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Introducción
La clasificación de Apgar comenzó a practicarse desde el año 1953 en la rama de anestesiología y neonatología, cuando la doctora Virginia Apgar propuso un método clínico para evaluar el estado físico de los neonatos al minuto y a los cinco minutos después del nacimiento1. Dicho método describe la condición inmediata del recién nacido y su aplicación a los cinco minutos del postnacimiento y se considera como el mejor predictor de supervivencia infantil2,3.
La atención quirúrgica es un componente vital de la atención médica universal, sin embargo, no existe una medida clínicamente significativa de los resultados quirúrgicos que se pueda aplicar a nivel mundial4. Es así como nace en cirugía la necesidad de tener un medidor de rutina confiable y fácil de aplicar, que permita conocer las condiciones generales del paciente inmediatamente después de un procedimiento quirúrgico. El Apgar quirúrgico (AQ), conocido como SAS (por sus siglas en inglés Surgical Apgar Score), es un sistema de 10 puntos que involucra tres variables intraoperatorias: menor frecuencia cardíaca, menor presión arterial media y pérdida de sangre5, que pueden predecir de manera efectiva complicaciones mayores o incluso la posibilidad de muerte postoperatoria en el período postoperatorio inmediato y hasta dentro de los primeros 30 días después de realizada la cirugía6. El puntaje obtenido es inversamente proporcional al riesgo potencial de complicaciones, es decir, a menor puntaje de AQ existe una mayor incidencia de complicaciones y a mayor puntaje obtenido, menor probabilidad de las mismas. Diversos estudios sugieren que debe utilizarse para guiar objetivamente los cuidados postoperatorios7,8; sin embargo, a través de la literatura respecto a esta escala no se ha determinado un valor predictivo positivo o negativo durante el transcurso del período de 30 días.
Dentro de los estándares de acreditación de hospitales del Joint Commission International (JCI, al día de hoy la organización con más experiencia en acreditación sanitaria de todo el mundo) se encuentra mejorar la calidad de atención y seguridad al paciente9. Es por ello que a partir del año 2014 se implementó en el Hospital Ángeles Pedregal (HAP) el concepto de equipo de respuesta rápida (ERR) con el voceo del código 77, apegándose a los estándares de Acceso y Continuidad de la Atención (ACC) 2.3 de la JCI en donde la admisión a servicios de cuidados intensivos es determinada por criterios establecidos. El ERR lleva a cabo un plan de acción inmediato a través de la identificación de datos de deterioro clínico en el paciente hospitalizado (Tabla 1), valorando y determinando su ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI). La implementación de dicho plan consiguió buenos resultados desde su primer año de instauración, aumentando la supervivencia de los pacientes admitidos en la UTI hasta en 37.7% comparados con los que no fueron valorados por el ERR10.
Tabla 1: Criterios para la activación del código 77 (equipo de respuesta rápida) en el Hospital Ángeles Pedregal.
| 1. | Impresión de la gravedad |
| 2. | Dificultad respiratoria |
| 3. | Saturación de oxígeno < 92% con oxígeno suplementario por puntas nasales |
| 4. | Frecuencia respiratoria (< 12 o > 30 rpm) |
| 5. | Frecuencia cardíaca (< 40 o > 130 lpm) |
| 6. | Tensión arterial sistólica (< 90 a > 180 mmHg) |
| 7. | Gasto urinario (< 50 o > 200 mL/h) |
| 8. | Cambio agudo del estado de alerta (confusión o desorientación, estupor y coma, crisis convulsivas, focalización) |
| 9. | Hemorragia |
| 10. | Dolor torácico |
rpm = respiraciones por minuto; lpm = latidos por minuto; mmHg = milímetros de mercurio; mL/h = mililitros por hora.
El objetivo del estudio es describir la incidencia del puntaje de AQ en los pacientes postoperados con activación de código 77 que requirieron manejo en la UTI del HAP y analizar si el puntaje de AQ del paciente debe considerarse un criterio más para la activación del código 77.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de corte que incluyó a los pacientes con indicación de activación del código 77 en su postoperatorio inmediato de diversas especialidades y subespecialidades que requirieron traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos (Tabla 2) durante el período de enero a diciembre de 2015 en el Hospital Ángeles Pedregal. Los criterios de inclusión y exclusión se resumen en la Tabla 3.
