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Introducción
Diferentes sociedades nacionales e internacionales de diferentes especialidades médicas han publicado guías y recomendaciones para conducirse médicamente durante la pandemia COVID-19; sin embargo, no hay ninguna específica para la práctica de la anestesia cardiovascular pediátrica, por lo que hemos realizado una revisión de las diferentes publicaciones del manejo anestésico, pediátrico, cardiovascular y ecocardiográfico basados en la evidencia reportada hasta la fecha.
La anestesia cardiovascular pediátrica colabora con todas las disciplinas relacionadas con el cuidado del paciente quirúrgico con cardiopatía congénita, participa desde la selección de los pacientes en las sesiones médico-quirúrgicas hasta el manejo postoperatorio. En este documento han sido consideradas las directrices que el anestesiólogo cardiovascular pediátrico debe observar durante cada actividad realizada, en consenso con las otras disciplinas, durante la epidemia generada por el virus SARS-CoV-2 y su manifestación clínica COVID-19, tanto en el Centro Pediátrico del Corazón ABC-Kardias como en el Instituto Nacional de Pediatría en la Ciudad de México.
Estas recomendaciones se encuentran sujetas a cambios y deberán ser revisadas periódicamente ante la nueva evidencia científica o políticas nacionales (o Internacionales) para el control de la epidemia.
Definiciones y recomendaciones
Definir adecuadamente la condición de cada paciente nos permitirá tomar decisiones en cuanto a la realización de pruebas diagnósticas para infección por SARS-CoV-2 y el uso apropiado de los equipos de protección personal (EPP).
La fuerza de trabajo para definición del adecuado empleo de los EPP del Hospital de Niños de Texas (Texas Children’s Hospital) en Estados Unidos emitió recomendaciones considerando una situación de escasez nacional sobre el empleo de los EPP, y la realización de pruebas diagnósticas al atender pacientes programados a cirugías cardíacas pediátricas de emergencia o urgentes; es recomendable adaptar estas definiciones a las condiciones institucionales de cada centro.
Definiciones para pacientes que serán intervenidos para corrección de cardiopatías congénitas a quienes se realizan pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2 (PD CoV-2):
Paciente en vigilancia de COVID-19: prueba diagnóstica en curso en un paciente asintomático sin factor epidemiológico de riesgo.
Paciente en investigación de COVID-19: prueba diagnóstica en curso en un paciente con factor(es) epidemiológico(s) de riesgo y/o cuadro clínico compatible con COVID-19.
Paciente positivo para COVID-19: paciente con prueba diagnóstica positiva para SARS-CoV-2.
Recomendaciones en relación con EPP y pruebas diagnósticas
Paciente con PD CoV-2 negativa: se recomienda uso de EPP adecuado en todo el personal expuesto a procedimientos generadores de aerosol, aun si no presenta síntomas o factores epidemiológicos de riesgo.
Paciente en vigilancia o investigación de COVID-19: se recomienda uso de EPP adecuado en todo el personal expuesto a procedimientos generadores de aerosol, cuando no se conozca el resultado de la PD CoV-2.
Procedimientos quirúrgicos: es recomendado realizar la PD CoV-2 (RT-PCR) en todos los pacientes que se presenten para cirugía cardiovascular pediátrica. La prueba debe ser realizada el día previo a la cirugía, en pacientes electivos o en el momento en que se presente, si es cirugía de emergencia o urgencia. Se recomienda el uso de EPP adecuado a todo el personal expuesto a procedimientos generadores de aerosol.
Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares (UCICV): se recomienda realizar la PD CoV-2 en todos los pacientes con cardiopatía congénita que ingresen a la UCICV. Se recomienda el empleo de EPP adecuados por todo el personal expuesto a procedimientos generadores de aerosol.
Pacientes neonatos con factores epidemiológicos de riesgo: se recomienda uso de EPP adecuado en la atención del parto o cesárea de embarazadas en investigación o positivas de COVID-19, y con diagnóstico prenatal de cardiopatía congénita en el producto; así como la realización de PD CoV-2 al neonato (Tabla 1).
