Introducción

A nivel mundial se realizan alrededor de 313 millones de cirugías al año y en gran parte de ellas los pacientes sufren dolor postoperatorio¹. Una buena definición de éste es la dada por la American Society of Anesthesiologists (ASA) como la sensación presente en el paciente operado debido a la enfermedad, al procedimiento quirúrgico y sus complicaciones, o a la combinación de ambos. Se trata de un dolor que es predecible, al ser el resultado de una «agresión» planificada y deliberada al cuerpo del paciente, que aparece al inicio de la intervención quirúrgica y que termina, o debería hacerlo, con la curación de la enfermedad que lo ha originado²,³.

Dado el gran impacto negativo del dolor postoperatorio en el paciente es muy importante aliviarlo de cara a promover una curación y rehabilitación efectiva⁴. El dolor postoperatorio incrementa la morbilidad, la mortalidad y prolonga la estancia hospitalaria⁵; es fuente de importantes y numerosos retrasos en el alta hospitalaria, así como también es motivo de readmisión de un buen número de pacientes y dio origen hace 20 años a los programas denominados «Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS)⁶. Además, es considerado un problema de salud y un tema de gran importancia a nivel mundial.

Al tener en cuenta los efectos sobre los pacientes, los limitados recursos de los sistemas de salud de buena parte de los países de Latinoamérica y dado que se estima que las operaciones quirúrgicas aumentarán en los próximos años⁵,⁷ se entiende la gravedad del problema que enfrentamos.

De acuerdo con el Instituto de Medicina de Estados Unidos, 80% de los pacientes refieren dolor tras una cirugía y 88% de ellos lo califican como moderado, severo o extremo⁸. En Latinoamérica no se ha realizado un estudio epidemiológico global sobre la prevalencia del dolor agudo postoperatorio⁹. Los pocos estudios que existen tratan sobre las realidades a nivel local de un centro sanitario o nacional a lo sumo¹⁰-¹². Todo esto dificulta notablemente efectuar una evaluación real de la magnitud del problema.

A pesar del mayor conocimiento en las últimas décadas de los mecanismos que originan el dolor postoperatorio, así como de las recomendaciones de guías clínicas y los nuevos procedimientos técnicos¹³, el inadecuado control del mismo continúa siendo un problema de salud no resuelto. Por tanto, existe una necesidad urgente de mejorar el tratamiento del dolor postoperatorio, iniciando por el conocimiento de la prevalencia y el impacto en el paciente junto a las posibles medidas de prevención⁹. Para ello es fundamental tener una imagen real y actualizada de la situación del dolor postoperatorio en Latinoamérica y ese es el objetivo de la presente revisión.

Material y métodos

Esta revisión narrativa partió de una búsqueda bibliográfica en la literatura médica y científica tanto en inglés como en español en las bases de datos SciELO y PubMed. La búsqueda se llevó a cabo durante los meses de mayo y junio de 2020 y se trató que fuera lo más amplia, profunda y actualizada posible de todos aquellos artículos relacionados con dolor postoperatorio en general y específicamente en Latinoamérica. De los estudios incluidos se recolectó información relacionada con la prevalencia, el impacto, el manejo y las medidas preventivas. La revisión está planteada como las respuestas a una serie de preguntas sobre el tema.

¿Cuál es la situación actual del manejo del dolor postoperatorio en Latinoamérica? Epidemiología

Tal y como hemos comentado en la introducción no existe un estudio epidemiológico global en el conjunto de países latinoamericanos acerca de la prevalencia del dolor postoperatorio como se ha realizado en EUA¹⁴,¹⁵ o Europa¹⁶,¹⁷. Los distintos estudios publicados exponen la experiencia de una clínica en particular o de un país en el mejor de los casos. En 2017, Santos García y colaboradores publicaron un estudio que recogía los artículos publicados hasta aquel momento⁹. En los últimos tres años han aparecido nuevos estudios, algunos de los cuales reunieron una parte de los citados en la revisión mencionada⁹ y algunos otros aparecen reflejados en la Tabla 1. A continuación los detallaremos por país:

