 0-15 años programados para cirugía electiva de ortopedia y traumatología, de extremidad superior (húmero tercio distal, codo, antebrazo y mano); durante dos años, de enero de 2018 a diciembre de 2019. Se registró ASA I-II, edad, peso, sexo, bloqueo de plexo braquial con ultrasonido y abordaje supraclavicular e infraclavicular.

Se considera como anestesia regional exitosa si hay una latencia de 20 minutos, si luego de la administración del anestésico local en el plexo braquial el paciente no presenta dolor al aplicar un estímulo doloroso en el sitio de la incisión quirúrgica, si no tiene incremento de signos vitales basales (frecuencia cardíaca y tensión arterial por arriba de 15%), si no presenta movilidad de la extremidad y si no se requiere administrar narcótico fentanyl por arriba de 3 μg/kg. Se considera como anestesia regional no exitosa si hay una latencia de 20 minutos, si después de la administración del anestésico local en el plexo braquial el paciente presenta dolor al aplicar un estímulo doloroso en el sitio de la incisión quirúrgica, si hay un incremento de signos vitales basales (frecuencia cardíaca y tensión arterial por arriba de 15%), si presenta movilidad de la extremidad, si se requiere administrar narcótico fentanyl por arriba de 3 μg/kg, si hay administración de un segundo bloqueo después de concluir el inicial o si es necesaria la infiltración del anestésico local en el sitio quirúrgico por el ortopedista, con subsecuente plan anestésico que sea cambiado al uso de anestesia general.

Se registraron las siguientes complicaciones: intoxicación por anestésicos locales, punción vascular, síndrome de Horner (ptosis palpebral, miosis), neumotórax y neuropatía. Se excluyó a pacientes con cirugía de urgencia, alteraciones en tiempos de coagulación y lesión previa nerviosa del plexo braquial.

Todos los pacientes fueron manejados con monitoreo: electrocardiograma (EKG), presión arterial no invasiva, frecuencia respiratoria y oximetría de pulso. Sedoanalgesia según la preferencia del anestesiólogo antes del bloqueo de plexo braquial con midazolam IV 1-2 mg, fentanyl IV 1-2 μg/kg; después de tener una vía vascular periférica, se manejó con oxígeno tres litros por minuto por puntas nasales o mascarilla facial, se administró sevoflurano 2-3% o propofol. El ultrasonido fue utilizado para observar la exacta colocación de la aguja y la distribución del anestésico local en el plexo braquial vía de abordaje supraclavicular en región corner pocket e intracluster; y por vía infraclavicular en región proximal: cordón posterior y cordón lateral.

Bloqueo de plexo braquial abordaje supraclavicular: posición del paciente en decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado contrario y el brazo pegado al cuerpo, además de previa antisepsia de la piel. Se utilizó un ultrasonido portátil con un transductor lineal de alta frecuencia, 8-13 MHZ (SonoSite MICRO MAXX^®, USA). Se coloca el transductor en la fosa supraclavicular, en un plano coronal oblicuo para obtener el mejor corte transversal del plexo braquial (imágenes redondeadas hipoecoicas en racimo de uvas) a este nivel corresponde con el conjunto de divisiones anterior y posterior, en la zona latero-posterior de la arteria subclavia por encima de la primera costilla y la pleura cervical; en el sitio de punción de la piel se infiltra anestésico local, lidocaína 10% 1 mL, y con aguja (Stimuloplex^® Ultra 360^® Germany) de 50 mm × 22 G se introduce, de acuerdo con la técnica lineal, eje largo; la aguja se dirige de lateral a medial hasta alcanzar el plexo braquial y mantiene la pleura y la arteria subclavia siempre en la imagen, al igual que la aguja en todo momento; se visualiza la aguja cuerpo y punta; se avanza al conseguir una adecuada coordinación bimanual-visual⁴. Se coloca el anestésico local utilizando dos técnicas anatómicas: técnica corner pocket (entre la arteria subclavia, el plexo braquial y la primera costilla) y técnica intracluster (en el interior del plexo braquial). Se utilizó ropivacaína 2 mg/kg 0.5% dosis máxima 150 mg, con volumen 0.5 mL/kg, con máximo 20 mL, la cual es inyectada en tiempo real, después de prueba de aspiración negativa a contenido hemático y sin resistencia al paso del anestésico local (Figuras 1 y 2).