Tabla 1: Equipo de protección personal recomendado por actividad y rol asignado.
| Tipo de paciente | Lugar | Personal | Actividad | EPP |
|---|---|---|---|---|
| En vigilancia | Consulta/Evaluación/Encamamiento | Paciente y acompañante | Cualquier actividad | Mascarilla quirúrgica |
| Paciente asintomático y sin exposición de riesgo | Personal sanitario | Cualquier actividad | Mascarilla quirúrgica | |
| Bata | ||||
| Guantes | ||||
| Protección ocular | ||||
| Quirófano o Terapia Intensiva | Paciente | Previo a manipulación de la vía aérea | Mascarilla quirúrgica | |
| Personal sanitario | Manipulación de vía aérea: entubación, recolocación de TOT, ETE, extubación, broncoscopía, otros | Doble gorro | ||
| Respirador N95 | ||||
| Protección ocular | ||||
| Bata | ||||
| Doble guante | ||||
| Botas | ||||
| Quirófano o Terapia Intensiva | Paciente | Cualquier actividad que no manipule la vía aérea | Mascarilla quirúrgica | |
| Personal sanitario | Cualquier actividad que no manipule la vía aérea | Doble gorro | ||
| Respirador N95 | ||||
| Protección ocular | ||||
| Bata | ||||
| Doble guante | ||||
| Botas | ||||
| En investigación | Consulta/Evaluación/Encamamiento | Paciente y acompañante | Cualquier actividad | Mascarilla N95 |
| Paciente sintomático y/o con exposición de riesgo | Personal sanitario | Cualquier actividad | Doble gorro | |
| o | Respirador N95 | |||
| Caso positivo | Protección ocular | |||
| Bata | ||||
| Doble guante | ||||
| Quirófano o Terapia Intensiva | Paciente | Previo a manipulación de la vía aérea | Mascarilla N95 | |
| Personal sanitario | Manipulación de vía aérea: entubación, recolocación de TOT, ETE, extubación, broncoscopía, otros | Doble gorro | ||
| Respirador N95 | ||||
| Protección ocular | ||||
| Bata | ||||
| Doble guante | ||||
| Botas | ||||
| Quirófano o Terapia Intensiva | Paciente | Cualquier actividad que no manipule la vía aérea | Mascarilla N95 | |
| Personal sanitario | Cualquier actividad que no manipule la vía aérea | Doble gorro | ||
| Respirador N95 | ||||
| Protección ocular | ||||
| Bata | ||||
| Doble guante | ||||
| Botas |
Modificado de: OMS “Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019” 2020. CDC “Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 in Healthcare Settings” 2020 Abreviaturas: EPP: equipos de protección personal, TOT: tubo orotraqueal, ETE: ecocardiograma transesofágico.
Priorización de los procedimientos quirúrgicos
Las autoridades en salud de México han determinado que en los hospitales que no son centro de concentración para pacientes COVID-19 sólo deben intervenirse pacientes con emergencia o urgencia quirúrgica. Recientemente han sido publicadas recomendaciones de las diferentes cardiopatías congénitas con prioridad quirúrgica por grupos de edad. El programa KARDIAS se basa en estas indicaciones para regular los procedimientos quirúrgicos con prioridad decreciente en tres niveles: emergencia, urgencia o electivo de alta prioridad (Tabla 2).
