Introducción

En el ámbito mundial, se ha demostrado que las muertes debidas a hemorragia postparto (HPP) fueron prevenibles e implicaron una atención tardía y deficiente en el reconocimiento, diagnóstico y tratamiento de la pérdida sanguínea¹.

En los últimos años, se ha enfatizado la importancia del reconocimiento temprano del sangrado anormal postparto²,³; siendo la aproximación estandarizada para determinar con precisión el sangrado acumulado una de las acciones básicas en este proceso⁴. Para determinar la magnitud del sangrado acumulado, se ha utilizado la estimación visual, una técnica subjetiva mediante la cual el médico anestesiólogo observa las gasas, compresas, campos quirúrgicos y recipientes, y decide cuál es el sangrado postparto. Se ha demostrado que la estimación visual es un método no preciso que subestima el sangrado en un 46-75% comparado con la espectrofotometría⁵,⁶. Aunque se han realizado esfuerzos para mejorar la precisión de la estimación visual del sangrado utilizando escenarios de simulación⁷,⁸, los resultados no son consistentes, ni perdurables⁵,⁹. Para mejorar la precisión y confiabilidad de la evaluación del sangrado postparto acumulado, organizaciones de ginecólogos, obstetras y enfermeras han recomendado la cuantificación del mismo, con el uso del método gravimétrico⁴,¹⁰,¹¹. Este es un método objetivo y simple, que requiere de equipo básico habitualmente disponible en quirófano y asume que la densidad de la sangre es igual a la densidad del agua, 1 g = 1 mL¹². Se realizó una intervención de mejora, con la implementación de un protocolo estandarizado de cuantificación gravimétrica del sangrado postparto, y se evaluó su efecto en la capacidad de identificar el sangrado postparto anormal en pacientes sometidas a cesárea.

Material y métodos

Este proyecto de mejora fue aprobado por el Comité Local de Investigación en Salud 3504 con el Número de Registro Institucional R-2019-3504-012. Se llevó a cabo en un hospital de alta especialidad dedicado a la atención de la paciente obstétrica, de marzo a noviembre de 2019. Se basó en las recomendaciones The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG¹⁰, California Maternal Quality Care Collaborative, CMQCC⁴ y de Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses, AWHONN¹¹. Incluyó tres etapas: preparación del lugar, capacitación del personal y el estudio de la intervención de mejora (Figura 1). El estudio de la intervención de mejora consistió en un estudio comparativo, prospectivo, no controlado, no aleatorizado. Se seleccionó una muestra de la población de pacientes obstétricas que requirieron cesárea. El tamaño de la muestra fue a conveniencia del autor. Se evaluaron dos grupos de 30 pacientes: basal y post, después de la implementación del protocolo estandarizado de cuantificación gravimétrica del sangrado. Se incluyeron pacientes programadas para operación cesárea o cesárea más obliteración tubaria bilateral (OTB), y que permanecieron en la unidad de recuperación postanestésica (URPA) un período mínimo de 120 minutos. Se excluyó a quienes se les realizó una cirugía diferente a cesárea o cesárea más OTB, no ingresaron a la URPA en el puerperio quirúrgico inmediato, y aquéllas que fueron dadas de alta de la URPA antes del minuto 120. Se recolectaron los datos demográficos e información obstétrica de las pacientes. Con el objetivo de cuantificar el sangrado acumulado, se evaluó el sangrado postparto en la fase transquirúrgica (después del nacimiento del recién nacido hasta el momento de término de la operación cesárea); y en la fase de recuperación (desde el ingreso a la URPA hasta el minuto 120 de estancia en tal área). El procedimiento de cuantificación del sangrado postparto usando el método gravimétrico incluyó la realización de cuatro actividades críticas consecutivas: cuantificar, registrar, calificar y avisar. El cumplimiento del protocolo fue positivo cuando se cumplieron estos criterios de calidad en las dos fases de atención. Se determinaron las frecuencias proporcionales e intervalo de confianza del sangrado postparto normal (sangrado menor a 500 mL), del sangrado postparto anormal (sangrado entre 500 y 999 mL), y de la hemorragia postparto (sangrado mayor o igual a 1,000 mL); del método de estimación visual y del método de cuantificación gravimétrica del sangrado. La significación estadística de la mejora (un valor de p < 0.05) se obtuvo por la comparación de los grupos basal y post del protocolo, mediante la prueba z. Se estableció la asociación entre la metodología de evaluación del sangrado (visual y gravimétrico) con la clasificación del sangrado postparto (normal, anormal, hemorragia). El análisis estadístico se llevó a cabo con la prueba exacta de Fisher, un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo. El consentimiento informado fue obtenido de cada una de las pacientes incluidas en el estudio. Los procedimientos propuestos están de acuerdo con el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. Durante el ensayo clínico, los casos no se sometieron a ningún riesgo ya que los datos se obtuvieron por observación y por revisión del expediente clínico. Los procedimientos se apegaron a las normas éticas, a la Declaración de Helsinki de 1975 y sus enmiendas, los Códigos y Normas Internacionales vigentes para las buenas prácticas en la investigación clínica. Sin conflicto de interés.

Figura 1: Diagrama de Gantt. 