Figura 1: Plexo branquial abordaje supraclavicular. Imagen con ultrasonido en corte transversal, se observa plexo braquial: imágenes redondas hipoecoicas en racimo de uvas. 

Figura 2: Plexo braquial abordaje supraclavicular. Imagen con ultrasonido en corte transversal, se observa plexo braquial: imágenes redondas hipoecoicas en racimo de uvas con administración y difusión de anestésico local con punta de la aguja, técnica intracluster. 

Bloqueo de plexo braquial abordaje infraclavicular: posición del paciente en decúbito supino, cabeza en posición neutra o rotada al lado contrario, brazo pegado al cuerpo o en abducción y rotación externa, además de previa antisepsia de la piel. Se coloca transductor de alta frecuencia, 8-13 MHZ, en plano parasagital, en eje largo, dirección cráneo-caudal y surco deltopectoral, medial a la apófisis coracoides; para obtener un corte transversal se identifican los músculos pectorales mayor y menor, la vena axilar (medial), la arteria axilar (lateral) y la pleura; se observa el plexo braquial como tres estructuras redondeadas hiperecoicas a nivel de los cordones de localización lateral, posterior y medial a la arteria axilar⁴.En el sitio de punción de la piel se infiltra anestésico local, lidocaína 10% 1 mL, y con aguja de 50 mm se introduce de acuerdo con la técnica lineal; se visualiza la aguja cuerpo y punta; se coloca el anestésico local en dos sitios de la región proximal: cordón posterior y cordón lateral. Se utilizó ropivacaína 2 mg/kg 0.5% dosis máxima 150 mg, con volumen 0.5 mL/kg, máximo 20 mL, la cual fue inyectada en tiempo real después de prueba de aspiración negativa a contenido hemático y sin resistencia al paso del anestésico local (Figura 3).

Figura 3: Plexo braquial abordaje infraclavicular. Imagen con ultrasonido en corte transversal, se observa el plexo braquial: cordones estructuras redondeadas hiperecogénicas alrededor de la arteria axilar. 

Análisis estadístico: se realizó con el programa SPSS statistics (versión 23 IBM, Armonk, NY, USA). Se procedió a la correlación entre las medidas demográficas de los pacientes, media, desviación estándar, rangos y test Wilcoxon. Las variables ASA I-II, abordaje de plexo braquial supraclavicular e infraclavicular, bloqueo regional exitoso y no exitoso se realizaron con prueba de χ². Las pruebas fueron consideradas significativas con valor de p < 0.05.

Resultados

En 283 pacientes se realizaron 283 bloqueos de plexo braquial unilaterales con ultrasonido y abordaje supraclavicular e infraclavicular. Los bloqueos fueron realizados por 11 anestesiólogos, de los cuales siete fueron anestesiólogos pediatras con especialidad en anestesia regional y cuatro fueron anestesiólogos con especialidad en anestesia regional; los bloqueos fueron realizados, previa sedación, en menores de 15 años programados para cirugía electiva de ortopedia y traumatología de extremidad superior (húmero tercio distal, codo, antebrazo y mano), durante el período de enero de 2018 a diciembre de 2019 (Tabla 1). Se registraron datos demográficos sin diferencias significativas. Se evaluó la eficacia a través de un registro, donde la anestesia regional exitosa fue de 282 pacientes (99.65%) y no exitosa en un paciente (0.35%). El abordaje supraclavicular se realizó en 224 pacientes (79.15%) y el abordaje infraclavicular en 59 pacientes (20.85%), ésta fue una diferencia significativa. En cuanto a la seguridad no se registraron complicaciones (Tabla 2).