Causas del pobre manejo del dolor postoperatorio en Latinoamérica y medidas preventivas para minimizar su impacto

El inadecuado control del dolor en el paciente en general y especialmente del postquirúrgico está sobre la mesa en distintos centros sanitarios mundiales (incluyendo a los latinoamericanos desde hace décadas), pese a la implementación en el uso de dispositivos de analgesia controlada por el paciente (PCA)³⁵ o a la instauración de los primeros estándares y guías como la «Achieving Improved Measurement» del Canadian Council on Health Services Accreditation³⁶, o la creación paulatina de unidades especializadas en dolor en cada centro hospitalario³⁷. Unidades con instalaciones adecuadas, equipos multidisciplinares (médicos, cirujanos, enfermeros), estrategias propias y recursos de toda índole tales como registros clínicos³⁸, nuevas terapias y programas de rehabilitación³⁹ o grupos de trabajo como PROSPECT (Procedure-Specific Postoperative Pain Management), que brinda a los profesionales de la salud recomendaciones prácticas y específicas por procedimientos para facilitar la toma de decisiones en todas las etapas del período operatorio⁴⁰, también forman parte de los intentos por mejorar el control del dolor en el terreno postoperatorio. Estos grupos han establecido protocolos específicos que aparecen en una página web (www.postoppain.org). Incluso, en los últimos tiempos, se han ido incorporando dispositivos novedosos de control y seguimiento para un correcto manejo del dolor postoperatorio⁴¹. Asimismo, ha sido fundamental un mejor conocimiento de las bases moleculares y fisiológicas del dolor agudo postoperatorio⁴². No profundizaremos en este aspecto, ya que no es objeto de este trabajo y ya existen extensas revisiones⁴³.

Con relación a la principal causa del control deficiente del dolor postoperatorio, se asocia con frecuencia a un entrenamiento insuficiente del profesional sanitario desde el anestesiólogo hasta el cirujano, pasando por el personal de enfermería. Factores como la aplicación de metodologías incorrectas, fallos de organización o de recursos acaban dando pobres resultados en el manejo del dolor. De ahí la gran importancia de contar con el entrenamiento adecuado y con unidades de dolor especializadas que permitan aplicar medidas preventivas y de corrección⁴⁴ para lograr buenos resultados, como es el caso de los centros sanitarios uruguayos mencionados³³,³⁴,³⁷. Desde los 80 se ha demostrado que las unidades de dolor son la mejor opción para controlar este síndrome en los pacientes operados⁴⁵, no tanto por el desarrollo de técnicas novedosas, sino por la implementación de forma organizada⁴⁶ de los protocolos y guías existentes⁴⁷. Algo muy importante es que estas medidas se pueden implementar de forma eficaz en situaciones de escasez de recursos como puede suceder por desgracia en algunas de las regiones de Latinoamérica. Al utilizar los servicios de anestesia y enfermería ya existentes se puede lograr una buena atención al dolor postoperatorio en estas unidades maximizando así los recursos al alcance⁴⁸.

Disponer de una unidad de dolor agudo nos permite monitorizar aspectos clave para su control. La valoración preoperatoria incluyendo la anestesia, el diseño e implementación del plan terapéutico previsto, la valoración de forma regular del dolor en todos los enfermos e implementar y controlar la aplicación de diferentes métodos analgésicos son tareas muy importantes, pero sobre todo la reevaluación de los resultados para hacer los ajustes necesarios y el registro sistemático en ficheros clínicos son fundamentales para un correcto abordaje del dolor postoperatorio³⁹.