Tabla 2: Distribución de casos postoperatorios de acuerdo con la especialidad quirúrgica.
| Especialidad quirúrgica | Número de casos postoperatorios |
|---|---|
| Cirugía General | 23 |
| Cirugía Plástica | 2 |
| Cirugía de Tórax | 1 |
| Gastrocirugía | 2 |
| Ginecología Quirúrgica | 5 |
| Nefrología | 1 |
| Neurocirugía | 1 |
| Oncología Quirúrgica | 5 |
| Ortopedia | 11 |
| Otorrinolaringología | 2 |
| Urología | 5 |
Tabla 3: Criterios de inclusión y exclusión.
| Criterios de inclusión |
| Pacientes de entre 18 y 100 años de edad de ambos sexos |
| Pacientes postoperados con activación de código 77 con o sin evaluación de Apgar quirúrgico en el postoperatorio inmediato |
| Pacientes postoperados con activación de código 77 trasladados a Unidad de Terapia Intensiva |
| Criterios de exclusión |
| Pacientes menores de 18 o mayores a 100 años de edad |
| Pacientes postoperados sin activación del código 77 |
| Pacientes postoperados con activación del código 77 sin traslado a la Unidad de Terapia Intensiva |
| Pacientes con activación del código 77 sin antecedente quirúrgico inmediato |
Se revisó la información obtenida de 147 expedientes de pacientes con ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva y activación del código 77, y se incluyó el 39% (58) (Figura 1). Las variables analizadas se obtuvieron de la revisión de las hojas de registro transoperatorio, para el posterior cálculo del AQ a través de los siguientes tres parámetros: frecuencia cardíaca más baja, presión arterial media más baja y sangrado transoperatorio (Tabla 4); se consideró un puntaje de AQ ≥ 7 puntos como paciente estable y un puntaje ≤ 6 como paciente inestable; y de los expedientes clínicos se extrajeron los datos para las complicaciones según la especialidad y subespecialidad.
Figura 1: Flujograma de selección de pacientes a los que se les realizó la valoración de Apgar quirúrgico posterior al voceo de código 77. UTI = Unidad de Terapia Intensiva.
Tabla 4: Escala de Apgar quirúrgico.
| Puntos | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Pérdida sanguínea (mL) | > 1,000 | 601-1,000 | 101-600 | < 100 | |
| PAM más baja (mmHg) | < 40 | 40-54 | 55-69 | > 70 | |
| FC más baja (lpm) | > 85 | 76-85 | 66-75 | 56-65 | < 55 |
| Puntuación máxima = 10 puntos | |||||
PAM = presión arterial media; FC = frecuencia cardíaca; mmHg = milímetros de mercurio; lpm = latidos por minuto.
El análisis estadístico se realizó mediante la incorporación de los datos en una matriz creada en Microsoft Excel y posterior importación de éstos al software estadístico SPSS de IBM versión 23, con el cual se generaron estadísticas descriptivas (frecuencias y proporciones) para las variables cualitativas.
Resultados
Se contó con 58 pacientes de los cuales 68% (39) obtuvieron un Apgar quirúrgico mayor o igual a 7 puntos (estables) y 32% (19) un Apgar quirúrgico menor o igual a 6 (inestables) con activación del código 77 y posterior traslado a terapia intensiva (Figura 2 y Tabla 5). La incidencia del Apgar quirúrgico 6 para el período de estudio fue de 12 casos por cada 100 personas intervenidas con una sensibilidad del 68%.
Tabla 5: Distribución del puntaje de Apgar quirúrgico obtenido.
| Puntos | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Pérdida sanguínea | 0 | 0 | 40 | 18 | |
| PAM más baja | 0 | 7 | 24 | 27 | |
| FC más baja | 7 | 7 | 13 | 13 | 18 |
PAM = presión arterial media; FC = frecuencia cardíaca.
En cuanto a la prevalencia de complicaciones, según la especialidad quirúrgica, fue de 39.6% para Cirugía General y 18.9% para Traumatología y ortopedia; Ginecología, Urología y Oncocirugía tuvieron 8.6% cada una (Figura 3).
Las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes fueron choque (hemorrágico, séptico y neurogénico) y complicaciones cardiovasculares (infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardíaca, arritmias, angina inestable y tromboembolia pulmonar) (Figura 4).
Discusión
El 100% de los casos estudiados se trasladó a la Unidad de Terapia Intensiva posterior a la activación del código 77, de los cuales ninguno de los casos se activó tomando el AQ como un parámetro para su activación. En 100% de los casos, la activación del código 77 fue desde su estancia en hospitalización.
Un puntaje menor a 6 puntos se considera un paciente inestable, lo que significa que tiene alta probabilidad de presentar complicaciones inmediatas, por lo que consideramos que debe evaluarse su ingreso directo a la Unidad de Terapia Intermedia para su seguimiento inmediato, en lugar de su ingreso a hospitalización.
Una puntuación mayor o igual a 7 se considera de menor riesgo de resultados adversos postoperatorios, por tanto deben evaluarse los otros criterios para la activación del código 77.
El Apgar quirúrgico debe realizarse en todo paciente durante los primeros 30 minutos postoperatorios en la sala de cuidados postanestésicos; se propone que se establezca que un puntaje AQ igual o menor a 6 puntos signifique activación del código 77, y por lo tanto que el paciente debiera continuar su seguimiento y manejo por lo menos en la Unidad de Cuidados Intermedios, con el fin de proporcionar un manejo oportuno e inmediato de las probables complicaciones que puedan presentarse, disminuyendo con esto el riesgo de morbilidad y/o mortalidad11.
