Introducción

La craneotomía con paciente despierto (CPD) se refiere habitualmente a cualquier procedimiento neuroquirúrgico intracraneal, en el cual el paciente conserva el estado de consciencia durante todo el evento o en alguna parte de éste, así preservando la capacidad de responder de manera activa ante los estímulos provocados por parte del equipo médico.

De primera instancia, la cirugía neurológica de CPD se diseñó para pacientes sometidos a cirugía neurológica funcional para el tratamiento de la epilepsia, no obstante, con el avance y perfeccionamiento en las técnicas quirúrgicas, anestésicas, monitoreo neurofisiológico y de neuroimagen, en la actualidad se realiza cirugía neurológica con paciente despierto en patologías que involucran áreas elocuentes y/o motoras, así como en aquéllos sometidos a cirugía estereotáctica funcional mediante la implantación de estimuladores cerebrales profundos (DBS, por sus siglas en inglés Deep Brain Stimulation) (Figura 1). La cirugía neurológica con paciente despierto se ha practicado desde años remotos; el primer reporte publicado data de 1886 en Inglaterra, Sir Victor Horsley (pionero de la cirugía neurológica, 1857-1916) resecó una lesión epileptógena en un hombre de 22 años, en la cual el paciente fue despertado durante la cirugía¹. Penfield (autor del homúnculo cortical, «homúnculo de Penfield», 1891-1976) proponía que los pacientes con patología neurológica funcional deberían ser operados despiertos y realizando alguna actividad compleja como leer o tocar un instrumento, por mencionar algunas²,³.

Figura 1: Implante de estimulación cerebral profunda (DBS, por sus siglas en inglés); paciente despierto. 

Esta técnica anestésica se ha vuelto un procedimiento cada vez más utilizado para resección de lesiones cerebrales en áreas elocuentes y/o motoras, no dudemos que en un futuro se extienda a cualquier área del cerebro y a otros procedimientos intracraneales de forma rutinaria, como la descompresión microvascular, para valorar en tiempo real qué tanto disminuye el dolor al momento de la liberación nerviosa⁴.

El objetivo fundamental de esta técnica anestésica es brindar las herramientas al neurocirujano, para que lleve a cabo la resección de la lesión o el abordaje del blanco anatómico target con mayor seguridad y preservación al máximo de las áreas anatómicas (elocuentes y/o motoras), así como conservar la integridad del paciente, o bien no aumentar el déficit neurológico ya provocado por la propia enfermedad². El manejo anestésico de este tipo de pacientes es un desafío para el neuroanestesiólogo, ya que se requiere de una función cerebral totalmente preservada para un óptimo monitoreo en tiempo real de las funciones cerebrales superiores y/o motoras (Figura 2), lo cual es posible gracias a los avances en la neurofarmacología, formación del anestesiólogo y al trabajo en equipo⁵,⁶. Existen reportes de casos en los que citados beneficios se han otorgado a pacientes pediátricos⁷, así como en mujeres embarazadas⁸, es un procedimiento seguro en ambos casos. En el Instituto Nacional de Pediatría (México) el grupo de trabajo de la Dra. León Álvarez (neuroanestesióloga) realiza CPD en población pediátrica⁹-¹¹. Aunado a todo lo anterior, es un procedimiento con mejor rentabilidad, ya que reduce los costos hospitalarios al disminuir el consumo de fármacos, acortar la estancia en unidades de cuidados intensivos e intrahospitalaria¹²,¹³.

Figura 2: Valoración neurológica en tiempo real en craneotomía con paciente despierto (CPD). 

La mayoría de la evidencia está basada en estudios retrospectivos o series de casos, en donde los pacientes fueron reportados con tumores cerebrales de bajo grado según la Organización Mundial de la Salud; sin embargo, ha ido en aumento el empleo de esta técnica para tumores de alto grado, mostrando de igual manera un mejor pronóstico, por lo que en la actualidad se están realizando ensayos clínicos aleatorizados, como el estudio The SAFE-trial: safe surgery for glioblastoma multiforme: awake craniotomy versus surgery under general anesthesia¹⁴, con lo que se pretende esclarecer si la técnica podría ser el procedimiento ideal para tumores de alto grado como lo es el glioblastoma¹⁴.