Otro buen ejemplo en Latinoamérica del establecimiento y el buen hacer de una unidad de dolor agudo se relata en la experiencia de la Unidad de Terapia Quirúrgica Central del Hospital General de México⁴⁹. La clave del éxito en ese caso definido por su propia autora radica en la planificación detallada, la protocolización de los procedimientos y una estricta preparación del personal médico y de enfermería. Para poner en funcionamiento esa unidad observaron requisitos como la cobertura de 24 horas con capacidad de respuesta inmediata y la aceptación plena de la responsabilidad en el control del dolor del paciente mientras esté en la unidad. De esa forma, y mediante la introducción de un programa de analgesia multimodal y reducción del estrés, lograron reducir el número de pacientes que requirieron una estancia en la unidad de cuidados intensivos en el período inmediato tras cirugías mayores tal y como se ha demostrado en otras experiencias⁵⁰. En el caso concreto de este hospital mexicano el estudio se realizó con 100 pacientes de distintos tipos de cirugías (55% en la región abdominal, 20% en los miembros inferiores, 15% en cabeza y cuello) a los que se suministró distintos tipos de anestesia (anestesia general balanceada en 42% de los casos). A 69% de pacientes se les administró un medicamento y a 31% restante dos; el más administrado fue ketorolaco en 31% de los pacientes, seguido de la combinación ketorolaco y tramadol en 24%, y tramadol como monodroga en 19%. De 33% de pacientes con dolor moderado/severo a su ingreso a la unidad, este porcentaje disminuyó a 18% al egreso; por lo tanto, se comprueba que un tratamiento adecuado del dolor en estas unidades puede minimizar la gravedad del dolor postquirúrgico.

Otro elemento preventivo se basa en el seguimiento de las guías y protocolos existentes hoy en día. El protocolo ERAS⁵¹ es un conjunto de estrategias con tratamientos perioperatorios basados en la evidencia científica con el objetivo de mejorar la recuperación funcional de los pacientes tras cirugía, reduciendo lo más posible el dolor postquirúrgico, lo cual ha dado frutos en Latinoamérica posterior a su implementación, logrando resultados notables en centros hospitalarios de todo el continente⁵². Un ejemplo que evidencia ese buen funcionamiento es el trabajo llevado a cabo en el Servicio de Cirugía General del Complejo Hospitalario «Dr. José Ignacio Baldó» (Caracas, Venezuela) entre julio y septiembre de 2012. Se trata de un estudio descriptivo en pacientes sometidos a diferentes tipos de cirugía en el que se comprobó que el grupo al cual se le aplicó el protocolo ERAS presentaba menos dolor y una estancia hospitalaria más corta que la del grupo control⁵³.

Hoy en día, existe ERAS LatAm, capítulo latinoamericano de la ERAS^® Society, cuya misión es facilitar la implementación completa de sus programas en los países de América del Sur y el Caribe al posibilitar el acceso a sus protocolos, los cuales están disponibles de manera gratuita (http://erassociety.org/guidelines/list-of-guidelines/). En Colombia se han adaptado estos protocolos tomando como base las recomendaciones generales y estableciendo otras específicas para las situaciones concretas del panorama médico y de acceso farmacéutico del país, lo cual ha brindado mejoría en el control del dolor postoperatorio. Esta protocolización de la atención en el terreno perioperatorio permite que al ser implementadas por los prestadores de salud tengan un impacto positivo en el paciente, favorezcan el desempeño de los profesionales sanitarios y mejoren el aprovechamiento de los recursos⁵⁴. Un ejemplo interesante al respecto ha sido puesto de manifiesto por Garduño-López y su equipo⁵⁵ en México, que además proponen recomendaciones preoperatorias a partir de las indicaciones del grupo PROSPECT.

