Introducción

Para evaluar la calidad de la atención médica se deben considerar los conceptos: calidad clínica y calidad percibida. La primera involucra la forma en que el proveedor de los servicios de salud ejerce sus insumos para resolver y mejorar la salud del paciente de manera efectiva, basada en evidencias y sin sub- ni sobreutilizar recursos¹. Mientras que la calidad percibida se enfoca en la opinión del paciente y representa la evaluación de su experiencia basada en sus valores, cultura, rumores e interacciones con el entorno médico que suele reflejarse a través de la satisfacción¹-⁴.

Para el anestesiólogo la percepción del paciente acerca del acto anestésico representa a menudo un problema, derivado principalmente de la falta de información⁵. Es frecuente que los pacientes refieran angustia y miedo; situación que podría resolverse al ofrecer información clara e involucrar al paciente en la toma de decisiones; se ha demostrado que esto influye en la coordinación exitosa de la atención perioperatoria⁶. De no llevarse a cabo esta interacción médico-paciente, corremos el riesgo de que se desencadene una respuesta neuroendocrina que aumente el riesgo de morbimortalidad durante su estancia intrahospitalaria⁷-⁹.

Entre los métodos más empleados para conocer el nivel de satisfacción del usuario están los buzones de quejas o sugerencias, los cuestionarios y las encuestas. El desarrollo de estos instrumentos de medición, especialmente las encuestas, representa un proceso complejo y largo que requiere la comprobación de su utilidad previo a su implementación.

A nivel internacional existen pocos instrumentos con una construcción y validación estricta para medir la percepción de la calidad de la atención anestésica¹⁰,¹¹, además de que sus indicadores son difíciles de homologar, sin olvidar que, en su mayoría, están diseñados en inglés; situación que exige la propuesta de nuevas herramientas en anestesiología que evalúen la percepción del paciente y con ello implementar estrategias para mejorar la calidad de la atención.

En México, durante décadas, se han desarrollado diversos programas nacionales para mejorar la calidad de la atención, enfocándose principalmente a la calidad clínica; ejemplo de ello son las certificaciones de hospitales y la expansión de los servicios de salud, programas que no necesariamente conllevan a la mejora en la calidad percibida. Más aún, a pesar de que desde hace más de dos décadas contamos con un organismo que evalúa y vigila la calidad de la atención médica (CONAMED, 1996), éste se enfoca más a las violaciones en las normas de calidad a partir de las quejas emitidas por la insatisfacción de los pacientes (Tabla 1)¹².

Por último, ninguno de los programas nacionales considera de manera específica la atención anestésica, por lo que el objetivo del presente trabajo está enfocado en la primera fase cualitativa de la construcción de un instrumento corto capaz de evaluar la «atención anestésica percibida» mediante una encuesta de satisfacción en idioma español en un lenguaje claro y simple. Este objetivo incluye la revisión bibliográfica exhaustiva, entrevistas aleatorias a pacientes y la construcción de ítems que posteriormente requerirán de las fases de validación.

Material y métodos

Fase cualitativa y cuantitativa para el desarrollo de una encuesta

Para desarrollar una encuesta debemos seguir una serie de pasos que comienzan con una revisión exhaustiva de la literatura que nos dará la certeza de que no existe un instrumento como el propuesto, o que existe, pero el contexto está parcialmente definido, lo que justifica la elaboración de una nueva propuesta⁹. Debemos definir claramente el concepto que queremos evaluar, ya que el objeto de medición puede definirse en diferentes perspectivas teóricas y, por ende, tener diferentes definiciones. Esto es, un instrumento de medición apropiado debe ser capaz de registrar datos que representen los conceptos o variables que tenemos en mente.

