Introducción

A través de los años, la valoración de riesgo cardiovascular preoperatoria se asignaba exclusivamente a los internistas. En la actualidad, con los avances en medicina perioperatoria, la anestesiología ha incursionado en esta área. Desde la introducción de la valoración del estado físico publicado por la ASA (American Society of Anesthesiologists) en 1941¹, se han publicado múltiples herramientas para estimar el riesgo perioperatorio. Análisis multivariados han sido utilizados para identificar factores de riesgo para un resultado específico (predominantemente mortalidad quirúrgica). Nuevas herramientas han surgido como modelos predictores de riesgo (por ejemplo P-POSSUM, NSQIP).

Riesgo cardíaco

A partir del estudio original publicado por Goldman en 1977, que intentó predecir complicaciones cardiovasculares con una serie de variables provenientes de un análisis multivariado de 1,001 pacientes², se han publicado diversos estudios que persiguen el mismo objetivo. Detsky propuso utilizar algunas variables ya previamente evaluadas por Goldman añadiendo algunas y modificando otras, obteniendo el «riesgo cardíaco modificado» que se fundamentó en la valoración clínica de 455 pacientes³.

En 1999, el índice de riesgo cardíaco revisado (IRCR) por Lee (Tabla 1), fue desarrollado a partir de otros índices pronósticos, derivado de un análisis multivariado con información proveniente de un ensayo clínico prospectivo en 2,893 pacientes programados para cirugía mayor no cardíaca electiva y fue analizada en otros 1,422 pacientes de la misma institución, siendo actualmente una escala validada útil y, que correctamente aplicada, predice complicaciones cardiovasculares mayores⁴.

Una revisión sistematizada publicada por Ford incluyó 792,740 pacientes proveniente de 24 estudios, IRCR demostró que el riesgo de complicaciones cardiovasculares mayores (incluyendo muerte) fue de 2-10 veces mayor que las reportadas previamente⁵. Hay dos factores que probablemente intervinieron en este efecto: el uso rutinario de troponinas de alta sensibilidad y la inclusión de pacientes que fueron sometidos a cirugía de urgencia.

El único estudio que en la actualidad ha evaluado prospectivamente la validación del riesgo cardíaco revisado por Lee es el VISION Pilot Study, con una cohorte de 432 adultos mayores de 45 años que fueron sometidos a cirugía no cardíaca bajo anestesia regional o general. Todos los pacientes fueron medidos con troponinas en el postoperatorio en la Unidad de Cuidados Postanestésicos diariamente por 72 horas⁶,⁷. Los componentes primarios a evaluar fueron: muerte vascular, infarto al miocardio (IAM), paro cardíaco, infarto cerebral. El objetivo del estudio fue prospectivamente validado, en los criterios el IRCR y utilizó el componente de IAM, edema pulmonar, fibrilación ventricular, bloqueo cardíaco completo. La tasa de eventos basada en estos criterios fue: para cero predictores = 2.2%, un predictor = 8.2%, dos predictores = 5.3%, ≥ tres predictores = 36.4%, diferente a los reportados en el trabajo original.

Las guías de la ACC/AHA sugieren el uso combinado del riesgo cardíaco revisado por Lee y las calculadoras de la NSQIP para estimar el riesgo cardíaco⁸.

Valoración de la capacidad funcional

Es obligatoria la valoración clínica de la capacidad funcional. Establecer un interrogatorio dirigido con el objetivo de conocer la función cardiovascular y los requerimientos metabólicos a los que el paciente puede estar sometido (Tabla 2). Un estudio de 600 pacientes reportó una correlación significativa, no sólo en complicaciones cardiovasculares en cualquier etapa del perioperatorio, sino también en todos los riesgos estudiados, incluidos pulmonares y neurológicos. Pacientes que alcanzaron menos de 4 METs (pacientes que no pudieron subir escaleras o caminar cuatro cuadras) fueron propensos a mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares mayores. Los que alcanzaron más de 10 METs fueron considerados con una excelente capacidad funcional⁹.

No se recomienda el uso rutinario de prueba de esfuerzo, ecocardiograma farmacológico con dobutamina o gammagrama cardíaco, ya que no son predictores de complicaciones cardíacas en la valoración de la capacidad funcional. Sin embargo, si la capacidad funcional del paciente es < 4 METs, se recomienda la utilización de una prueba de esfuerzo con ecocardiograma, basado en nivel C de evidencia¹⁰.

P-POSSUM

Portsmouth Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity (P-POSSUM score) fue desarrollado con el objetivo de estimar riesgo de morbilidad y mortalidad postoperatoria. Se utilizan 12 variables fisiológicas y seis operativas. Un grupo de Portsmouth, Inglaterra utilizando las mismas variables, modificó el modelo matemático para alcanzar una mayor exactitud predictiva¹¹. Éste se conoce como P-POSSUM score y es familiar para la mayoría.