Tabla 2: Priorización de procedimientos quirúrgicos.
| Neonatos | Emergente (cirugía dentro de las primeras 24-48 horas del diagnóstico con recursos adecuados)* | Urgente (cirugía dentro de las primeras 1-2 semanas del diagnóstico con recursos adecuados)* | Electiva de alta prioridad (cirugía después de dos semanas del diagnóstico con adecuados recursos)* |
|---|---|---|---|
| Cortocircuitos | |||
| CATVP/cor triatriatum | Obstruida | Gradiente que incrementa | |
| TGA | < 1 semana con septum íntegro | 2-4 semanas con CIV | |
| Tronco arterioso | Si está estable | ||
| Tetralogía de Fallot | Hipoxemia severa/crisis de hipoxia | Sintomático | |
| Lesiones regurgitantes (insuficiencias) | |||
| Anomalía de Ebstein | Refractario a tratamiento médico | ||
| Lesiones obstructivas | |||
| Coartación aórtica | Choque persistente a pesar de PGE | Si se logra estabilizar con PGE | |
| Coartación aórtica crítica | Choque persistente a pesar de PGE | Si se logra estabilizar con PGE | |
| Flujo pulmonar dependiente de PGE | |||
| Atresia pulmonar con septum íntegro | Si no se cuenta con stents | ||
| Flujo sistémico dependiente de PGE | |||
| Ventrículo izquierdo hipoplásico | Septum íntegro o restrictivo si no se cuenta con septostomía con balón | Decisión del cirujano de acuerdo al caso | Decisión del cirujano de acuerdo al caso |
| Otras | |||
| Fístulas | Trombosis de la fístula | Estenosis de la fístula | |
| Arritmias | Bloqueo AV completo congénito que no es posible manejar médicamente o con marcapasos externo | ||
| ALCAPA | Una vez estabilizado médicamente | ||
| Lactantes | |||
| Cortocircuitos de izquierda a derecha | |||
| CIV | ICC sintomática con manejo médico | Falla en la mejoría (progresión) de la ICC | |
| Cortocircuitos de derecha a izquierda | |||
| Tetralogía de Fallot | Sintomático (crisis de hipoxia, cianosis) con manejo médico | Sintomático (crisis de hipoxia, cianosis) con manejo médico | |
| Lesiones regurgitantes | |||
| Defecto septal atrioventricular | Pacientes con síndrome de Down y sobrecirculación, considerar la edad del paciente para la reparación, insuficiencia significativa no controlada con tx. médico | ||
| Anomalía de Ebstein | IC derecha progresiva a pesar del tratamiento médico | ||
| Insuficiencia mitral | ICC sintomática con tratamiento médico | ||
| Insuficiencia aórtica | Aguda y hemodinámicamente inestable | Crecimiento ventricular izquierdo, < de la FEVI, sintomático | |
| Lesiones obstructivas | |||
| Prótesis valvulares | Válvula trombosada | ||
| Estenosis aórtica/lesión obstructiva del VI | Reducción de la FEVI, síntomas | ||
| Obstrucción del tracto de salida del VD | Reducción de la función del VD | ||
| Otras | |||
| Fístulas | Trombosis de la fístula | Estenosis de la fístula | |
| Cardiomiopatía dilatada/insuficiencia cardíaca | ICC con falla a tx. médico | Falla en la mejoría (progresión) de la ICC | |
| Candidato a Glenn bidireccional | Incremento en la cianosis en paciente con fístula, estenosis de la fístula | ||
| Lesiones regurgitantes | |||
| Insuficiencia mitral | ICC sintomática con tratamiento médico | ||
| Insuficiencia aórtica | Aguda y hemodinámicamente inestable | Crecimiento de VI, disminución de la función, síntomas | |
| Lesiones obstructivas | |||
| Estenosis aórtica/obstrucción del tracto de salida del VI | Disminución de la función del VI, síntomas | ||
| Prótesis valvulares | Prótesis trombosada | ||
| Fístula VD a arteria pulmonar | Estenosis severa con disfunción del VD y/o arritmias ventriculares | Estenosis severa con disfunción del VD y/o presión del VD igual a la sistémica | Empeoramiento de falla derecha |
| Otras | |||
| Cardiomiopatía dilatada/insuficiencia cardíaca | ICC con falla en el tx. médico | Falla en la mejoría (progresión) de la ICC | |
| Candidato a Fontan | Cianosis en incremento | ||
| Endocarditis | Falla en la mejoría (progresión) de la ICC | Hemodinámicamente estable, pero con infección incontrolable | Orientarse por guías de manejo |
| Origen anómalo de las coronarias | Falla de la mejoría (progresión) de la ICC | Historia de muerte súbita (abortada), dolor torácico de bajo esfuerzo | |
| Lesiones combinadas (p. ej.: IM y estenosis subaórtica) | Falla en la mejoría (progresión) de la ICC | Lesiones individuales moderadas a severas |
ALCAPA = arteria coronaria izquierda anómala desde la arteria pulmonar, AV = aurículo-ventricular, CIV = comunicación interventricular, FEVI = fracción de expulsión del ventrículo izquierdo, ICC = insuficiencia cardíaca congestiva, PGE = prostaglandina E, Tx = tratamiento, VD = ventrículo derecho, VI = ventrículo izquierdo.