Otro punto importantísimo, como ya se ha citado, es el de la formación. Al tener en cuenta que en la actualidad existen suficientes estudios y opciones terapéuticas para un adecuado manejo del dolor postoperatorio quizás el problema esté en la propia concepción del dolor agudo postoperatorio y en la falta de formación sobre cómo controlarlo. De acuerdo con la International Association for the Study of Pain (IASP), en una encuesta realizada a médicos en 2005, alrededor de 90% respondió que la educación médica sobre dolor antes de graduarse era inadecuada e incompleta⁵⁶. Derivada de la información obtenida en este proyecto, se lanzaron una serie de iniciativas con el fin de mejorar esos fallos formativos en numerosos países, incluyendo a los de Latinoamérica⁵⁷. Un buen ejemplo de estas iniciativas es el caso de la publicación del manual de rutas clínicas de dolor en los años 2015 y 2019 en Bogotá, Colombia, con el fin de educar a la población médica del distrito capitalino en diferentes temas de dolor agudo y crónico. Estas publicaciones han servido de apoyo para el aprendizaje de los médicos que trabajan en salas de cirugía y en otras áreas de la medicina, por fortuna cada día cobra más importancia esta formación a nivel médico en toda Colombia, lo cual cubre el hueco existente de falta de conocimientos acerca del control del dolor en la mayoría de programas académicos universitarios⁵⁸,⁵⁹. Pese a programas como éste, los problemas persisten como pone de manifiesto la evaluación de la capacitación de doctores y enfermeros en este tema. Un estudio con 30 doctores y 30 enfermeros reveló que si bien 63.3% del personal de enfermería conocía las escalas de dolor, tan sólo 16.6% era consciente de la existencia de protocolos analgésicos. En el caso de los doctores los porcentajes eran similares (70 y 13.3%) y únicamente 3.3% de los mismos tenía formación especializada en dolor⁶⁰. Un entrenamiento de forma continua podría contribuir a mejorar esos déficits formativos. Un programa de formación asociado a un registro o ficha de evaluación demostró su utilidad para identificar mejor el dolor e influir en el uso de medicación recetada a los pacientes de cirugía cardíaca. El objetivo final en la reducción de la intensidad del dolor del paciente se logró⁶¹.

Lógicamente los avances farmacológicos y tecnológicos permiten obtener una mejor planificación y ejecución del proceso anestésico-quirúrgico, lo que conlleva a menores puntuaciones en la intensidad del dolor. Ejemplo de ello son los procedimientos usados en el programa denominado «Fast track» o rehabilitación multimodal para la cirugía de resección de colon y recto superior en el Hospital Militar de Santiago de Chile, el cual es un conjunto de técnicas que permiten optimizar la recuperación con una disminución en la estancia media hospitalaria, así como un decremento importante del dolor medido por EVA con valores menores a dos a las 24 horas en 95% de los pacientes y un grado de satisfacción alrededor de 70%⁶². En la última década este programa en el abordaje laparoscópico en distintas operaciones, como las de las patologías hematológicas⁶³ o las nefrectomías⁶⁴, ha confirmado sus ventajas en el número de días de hospitalización y en menores puntaciones en dolor postoperatorio.

Dentro de las estrategias farmacológicas de tratamiento recomendadas para prevenir el dolor postoperatorio se encuentra la implementación de la analgesia preventiva. Sin entrar en el detalle concreto de las numerosas opciones analgésicas disponibles, cabe destacar dos aspectos claves para un abordaje correcto: por un lado, evaluar de forma periódica la efectividad de los tratamientos y tipos de analgesia⁶⁵, y por otro impulsar ensayos clínicos que prueben nuevas aproximaciones. Con respecto a esto, Cuba es uno de los países con mayores investigaciones comparando la eficacia de los distintos tratamientos farmacológicos administrados de forma preoperatoria o en el postquirúrgico inmediato: morfina⁶⁶-⁶⁸, ketamina⁶⁹,⁷⁰, ketorolaco⁷¹. Un estudio descriptivo, exploratorio y retrospectivo de 2009 con 260 pacientes menores a 60 años sometidos a hemorroidectomía analizó la prevalencia de las combinaciones farmacológicas e interacciones medicamentosas de las diferentes terapias analgésicas y su asociación con los eventos adversos, identificando que en general la mayoría de los tratamientos eran eficaces con un buen perfil de seguridad⁷². Otro estudio demostró que el bloqueo bilateral del plexo cervical superficial mejoraba la analgesia en cirugía de tiroides, lo que permite disminuir el consumo de opioides y mejorar el postoperatorio de esta cirugía⁷³. La cirugía maxilar y bucal ha sido un campo prolífico para la realización de estudios, profundizando en aspectos como el uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)⁷⁴,⁷⁵ o de antibióticos como la amoxicilina⁷⁶. Otras cirugías como las de urgencia en el campo de la obstetricia⁷⁷ o la cirugía abdominal⁷⁸, o las necesidades especiales en la población geriátrica⁷⁹,⁸⁰ también han sido objeto de investigación. En cuanto a los ensayos clínicos alguno ya ha tenido lugar. Así un estudio aleatorizado, doble ciego (# NCT02145975) verificó que no existían diferencias en cuanto al uso de morfina o fentanilo para tratar el dolor agudo postoperatorio en una unidad del dolor del Hospital San Vicente de Medellín (Colombia)⁸¹. Otro estudio realizado en el Hospital Docente Clínico Quirúrgico «Dr. Salvador Allende», de la Habana, evaluó el uso de la analgesia postoperatoria con morfina intratecal en cirugía proctológica. Este estudio experimental prospectivo, comparativo y doble ciego permitió conocer la dosis óptima intratecal de morfina para un menor dolor postoperatorio⁸².