Una vez creados los elementos, estarán sujetos a validación en dos fases: la primera es cualitativa e implica la validez de contenido, y la segunda es cuantitativa y se refiere a la confiabilidad, validez de constructo y de criterio (Figura 1)¹⁹-²³. Para la fase cualitativa, o validez de contenido, existen varias metodologías, las más utilizadas son las entrevistas cognitivas o la validación por parte de jueces. Las entrevistas cognitivas nos brindan datos cualitativos en los que podemos profundizar y obtener una imagen completa del problema del estudio. Mientras que, en la validación de los jueces, un grupo de expertos en el área o en diferentes campos del conocimiento determina la coherencia de los ítems y la complejidad cognitiva¹⁹-²². Si los jueces dan su aprobación a favor, los ítems dejan de llamarse así y desde entonces se considera como un instrumento.

Figura 1: Fases en la construcción de una encuesta. Creada por: Donal J Rocher-Hernández y Eva M Luna-Rivera. 

Hasta ahora, terminamos la fase cualitativa de construcción, y podemos decir que nuestro instrumento tiene validez de contenido. A partir de este punto, comienza la fase cuantitativa del proceso de validación y su respectivo análisis estadístico ²³,²⁴.

Resultados

Discusión

En el presente trabajo proponemos una breve encuesta en español para explorar la percepción del paciente sobre la atención anestésica, que puede ser muy útil para los servicios de anestesiología que buscan medir sus procesos de mejora continua en la calidad de la atención. A diferencia de otros instrumentos de anestesiología que exploran indicadores de calidad clínica que dependen del proveedor o el servicio de salud³,²⁵, proponemos elementos que consideramos factores completamente modificables por los anestesiólogos, considerando que la relación médico-paciente en los países en desarrollo por lo general tiene mayor peso para evaluar la satisfacción⁴.

Se trata de una herramienta compuesta de tres secciones que corresponden a los tres momentos en que se recibe la atención anestésica para cirugías electivas: la primera consulta, que puede ser días previos a la cirugía; la segunda consulta, previo a la cirugía con el paciente ya hospitalizado; y la última en el área de recuperación, posterior a la cirugía. A pesar de que la encuesta se divide en estos tres momentos, no significa que debamos solicitar que el paciente responda en cada momento anestésico. Sugerimos que el paciente responda la encuesta cuando se encuentre libre de efectos anestésicos y lo más confortable posible, disminuyendo de esta forma la existencia de factores que pudieran alterar su percepción ante la atención que ha recibido. En ese momento nosotros le solicitaremos que recuerde los tres momentos en los que fue valorado por el anestesiólogo y con base en ello responda la encuesta.

Nuestra propuesta incluye seis dominios que consideramos son los más relevantes y en los que puede incidir el anestesiólogo. Sin duda, la comunicación médico-paciente tiene un peso sustancial que logramos observar durante las entrevistas informales, por lo que incluimos preguntas que exploran este dominio en las tres secciones. Además, debido a que muchos pacientes suelen recibir por diversas causas sólo dos valoraciones (justo antes de la cirugía y después de ella), se podría emplear la herramienta desde la sección II, cuyas preguntas son iguales o equivalentes. Los ítems se redactaron a manera de preguntas con opciones de respuesta mediante escala tipo Likert para su posterior evaluación cuantitativa²⁶.

Algunos países cuentan con instrumentos estándar para medir satisfacción como: Picker Patient Experience Questionnaire-15 (PPE-15) en Reino Unido, el Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS) en Estados Unidos y Victorian Patient Satisfaction Monitor (VPSM) empleado en Australia³. Todos ellos con dominios esenciales enfocados en la atención y percepción del paciente sin ser específicos en la atención anestésica.

En México también hemos desarrollado esfuerzos dirigidos a mejorar la atención primaria centrada en el paciente como modelo de calidad de la atención médica a través de la percepción de los usuarios²⁷-³⁷. Hace poco más de dos décadas se reportaron los resultados de la Encuesta Nacional de Salud aplicada en 1994 con el objetivo de investigar la percepción de la calidad de la atención de los servicios de salud. Esta encuesta se aplicó a más de 3,000 mexicanos que acudieron a diversos servicios de salud públicos y privados de forma ambulatoria, explorando, en su mayoría, dominios dependientes del proveedor de servicios de salud como accesibilidad, costos, organización, estructura, materiales, equipos, procesos, entre otros. El único dominio explorado no dependiente del proveedor fue el trato por el personal de salud. El resultado final concluyó que, en general, más del 80% consideró haber recibido buena atención y como motivos principales para no regresar al servicio fueron los tiempos largos de espera y la mala atención al usuario²⁷.