Modificado de: Stephens EH, Dearani JA, Guleserian KJ, et al. COVID-19: crisis management in congenital heart surgery. Ann Thorac Surg. 2020.
Recomendaciones para ecocardiografía
La realización de ecocardiografía transesofágica (ETE) debe ser pospuesta o cancelada si no es estrictamente necesario. El personal que lo realiza debe ser limitado, así como el tiempo del estudio, llevándose a cabo con un protocolo preestablecido que permita realizarlo buscando las vistas cardíacas necesarias en el menor tiempo posible.
No está claro cuál es el papel de la sonda de ETE en la diseminación de aerosol por su colocación o manipulación, pero debido a que en el contexto de cirugía cardíaca pediátrica la sonda de ETE es colocada inmediatamente después de la intubación, debe ser considerada como potencial generadora de aerosoles.
La Sociedad Americana de Ecocardiografía ha emitido recomendaciones en cuanto al tipo de protección del personal que realizará el ecocardiograma, definiendo protección estándar, protección contra gotas o protección contra aerosoles.
- Equipo y protección estándar: lavado o higiene de manos y uso de guantes desechables cuando el estudio sea realizado en pacientes en vigilancia de COVID-19.
- Protección contra gotas o aerosoles: uso de bata impermeable, guantes desechables, botas (si es en el quirófano), cubrebocas quirúrgico, respirador y protección ocular. Esto aplica para todos los pacientes en vigilancia o confirmados para COVID-19 dentro o fuera de quirófano.
Los EPP están relacionados con el tipo de procedimientos ecocardiográficos, transtorácicos o transesofágicos, y con el sitio de realización (laboratorio de ecocardiografía, hospitalización, urgencia, hemodinamia, unidad de terapia intensiva o quirófano) como se especifica en las definiciones (Figura 1).
Abreviaturas: ETE = ecocardiografía transesofágica, UCIP = Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica, POCEC: = ecografía en el punto de atención.
Modificado de: Kirkpatrick JN, Mitchell C, Taub C, Kort S, Hung J, Swaminathan M. ASE Statement on Protection of Patients and Echocardiography Service Providers During the 2019 Novel Coronavirus Outbreak: Endorsed by the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2020;75:3078-3084.
Figura 1: Algoritmo para determinar el nivel de protección del personal que realiza el estudio de ecocardiografía.
El equipo de ecocardiografía e inclusive la sonda de ETE serán protegidos con plástico o cobertores que permitan su desinfección adecuada posterior a la realización del estudio. La sonda de ETE debe seguir un proceso de lavado y desinfección en un contenedor adecuado y de acuerdo con las indicaciones del proveedor y normas hospitalarias bioinfecciosas.
Las consideraciones en relación con el empleo de los EPP, la protección contra secreciones y desinfección de la sonda de ETE, especialmente en pacientes quirúrgicos, son mostradas en las Figuras 1 a 3.
Fuente: Colección del autor.