Valoración preanestésica y preoperatoria

Para determinar si un paciente es candidato a cirugía neurológica bajo CPD, es indispensable contar con un equipo multidisciplinario (Figura 3) que «hable el mismo idioma»²,¹⁵,¹⁶, ya que todos los participantes deben estar familiarizados con la técnica, de preferencia tener formación en neurociencias y tener una comunicación efectiva para que cada integrante cumpla con las funciones en las diferentes etapas y conozcan las posibles complicaciones a ocurrir, y en caso de detectar alguna, actuar de forma certera e inmediata. Asimismo, la valoración neuropsicológica es fundamental para considerar si el paciente es apto para ser manejado con esta técnica².

Figura 3: Equipo multidisciplinario en neurociencias. 

La única contraindicación absoluta para realizar CPD es el rechazo del paciente o sus familiares. Aun así, el neuroanestesiólogo debe poner en duda la viabilidad del procedimiento cuando en la valoración preanestésica encuentre contraindicaciones relativas como: predictores de vía aérea difícil, existencia de una barrera del lenguaje (apoyado por la valoración neuropsicológica), tos incoercible, apnea obstructiva del sueño, obesidad mórbida y alteraciones psicológicas que condicionen incapacidad para mantenerse quieto durante el procedimiento en la fase de despierto, ya que la colaboración del caso durante la etapa de vigilia es crucial para el éxito de la cirugía; en la valoración preanestésica el neuroanestesiólogo debe explicar detalladamente las etapas de la cirugía y establecer una adecuada relación médico-paciente con el fin de disminuir la ansiedad¹⁷, incluso en el contexto de pacientes psiquiátricos se ha demostrado que la visita preanestésica es fundamental para garantizar el proceder de la técnica¹⁸.

Planeamiento de la técnica anestésica

Los criterios para llevar a cabo la técnica anestésica para cirugía neurológica con CPD pueden variar interinstitucionalmente e incluso en un mismo centro hospitalario, dependiendo de la «escuela de formación», de la experiencia del neuroanestesiólogo y del neurocirujano, los recursos hospitalarios (humanos, tecnológicos, infraestructura y económicos), así como de las condiciones clínicas en particular de cada paciente¹⁹.

Existen tres modalidades anestésicas en torno a este tipo de cirugía (Tabla 1):

1. Paciente despierto durante todo el procedimiento (en nuestro grupo de trabajo no lo practicamos).

2. Despierto-dormido (DD) (awake-asleep). Despierto desde el inicio y hasta el momento de la resección tumoral y/o la implantación de los DBS, y una vez llevado a cabo el procedimiento, «se duerme» al paciente para el cierre y/o la «tunelización» de los Cables y la implantación del generador en la región infraclavicular; despertándolo al término del procedimiento.

3. Dormido-despierto-dormido (DDD) (asleep-awake-asleep). Dormido desde el inicio, se monitoriza e «invade» (intubación, colocación de catéteres venoso y arterial, sonda urinaria, etcétera), se lleva a cabo la craneotomía y una vez realizada ésta, se «despierta» para llevar a cabo la resección tumoral con valoración neurológica en tiempo real; hecha la resección de la lesión, se procede a «dormir» al paciente de nuevo para cerrar la craneotomía y despertarlo al término del procedimiento⁵.

Como se mencionó, la elección de la técnica anestésica es multifactorial, pero las metas siempre serán las mismas: en la etapa de dormido las de una anestesia general (adecuado estado anestésico, estabilidad hemodinámica, adecuada perfusión cerebral, etceétra); en la etapa de despierto, garantizar la oxigenación, estabilidad hemodinámica, confortabilidad, adecuada analgesia (en nuestro grupo de trabajo, realizamos bloqueo regional de escalpe² en cualesquiera de las dos técnicas DD o DDD) y sedación que permita la integridad de las funciones cerebrales superiores, así como una adecuada respuesta motora durante el mapeo (Figura 4)²⁰.

Figura 4: Mapeo y estimulación cerebral. 