Resultados

La preparación del lugar permitió conocer los valores del peso seco (gramos) de los materiales textiles usados. Se obtuvo una concordancia entre observadores de 0.9 (Figura 2). En la capacitación del personal participaron trece enfermeras y cuatro médicos anestesiólogos. La validación del procedimiento de cuantificación gravimétrica del sangrado postparto obtuvo un valor predictivo positivo de 94.1%, valor predictivo negativo 94.7%, una especificidad de 94.7%, sensibilidad de 94.1%, con sesgo de (E/S) 1.01. La Tabla 1 muestra los datos demográficos de las participantes en el estudio de la intervención de mejora. Se determinó un cumplimiento del protocolo estandarizado de cuantificación gravimétrica del sangrado postparto en pacientes sometidas a cesárea de 53% (± 0.18). En 16 pacientes del grupo postimplementación del protocolo se cumplieron todos los criterios de calidad. Las actividades críticas que mostraron un mayor número de incumplimientos después de la intervención de mejora fueron «calificar» y «avisar» como se puede observar en la Figura 3. La Tabla 2 muestra la frecuencia proporcional y el intervalo de confianza de la clasificación del sangrado postparto en las pacientes del grupo basal y postimplementación de la cuantificación gravimétrica (p < 0.05). La Figura 4 ilustra la frecuencia de distribución del método de evaluación del sangrado en los dos grupos de estudio. La proporción de casos con sangrado postparto normal en el grupo en quienes se usó la estimación visual fue 60.6 ± 0.17%; mientras que en el grupo que se usó la cuantificación gravimétrica fue de 6.3 ± 0.12% (p < 0.001). La proporción de pacientes con sangrado 500-999 mL en quienes se utilizó la estimación visual, fue 39.4 ± 0.17% y en quienes se implementó el método gravimétrico de cuantificación fue 93.8 ± 0.12% (p < 0.001). La metodología de la evaluación del sangrado y la clasificación del sangrado postparto están asociadas y son dependientes con un valor 14.157 y una significación exacta bilateral de 0.001. La Tabla 3 y Figura 5 ilustran esta asociación.

Figura 2: Formato para registro de sangrado postparto. 

Figura 3: Incumplimiento de criterios de calidad en la evaluación del sangrado postparto en el grupo post del protocolo. 

Figura 4: Método de evaluación de sangrado postparto. 

Figura 5: Clasificación del sangrado postparto en relación al Método de evaluación del sangrado. 

Discusión

La HPP es un problema de salud pública que amerita un esfuerzo para su detección oportuna. Mientras reconocemos que son cuatro las acciones necesarias para el reconocimiento temprano del sangrado postparto⁴, este proyecto se enfocó exclusivamente en la aproximación estandarizada para determinar con mayor precisión el volumen acumulado del sangrado postparto durante la operación cesárea, con el uso del método gravimétrico. Los preparativos del lugar en este proyecto se realizaron con éxito, sin producir un costo extra para la institución. El personal de la Unidad Tocoquirúrgica participó con interés en la capacitación ofrecida. La alta fiabilidad de la validación del procedimiento de cuantificación gravimétrica permitirá la replicación de este método de evaluación del sangrado. Esta investigación demuestra que en nuestro medio, la implementación de un protocolo estandarizado de cuantificación de sangrado postparto con el uso del método gravimétrico, ya aplicado en otros países⁴,¹³, fue posible de realizar. La tasa de cumplimiento del protocolo fue mejor al 45% reportado previamente por Bingham¹³. Para lograr mejores tasas de cumplimiento, se requiere de un esfuerzo conjunto, trabajo en equipo y gestión del personal¹³.

Este protocolo demostró que el método gravimétrico es sencillo y práctico de utilizar en la Unidad Tocoquirúrgica, lo que ya ha sido reportado⁴,⁸,¹⁰,¹¹. La implementación del método de cuantificación gravimétrica del sangrado postparto mostró un cambio estadísticamente significativo en el patrón de distribución del sangrado postparto, donde en el grupo postintervención resultó inferior la frecuencia de sangrado normal y mayor la de sangrado anormal. Estos datos sugieren una posible subestimación del sangrado postparto cuando se usa la estimación visual, datos que han sido ampliamente demostrados en estudios cuantitativos y reportados en la literatura⁵,⁶,⁹,¹⁴. También se demostró que existe una asociación estadísticamente significativa entre la cuantificación gravimétrica del sangrado con la clasificación del sangrado postparto. Se detecta una mayor proporción de casos con sangrado postparto anormal cuando se utiliza la metodología de cuantificación gravimétrica, lo que ha sido demostrado previamente por Bell¹⁵. El análisis de los resultados deberá considerar los posibles sesgos de selección y medición durante este estudio.

La implementación del protocolo de cuantificación gravimétrica del sangrado postparto, durante la operación cesárea, tiene un impacto directo sobre la calidad de la atención a la paciente obstétrica. La detección de una mayor proporción de casos con sangrado postparto anormal contribuye a un diagnóstico temprano, y a que acciones tempranas de tratamiento se instauren de acuerdo con la magnitud real de la pérdida sanguínea, ya sea el uso de cristaloides, transfusiones sanguíneas o cirugía⁴,¹⁶.

La continuidad del uso de la estimación visual en nuestro medio es una práctica contraria a la evidencia médica, implica un retraso en el inicio de acciones oportunas de tratamiento ante un sangrado postparto anormal y la posibilidad de una progresión del sangrado hacia una hemorragia y desarrollo de complicaciones. Los resultados de este proyecto pueden contribuir a mejorar la atención de la paciente obstétrica y disminuir las tasas reportadas de anemia postquirúrgica¹⁷, ingresos a UCI e histerectomía obstétrica en el hospital donde se realizó el estudio.

Conclusión

El uso del método de cuantificación gravimétrica del sangrado permite la detección de una mayor proporción de casos con sangrado anormal postparto, en comparación con la estimación visual; de esta manera contribuye al reconocimiento temprano del sangrado postparto anormal.