Figura 3: Cobertor para la sonda del ETE. A) Introducir la boquilla dentro del cobertor plástico, orientar hacia la parte distal del cobertor el lado que sujetará el paciente con los incisivos. Posteriormente introducir la sonda del ETE a través de la boquilla como se muestra en la imagen. B. Colocar la boquilla en los incisivos del paciente y posteriormente introducir la sonda de ETE de la manera habitual. Al retirar la sonda, el cobertor plástico impedirá la diseminación de aerosoles o gotas. Fuente: Colección del autor. Abreviaturas: ETE: ecocardiograma transesofágico.
Recomendaciones para el manejo de la vía aérea
En todos los pacientes en vigilancia o confirmados de infección por el virus SARS-CoV-2 tanto la intubación como la extubación deben ser realizadas considerando una planificación y justificación precisa.
El procedimiento debe ser llevado a cabo en una habitación individual cerrada y de preferencia con presión negativa. El personal sanitario será limitado a tres personas, dos médicos expertos en el manejo de la vía aérea y una enfermera circulante, todos con equipo de protección personal colocado adecuadamente. No será permitido el ingreso o egreso del personal cuando sea realizado el procedimiento y serán considerados los recambios de aire por hora del sistema de ventilación de la habitación o quirófano para calcular el tiempo en el que puede salir o ingresar personal después de realizada la intubación o extubación (Tabla 3).
Tabla 3: Tiempo requerido para eliminación de contaminantes en relación con los recambios de aire por hora.
| Cambios de aire por hora | Tiempo requerido para remover eficientemente el 99% (minutos) | Tiempo requerido para remover eficientemente el 99.9% (minutos) |
|---|---|---|
| 2 | 138 | 207 |
| 4 | 69 | 104 |
| 6 | 46 | 69 |
| 8 | 35 | 52 |
| 10 | 28 | 41 |
| 12 | 23 | 35 |
| 15 | 18 | 28 |
| 20 | 14 | 21 |
| 50 | 6 | 8 |
Modificado de: Centers of Disease Control and Prevention. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. 2003.
El uso de la caja acrílica como método de barrera para los aerosoles no se adapta a la práctica de los pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas, ya que al tener pacientes neonatos, lactantes o pediátricos a quienes se les colocará un acceso venoso central superior y sonda de ETE se hace necesaria la remoción de este dispositivo posterior a la intubación. Como alternativa utilizamos una bolsa plástica transparente, la cual se puede manipular sin omitir la barrera de la vía aérea (Figura 4).
Fuente: Colección del autor.
Figura 4: Bolsa plástica como método de barrera para aerosoles. El uso de la caja acrílica en pacientes pediátricos puede obstaculizar la colocación de accesos venosos centrales superiores o la preparación del área quirúrgica del tórax. El uso de un plástico transparente brinda una alternativa efectiva como aislante de barrera flexible para la manipulación en los pacientes pediátricos.
Las simulaciones son altamente recomendadas para todo el personal sanitario que se encuentre relacionado con el manejo de la vía aérea para disminuir errores que produzcan contaminación.
También es recomendado el uso de listas de verificación para corroborar la adecuada implementación de los pasos críticos: colocación del EPP, planificación y asignación de roles, equipo, medicamentos y material necesario; previo a la intubación/extubación, después de la intubación/extubación y retiro de EPP. El adecuado retiro de EPP y manejo de desechos reutilizables y no reutilizables deben ser considerados integralmente como parte final del manejo de la vía aérea.
Colocación y retiro de EPP
Todo el personal sanitario debe estar familiarizado con los protocolos de la institución con relación a la colocación y retiro de EPP. Esto se realizará en parejas y con una lista de chequeo para poder asegurar su práctica adecuada. Se debe prestar mayor atención al retiro del EPP, ya que es donde el personal se encuentra más expuesto a contaminación (Tabla 4).