Un último punto a considerar es el consultar a los pacientes para evaluar su satisfacción y corregir aquellos errores que se estén cometiendo, pero no únicamente sobre el postoperatorio¹¹, sino también sobre el preoperatorio, ya que el estado del paciente puede influir de forma notable en el resultado de la cirugía. Un artículo recién publicado realizado en un Hospital de Minas Gerais (Brasil), con 65 pacientes operados del tracto digestivo, analizó la relación entre el estado emocional preoperatorio y la intensidad del dolor postoperatorio para poder establecer predictores de ese dolor. El estudio pudo identificar a la ansiedad preoperatoria como factor predictivo de riesgo para dolor postoperatorio agudo, pero no para depresión y por tanto no puede ser considerado un factor predictivo de dolor postoperatorio⁸³. Resultados similares en cuanto a la ansiedad se habían ya descrito anteriormente en España en pacientes adultos sometidos a cirugía de traumatología y ortopedia⁸⁴. Con respecto al dolor postquirúrgico en una experiencia reciente de la Unidad de Cuidados Postanestésicos del Hospital Universitario de la Samaritana de Bogotá con 379 pacientes y usando la escala CdR se comprobó que sólo 7.14% de los pacientes estaban satisfechos con la calidad de la recuperación⁸⁵. La escala CdR se creó en Colombia para medir la calidad de la recuperación postanestésica desde la perspectiva de los pacientes en unidades de atención de bajo a mediano nivel de complejidad⁸⁶. La escala CdR consta de tres dominios, entre ellos la evaluación del dolor postoperatorio; en este estudio⁸⁵ se evaluó su consistencia interna y validez en un hospital referente de alta complejidad como es el Universitario de la Samaritana de Bogotá. La escala CdR se confirmó mediante la prueba Alpha de Cronbach como un índice de consistencia interna alta, lo que pone de manifiesto que es posible desarrollar parámetros fiables de evaluación de la satisfacción del paciente operado adaptados a las características sanitarias locales.

Discusión

El dolor agudo postoperatorio impacta de manera profunda en el paciente a nivel sistémico y psicológico. Manejar de forma inadecuada el dolor agudo postoperatorio trae consecuencias profundamente negativas para el paciente⁸⁷,⁸⁸. Demoras en la cicatrización de las heridas, riesgo de sufrir embolias, incremento del riesgo de infecciones postquirúrgicas, isquemias por activación simpática o problemas a nivel psicológico son algunas de esas consecuencias que motivan retrasos en la gestión del alta hospitalaria y en la recuperación del paciente⁸⁹,⁹⁰. El impacto también tiene lugar a nivel de las instituciones sanitarias afectando su desempeño, ya que aumenta la insatisfacción de los usuarios y las posibles reclamaciones y/o acciones legales, se prolonga la estancia hospitalaria con el consiguiente aumento de costos médicos y hay mayor riesgo de reingreso hospitalario⁹¹,⁹².