Discusión

El uso del ultrasonido para bloqueo de plexo braquial en pacientes pediátricos, en cirugía de ortopedia y traumatología, con abordaje supraclavicular e infraclavicular, permite la visualización de estructuras anatómicas del plexo braquial en divisiones, cordones, arteria vena subclavia, arteria axilar y pleura, con el control y la orientación de la punta de la aguja al realizar movimientos en un tiempo real, lo que reduce el riesgo de complicaciones; por otro lado, las ventajas también incluyen analgesia en un sitio específico, lo que disminuye la cantidad de opioides⁶-⁸. El abordaje supraclavicular se realizó en 224 pacientes (79.15%) y el abordaje infraclavicular en 59 pacientes (20.85%), es probable que el abordaje supraclavicular se realice con mayor frecuencia por razones de experiencia, pero el abordaje infraclavicular también es una buena opción.

El bloqueo de plexo braquial en niños presenta consideraciones importantes para discutir como una recuperación rápida de forma anestésica y quirúrgica, y analgesia postoperatoria con un alto nivel de confort para el paciente y sus familiares, además de un compromiso de seguridad. Los bloqueos deben realizarse por personal exclusivo que domine adecuadamente la técnica y en centros competentes⁷. Zadrazil y colaboradores establecen eficacia y seguridad en pacientes pediátricos con bloqueos del plexo braquial y ultrasonido, en cirugía de ortopedia y traumatología, debido a que los bloqueos regionales son realizados por anestesiólogos con diferentes niveles de habilidades, con lo cual obtienen un índice de éxito de 94.9% en niños bajo sedación. Un índice de falla del bloqueo se reportó en 5.1% y no se observaron complicaciones⁷. Nosotros reportamos resultados favorables en 283 pacientes con bloqueo de plexo braquial supraclavicular e infraclavicular, con un índice de éxito en 282 pacientes (99.65%) y un índice de no éxito (0.35%) en una paciente de 13 años, que fue programada para retiro de material de osteosíntesis en radio, a quien se le colocó bloqueo de plexo braquial infraclavicular con latencia de 20 minutos, que presentó movilidad de la extremidad y dolor al aplicar estímulo doloroso en el sitio de la incisión quirúrgica; se administró bloqueo supraclavicular con éxito y se realizó el procedimiento quirúrgico. No reportamos complicaciones, aunque el estudio se realizó sólo en un hospital y los pacientes más frecuentes fueron ASA I (88%) comparado con ASA II (12%). Se tiene personal especializado ideal en anestesia regional pediátrica. Hay que considerar que es un estudio retrospectivo y probablemente si se realizara de manera prospectiva tendríamos resultados más precisos.

El bloqueo de plexo braquial es ideal en procedimientos quirúrgicos de mano, brazo, codo y húmero distal; sin embargo, siempre hay que tener cuidado de los riesgos de complicación como punción vascular inadvertida, intoxicación con anestésico local, neumotórax, síndrome de Horner o neuropatía, por lo que es necesario tener experiencia⁶,⁸.

En cuanto a complicaciones, reportan un paciente con bloqueo de braquial infraclavicular con ultrasonido, manejado con sedación y bupivacaína 1.28 mg/kg con crisis convulsiva que requirió emulsión lipídica⁹, y dos pacientes con síndrome de Horner, con bloqueo de plexo braquial infraclavicular con ultrasonido¹⁰.

Conclusiones

El uso de ultrasonido en bloqueo de plexo braquial con abordaje supraclavicular e infraclavicular, en pacientes pediátricos, es una técnica con alto éxito y que no presenta complicaciones para anestesiólogos con especialidad en anestesia regional; sin embargo, es necesario tener capacitación y experiencia.