Manejo de vía aérea

Una de las interrogativas, retos e inquietudes del anestesiólogo en estas técnicas anestésicas es determinar el tipo de dispositivo que debe utilizarse para protección y manejo de la de vía aérea durante la etapa de dormido (tubo endotraqueal vs mascarilla laríngea) (Figura 5). Si bien la cánula endotraqueal con neumotaponamiento garantiza la entrada y salida del volumen corriente, así como protección completa de la vía aérea, puede ser mucho más molesto para el paciente, con mayor riesgo de presentar tos al momento de irlo emergiendo del plano anestésico, lo que representa la posibilidad de provocar aumento de la presión intracraneal con una consecuente hernia extracraneal (Figura 6). Incluso hay «escuelas o corrientes» que recomiendan no extubar en la fase de despierto en casos en los que no se vaya a explorar lenguaje, no obstante, por lo referido en líneas previas, se requiere de mucha experiencia para mantenerlo en un adecuado plano anestésico para que no tosa (intubado), pero que esté en capacidad de realizar las actividades motoras que se le soliciten². Por el contrario, la mascarilla laríngea ha demostrado ser una alternativa segura para estos procedimientos, aunque no debemos olvidar que la posición «semilateral» del paciente puede condicionar fugas de la vía aérea y dificultar el reposicionamiento en el segundo tiempo de dormido²¹,²².

Figura 5: Manejo de la vía aérea con mascarilla laríngea. 

Figura 6: Hernia extracraneal por aumento de la presión intracraneal. 

Para el manejo anestésico, se prefieren aquellos fármacos con un tiempo rápido de inicio de acción y la mayor estabilidad hemodinámica posible; el régimen propofol-remifentanilo es recomendable para todas las fases de la cirugía, no obstante, para la etapa de vigilia se han estudiado otras combinaciones como propofol-dexmedetomidina, considerándola tan efectiva como propofol-remifentanilo pero con menos efectos secundarios para la sedación consciente durante la CPD²³.

La anestesia total intravenosa, de preferencia TCI (del inglés Target Controlled Infusion), es una buena alternativa, ya que de algún modo es «programable y predecible» el despertar (Figura 7). Los modelos farmacocinéticos del propofol se han estudiado ampliamente, el modelo de Schneider mostró un mayor acercamiento a las concentraciones plasmáticas vs el modelo de Marsh. La recuperación de la consciencia en Schneider se presenta a una CPD de 1.2 ± 0.4 µg/mL con un BIS de 77 ± 7. Y el comienzo de las pruebas neurológicas es posible con una medición de BIS de 90 ± 6. Nuestra experiencia coincide con lo reportado en la literatura médica internacional, con valores de 81-82 de BIS obtenemos adecuada respuesta en la valoración neuropsicológica y motora, podemos observar en la Figura 8 como van aumentando gradualmente los valores de BIS hasta la fase de despierto²⁴.

Figura 7: Perfusores de infusión controlada a objetivo (TCI). 

Figura 8: Valores de BIS en la fase de despierto. 

Complicaciones

Las complicaciones de esta modalidad anestésica pueden ser multifactoriales; asociadas a una mala elección del paciente, relacionadas directamente a una mala técnica anestésica, como pudiera ser una sedación insuficiente que lleve a «abortar» el procedimiento por agitación o ansiedad, o bien, una sedación muy profunda que impida realizar la exploración neurológica en tiempo real, así como contingencias asociadas a un mal manejo de la vía aérea²⁵, edema cerebral, crisis convulsivas mal manejadas, entre otras. A pesar de los estudios reportados, podemos decir que no existen factores contundentes que puedan predecir la aparición de convulsiones durante el tiempo del mapeo²⁵,²⁶.

Conclusiones

Esta técnica anestésica es una herramienta más para que el neurocirujano pueda llevar a cabo la cirugía neurológica intracraneal con mayor seguridad, sin provocar mayor daño que el ya generado por la propia enfermedad. En general, la práctica de la anestesiología requiere de sólidos conocimientos teóricos, habilidades, agilidad y destreza en los procedimientos, dedicación y, por qué no decirlo, pasión, así como flexibilidad de pensamiento y capacidad de adaptación a las necesidades de cada paciente y del equipo neuroquirúrgico⁶. Es muy importante la mejora continua por parte del equipo de anestesiología, siempre actuar con base en las evidencias clínicas en beneficio y satisfacción del paciente, en la experiencia que se tenga y en las políticas institucionales del lugar en donde se desenvuelva profesionalmente¹².