Tabla 4: Listas de verificación en pasos críticos.
| Planeación | |
|---|---|
| Asignación de roles | Vía aérea difícil no prevista |
| □ Médico especialista en vía aérea 1, líder, intuba | (Dos intentos fallidos de intubación por personal entrenado en el manejo de la vía aérea) |
| □ Médico especialista en vía aérea 2, asistencia | □ ¿Si se presenta VAD no prevista, se despertará al paciente y se reprogramará el procedimiento? |
| □ Enfermero circulante, dentro de la sala | Plan para el manejo de VAD no prevista |
| □ Enfermero corredor, fuera de la sala | □ A: Intubación endotraqueal por médico experto en el manejo de la vía aérea |
| Previsión | □ B: Mascarilla laríngea |
| □ Medicamentos, monitoreo y tiempo | □ C: Cricotomía de urgencia |
| □ ¿Cómo contactar ayuda? | □ Todos los miembros del equipo confirman estar de acuerdo con el plan |
| □ Equipo extra necesario | |
| □ Desecho de materiales | |
| □ Cuidados del equipo | |
| □ Descontaminación del equipo usado en la vía aérea | |
| Intubación | Extubación |
| Equipo | Equipo |
| □ Máquina de anestesia/ventilador probados | □ Máquina de anestesia/ventilador, misma que usa |
| □ Monitor básico de signos vitales con capnografía | □ Monitor básico de signos vitales con capnografía, mismo que usa |
| □ Caja acrílica | □ Caja acrílica |
| □ Succión funcionando | □ Succión funcionando |
| □ Videolaringoscopio | □ Videolaringoscopio |
| □ Laringoscopio y hojas | □ Laringoscopio y hojas |
| □ Mascarilla laríngea | □ Mascarilla laríngea |
| □ Equipo de traqueostomía de urgencia | □ Equipo de traqueostomía de urgencia |
| □ Pinza de TOT | □ Pinza de TOT |
| □ Máquina de ultrasonido | |
| □ Sonda de ETE | |
| □ Boquilla | |
| Material | Material |
| □ Un circuito de anestesia/ventilación | □ Un circuito de anestesia/ventilación, mismo que usa |
| □ Un circuito Bain con filtro HEPA | □ Un circuito Bain con filtro HEPA |
| □ Dos mascarillas faciales acojinadas | □ Una mascarilla facial acojinada |
| □ Dos filtros HEPA | □ Dos filtros HEPA, mismos que usa |
| □ Trampa y línea de capnografía | □ Trampa y línea de capnografía, mismos que usa |
| □ Dos cánulas orofaríngeas | □ Dos cánulas orofaríngeas |
| □ Una cánula Yankauer | □ Una cánula Yankauer |
| □ Un estilete | □ Un estilete |
| □ Tres tubos orotraqueales | □ Tres tubos orotraqueales |
| □ Cinta y jeringa de globo | □ Cinta y jeringa de globo |
| □ Gasas y parches oculares | □ Gasas y parches oculares |
| □ Una bolsa para desechos reutilizables | □ Una bolsa para desechos reutilizables |
| □ Un campo plástico transparente grande | □ Un campo plástico transparente grande |
| □ Dos campos impermeables | □ Dos campos impermeables |
| □ Dispositivo de flujo de aire con el que continuará (puntas nasales, mascarilla facial reservorio, etc.) | |
| □ Mascarilla quirúrgica | |
| Medicamentos | Medicamentos |
| □ Peso del paciente | □ Peso del paciente |
| □ Alergias conocidas | □ Alergias conocidas |
| □ Opioide | □ Sedación/analgesia de mantenimiento |
| □ Hipnótico | □ Verificar uso de antiemético previo al procedimiento |
| □ Relajante neuromuscular | □ Opioide |
| □ Vasopresor | □ Hipnótico |
| □ Drogas de emergencia | □ Relajante neuromuscular |
| □ Sedación/analgesia de mantenimiento | □ Vasopresor |
| □ Drogas de emergencia | |