Una de sus limitaciones es la necesidad de obtener datos intraoperatorios para generar la estimación de riesgo, por lo que resulta inútil en el período preoperatorio, además que requiere de 18 variables, lo cual no es práctico y, finalmente, tiene la tendencia de sobreestimar el riesgo en pacientes con riesgo bajo; sin embargo, este efecto es menor que en el modelo original.

Electrocardiograma

El análisis de un electrocardiograma de 12 derivaciones es mandatorio en pacientes mayores de 40 años. El diagnóstico de arritmias, isquemia, necrosis o bloqueos debe ser realizado por el anestesiólogo general y, en caso de ser necesario, se deberá solicitar estudios de extensión como ecocardiograma¹².

Radiografía de tórax

Es importante detectar cardiomegalia, datos de calcificación aórtica, aumento de trama broncovascular, derrame pleural. En deformidades de la caja torácica se deberá valorar índice de Cohn, y en caso de existir datos radiográficos sugestivos de patología restrictiva u obstructiva, se deberá confirmar mediante espirometría¹³.

Ecocardiografía

No es un estudio rutinario en cirugía electiva no cardíaca. En pacientes que lo ameriten, nos permitirá precisar la función ventricular mediante la medición de fracción de eyección del ventrículo izquierdo y volumen sistólico, así como las presiones pulmonares. En casos de deterioro de clase funcional NYHA III-IV, antecedente de infarto, angina, es necesario contar con ecocardiografía con el objetivo de diagnosticar daño estructural y funcional, lo cual nos permitirá establecer objetivos hemodinámicos previo a la inducción anestésica¹⁴.

Espirometría

Diagnosticar un trastorno obstructivo o restrictivo en el preoperatorio permitirá prescribir medicación que mejore la función respiratoria y será de utilidad en el manejo ventilatorio en caso de ser necesario¹⁵.

Medicación previa

Es importante precisar el uso de fármacos antihipertensivos como inhibidor de enzima convertidora de angiotensina (IECAs), bloqueadores de receptor de angiotensina 2 (BRA2), betabloqueadores (BB), nitratos y la dosis administrada; su prescripción combinada es un factor predictor de hipotensión intraoperatoria refractaria a tratamiento vasopresor. El HEART score es el primer predictor clínico que estratifica pacientes con riesgo de inestabilidad hemodinámica intraoperatoria. Evalúa cinco ítems, un punto por cada ítem: frecuencia cardíaca menor a 60 latidos por minuto, hipotensión preoperatoria (< 110/60 mmHg), edad mayor de 65 años, medicación preoperatoria de fármacos que bloqueen renina angiotensina (IECA, BRA2, BB), IRCR ≥ de tres puntos, tipo de cirugía (cirugía mayor)¹⁶. Se deberá indicar la suspensión de hipoglucemiantes orales el día de la intervención quirúrgica, así mismo, es pertinente la reducción de dosis de insulina el día de la cirugía con controles de glicemia capilar preoperatorio¹⁷. En caso necesario, se debe establecer terapia puente en pacientes que consuman antiagregantes plaquetarios, sustituyéndolo por heparina de bajo peso molecular y suspenderlos de acuerdo a las guías de la «American Society of Regional Anesthesia» (ASRA)¹⁸.

Los fármacos anticonvulsivantes y antipsicóticos no deberán ser suspendidos, así mismo, los pacientes con consumo crónico de benzodiacepinas, no deberán suspender medicación y se deberá considerar su uso en el período preoperatorio como medicación ansiolítica¹⁹.

Riesgo respiratorio

Una revisión sistemática revisada por el Colegio Americano de Médicos en 2006 encontró una incidencia entre 2 y 19% de complicaciones pulmonares postoperatorias. La valoración del riesgo respiratorio en pacientes quirúrgicos en Catalonia (ARISCAT) es una herramienta publicada en el 2010 con el objetivo de identificar pacientes en riesgo. Los autores utilizaron modelos de regresión para identificar siete factores de riesgo independientes para desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias (Tabla 3). Esta herramienta fue externamente validada en un estudio en alrededor de 5,000 pacientes en el 2014²⁰.

La medicina clínica evoluciona continuamente, una escala que fue utilizada globalmente a partir del 1977 (Goldman), que requirió de una gran revisión en 1999 (Lee), a 20 años de su publicación, aún cumple lo que prometió.

En una era en la que las consultas de subespecialistas y el exceso de estudios sólo agregan costo sin mejorar los resultados sustancialmente, los anestesiólogos debemos tomar una responsabilidad clara para la valoración preoperatoria de pacientes quirúrgicos²¹.