Los diferentes trabajos realizados arrojan datos similares en cuanto al porcentaje de pacientes que presentan dolor postquirúrgico; en la mayoría de los casos el dolor está presente en más de 30% de los pacientes y llegaba a situarse hasta por encima de 50%. Curiosamente Uruguay parece ser la excepción con prevalencias por debajo de lo habitual en Latinoamérica y un alto grado de satisfacción de los pacientes en el manejo de su dolor tras sus intervenciones quirúrgicas. A pesar de las guías y los consensos existentes (en algunos casos adaptados a la realidad local) la falta de formación de los profesionales sanitarios en el tratamiento del dolor postoperatorio contribuye a su pobre control. Se necesita identificar primero esas fallas formativas con estudios de cada situación nacional para poder tomar acciones que las mejoren. Una correcta adaptación de las guías y protocolos para un manejo sencillo y claro facilitaría el correcto seguimiento de los mismos y debería acompañarse de medidas para su obligado cumplimiento al menos en cada unidad de cirugía o de cuidados postanestésicos.

Debemos evitar sobre todo que un mal manejo del dolor postoperatorio pueda derivar en un problema de salud aún mayor como es el dolor postoperatorio crónico⁹³. El dolor crónico impacta en la vida cotidiana de los pacientes y afecta su salud y calidad de vida. Su incidencia global puede ser tan elevada, de hasta 50% de los pacientes operados afectados, de acuerdo con las diferentes intervenciones quirúrgicas sufridas⁹⁴. Su impacto económico es otro aspecto que debe tenerse en cuenta y más todavía en países con recursos de asistencia sanitaria limitados⁹⁵. Los factores predictivos de riesgo para el desarrollo de dolor crónico postquirúrgico están claramente identificados desde hace tiempo⁹⁶,⁹⁷. Es indispensable un conocimiento preciso del dolor, sus tipos, vías y mecanismos⁹⁸, así como de los distintos abordajes para evitar que el dolor agudo se cronifique⁹⁹. Es muy interesante el hecho de que técnicas pensadas para su uso en dolor crónico como la ablación por radiofrecuencia o la neuromodulación pueden ayudar en el manejo del dolor postoperatorio si se aplican antes de la cirugía ortopédica¹⁰⁰.

Por último, es de suma importancia recordar que en el tratamiento del dolor postoperatorio debe existir una correcta dispensación y dosificación de la analgesia opioide¹⁰¹ y más con los recientes problemas en países del continente americano como en los EUA¹⁰². Por eso se debe abordar el dolor postoperatorio bajo un punto de vista multifocal con distintas estrategias de prevención y tratamiento, poniendo especial cuidado en aquellos pacientes que ya reciben tratamiento opioide¹⁰³.

Conclusiones

Esta revisión ha puesto de manifiesto que si bien cada vez hay más estudios en Latinoamérica que revisan el tema específico del dolor agudo postoperatorio en países como Brasil, México o Colombia, en general hace falta disponer de más datos actualizados para toda Latinoamérica. Por lo que es necesario hacer investigaciones más profundas de sus efectos y consecuencias.

También está claro, a través de los estudios publicados, que la implementación de las clínicas de dolor con un enfoque multimodal favorece de manera importante al control del dolor. Continuar implantando nuevas técnicas quirúrgicas, la revisión periódica de los procedimientos empleados de cara a evaluar su eficacia, la realización de ensayos clínicos para probar nuevas opciones terapéuticas analgésicas, así como la constante consulta del grado de satisfacción del paciente son otros elementos clave identificados en la literatura para avanzar hacia una solución del problema.

Por lo tanto, resulta evidente que pese a diversos avances la realidad del control del dolor agudo postoperatorio en el paciente latinoamericano no es buena y que, por otra parte, es necesario realizar más estudios para disponer de bibliografía donde se profundice en la incidencia real del problema, sus consecuencias y las medidas para prevenirlo.