| Verificar antes del procedimiento | Verificar antes del procedimiento |
| Ventilación | Ventilación |
| □ Máquina de anestesia o ventilador probado | □ Máquina de anestesia o ventilador, misma que usa |
| Monitoreo colocado y funcionando | Monitoreo colocado y funcionando, mismo que usa |
| □ Capnografía | □ Capnografía |
| □ SpO2 | □ SpO2 |
| □ ECG | □ ECG |
| □ PANI | □ PANI |
| Medicamentos, equipo y material en la mesa | Medicamentos, equipo y material en la mesa |
| □ Circuito Bain con filtro HEPA | □ Circuito Bain con filtro HEPA |
| □ Laringoscopio con hojas | □ Laringoscopio con hojas |
| □ Dos mascarillas laríngeas | □ Dos mascarillas laríngeas |
| □ Tres tubos orotraqueales | □ Tres tubos orotraqueales |
| □ Dos cánulas orofaríngeas | □ Dos cánulas orofaríngeas |
| □ Estilete | □ Estilete |
| □ Bolsa para desecho de material reutilizable | □ Videolaringoscopio con hoja |
| □ Opioide | □ Parches oculares |
| □ Hipnótico | □ Gasas |
| □ Relajante neuromuscular | □ Cinta para fijar |
| □ Vasopresor y drogas de emergencia | □ Bolsa para desecho de material reutilizable |
| □ Sedación/analgesia de mantenimiento | □ Opioide |
| □ Hipnótico | |
| □ Relajante neuromuscular | |
| □ Vasopresor y drogas de emergencia | |
| □ Sedación/analgesia de mantenimiento | |
| Verificar | Verificar |
| □ Accesos IV | □ Accesos IV |
| □ Optimizar posición (rampa, Trendelenburg reverso, etc.) | □ Administración previa de antieméticos |
| □ Optimizar condición del paciente antes de la inducción (fluidos, vasopresor, inotrópicos, etc.) | □ Optimizar posición (rampa, Trendelenburg reverso, etc.) |
| Equipo y material en la cama del paciente | □ Optimizar condición del paciente antes de la extubación (nebulización, aspiración de secreciones, etc.) |
| □ Dos campos impermeables | Equipo y material en la cama del paciente |
| □ Una bolsa plástica transparente grande o caja de acrílico | □ Dos campos impermeables |
| □ Circuito de anestesia/ventilación con mascarilla facial acojinada y doble filtro | □ Una bolsa plástica transparente grande o caja de acrílico |
| HEPA | □ Mascarilla facial acojinada |
| □ Una cánula orofaríngea | □ Una cánula orofaríngea |
| □ Cánula Yankauer con succión funcionando | □ Cánula Yankauer con succión funcionando |
| □ Videolaringoscopio con hoja | □ Pinza para TOT |
| □ Parches oculares | □ Dispositivo de flujo de aire con el que continuará (puntas nasales, mascarilla facial reservorio, etc.) |
| □ Gasas | □ Mascarilla quirúrgica |
| □ Cinta para fijar | |
| □ Pinza para TOT | |
| □ Boquilla para ETE | |
| Verificar después del procedimiento | Verificar después del procedimiento |
| □ Fijación y profundidad del TOT | □ Ventilación adecuada |
| □ Ventilación adecuada | □ Suministro de oxígeno adecuado |
| □ Mantenimiento de sedación y analgesia | □ Estabilidad hemodinámica |
| □ Colocar adecuadamente los desechos en la bolsa apropiada | □ Optimizar la sedoanalgesia del paciente |
| □ Colocar adecuadamente el equipo reutilizable en la bolsa apropiada | □ Colocar adecuadamente los desechos en la bolsa apropiada |
| □ Tiempo adecuado para salida/ingreso de quirófano | □ Colocar adecuadamente el equipo reutilizable en la bolsa apropiada |
| □ Tiempo adecuado para salida/ingreso de quirófano | |
Fuente: Colección del autor.