Un reporte adicional en 2004 relaciona directamente la satisfacción con las expectativas del usuario, menciona que el trato otorgado por el médico constituye un elemento fundamental en la satisfacción de sus expectativas, lo cual refleja la importancia de la relación médico-paciente, aun cuando otros factores dependientes de la institución sean deficientes²⁸.

Diversos reportes en México han explorado la satisfacción del usuario a través de instrumentos nacionales²⁷-³⁰,³²-³⁴ o internacionales³¹ validados para nuestra población que, en su gran mayoría, exploran aspectos dependientes de la institución prestadora de servicios. Aquellos instrumentos que evalúan la relación médico-paciente, tales como habilidades interpersonales, comunicación, tratamiento digno, autonomía, elección y actitud de los profesionales de la salud, consideran que estos aspectos son factores fundamentales para obtener resultados de satisfacción positivos o negativos²⁸,³¹-³⁵.

Al realizar un análisis de los instrumentos internacionales más recomendados para evaluar la atención anestésica como ISAS, Quality of Preanesthetic Visit, Perioperative Questionnaire, English Adaptation of the LPPSq y Heidelberg Perianesthetic Questionnaire, observamos que tienen algunas limitaciones, ya que su aplicación se sugiere en momentos anestésicos específicos, o bien para fines de investigación²⁰. Por ejemplo, la escala ISAS (Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale), que contiene 11 ítems con cinco posibilidades de respuesta basadas en la escala Likert, ha sido validada al español; sin embargo, enfatiza mucho en los efectos secundarios de la anestesia sin abarcar más dominios de la relación médico-paciente, por lo que consideramos que su interpretación es limitada²⁵.

En México hemos explorado poco en la satisfacción del usuario en el cuidado anestésico, encontrando sólo un par de reportes³⁸-⁴⁰, como el de Ugalde y colaboradores en 2012 que evaluaron la satisfacción preanestésica a través de un instrumento de 12 reactivos que exploraba cuatro dominios, dos asociados con aspectos dependientes del prestador de servicios médicos y dos referentes a la actitud y claridad de comunicación del médico, los cuales fueron evaluados con un porcentaje alto de satisfacción. Sin embargo, no mencionan con claridad la estructura de las preguntas ni las opciones de respuesta a cada ítem y sus resultados se concretan a ser porcentuales³⁹.

Otro ejemplo es el instrumento propuesto en México por Torres-González y colegas, que contiene ocho preguntas y una evaluación global, que a pesar de tocar dominios importantes no explora la autonomía ni la atención oportuna al paciente, además de que sus posibles respuestas se reducen a contestar «Sí» o «No»⁴⁰. Para este tipo de instrumentos que miden actitudes, se recomienda seguir escalas tipo Likert¹⁰,¹⁹,²⁰,²⁶,³⁶.

Hasta este punto del desarrollo del instrumento, consideramos que nuestra propuesta presenta múltiples ventajas como: ser corto, autoaplicable, considera múltiples dominios y que podría aplicarse en diversos momentos anestésicos. Sin embargo, también presenta algunas limitaciones, ya que no explora la calidad clínico-técnica, que suele depender de la institución de salud y tampoco explora la atención de otros profesionales de la salud que podrían estar involucrados en la atención anestésica.

Nuestro siguiente objetivo es continuar con las validaciones complementarias como la validación por jueces y la cuantitativa con el fin de valorar su fiabilidad o consistencia interna y su validez en otros niveles de investigación como la de criterio y de constructo.

Conclusiones

Aunque existen diversos instrumentos propuestos a nivel internacional para medir la satisfacción anestésica, muy pocos cuentan con una construcción y validación estrictas y ninguno ha logrado abarcar de manera adecuada los aspectos que influyen en la percepción del paciente, por lo que se requiere de nuevas propuestas que exploren los aspectos más importantes de la percepción del paciente y que sigan una metodología precisa.