Abreviaturas: VAD: vía aérea difícil, TOT: tubo orotraqueal, ETE: ecocardiograma transesofágico, HEPA: filtro de partículas de aire de alta eficiencia, SPO2: pulso oxímetro de pulso, EKG: electrocardiograma, PANI: presión arterial no invasiva.
Análisis
Compartimos los lineamientos que empleamos en el programa KARDIAS (Centro Pediátrico del Corazón ABC-Kardias e Instituto Nacional de Pediatría) para el manejo de pacientes en quienes será realizada la cirugía cardíaca pediátrica. Estas recomendaciones han sido diseñadas con base en revisiones realizadas por sociedades nacionales e internacionales de anestesiología, pediatría, anestesia cardiovascular, ecocardiografía, Organización Mundial de la Salud (OMS), Centro para el Control de Enfermedades (CDC) y la Secretaría de Salud de México.
La mayor parte de la atención en los medios, y por ende de la bibliografía, ha sido enfocada en la población adulta en vista de la severidad del cuadro clínico; sin embargo, la población pediátrica no ha tenido tanta consideración en vista de que cuando se presenta el cuadro respiratorio es leve en su mayoría, llegando incluso a no tener síntomas. Debido a esto, se considera que los pacientes con cardiopatías congénitas que necesitan cirugía de emergencia o urgencia podrían ser potenciales transmisores asintomáticos de la infección al personal de salud, por lo que se recomiendan las condiciones de seguridad adecuadas.
Desde el año 2005 se reportó la asociación entre un «nuevo» tipo de coronavirus relacionado con el SARS-CoV y la enfermedad de Kawasaki. El virus fue identificado como H-CoV-NH o coronavirus de New Haven y se alertó ante la posibilidad de que el contagio de niños con dilatación aneurismática de las coronarias, característica de la enfermedad de Kawasaki, fuera por vía aérea y relacionado con «nuevas cepas» de coronavirus humano (H-CoV). Recientemente, un grupo de médicos en Inglaterra ha descrito un cuadro clínico de especial interés en la población infantil que sugiere sospecha de COVID-19, y está caracterizado como una forma atípica de enfermedad de Kawasaki y choque tóxico. En estos pacientes hay síntomas abdominales inespecíficos como dolor, distensión y/o diarrea, hallazgos sanguíneos como linfopenia e incremento en los niveles de proteína C reactiva. En algunos niños con esas manifestaciones clínicas se han obtenido pruebas de RT-PCR positivas para SARS-CoV-2, pero aún no se cuenta con la evidencia necesaria para establecer una relación directa entre la infección de este virus y la enfermedad de Kawasaki, por lo que sería importante continuar con la investigación en esta línea.
Si bien las observaciones descritas son preliminares, su reporte debe conducir al incremento de las medidas de protección del personal de salud ante la posibilidad de atender cuadros atípicos de COVID-19 y resalta la importancia de no considerar únicamente las manifestaciones respiratorias cuando realizamos manejo de la vía aérea en niños en consecuencia de intervenciones quirúrgicas de cualquier especialidad. Lo más preocupante en lo que se refiere a la seguridad del personal de salud, es que en la mayoría de las instituciones no se proporciona el EPP para la atención de niños sin síntomas respiratorios. Consideramos que este concepto es erróneo y deber ser modificado.
Varios hospitales pediátricos de México han sido convertidos en centros híbridos con áreas destinadas para pacientes con COVID-19 y otras para urgencias médico-quirúrgicas no relacionadas con COVID-19; es así que hospitales como el Instituto Nacional de Pediatría y el Centro Pediátrico del Corazón ABC, ambos parte del programa KARDIAS, se han convertido en un ambiente desafiante para los pacientes que requieren cirugía cardíaca pediátrica de emergencia o urgencia al ser tratados en centros donde no se encuentran exentos del riesgo de contagio.
Es imperativa la necesidad de contar con protocolos bien fundamentados para actuar con eficacia y seguridad en la práctica de la anestesia cardiovascular pediátrica en tiempos de la pandemia COVID-19.
