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Introducción
En los últimos días se han publicado diversos protocolos para la prevención de la transmisión del virus COVID-19 durante la manipulación de la vía aérea en donde se utilizan elementos como acrílicos, mascarillas especiales, posiciones, cuatro manos y/o técnicas de tipo ventilación apnéusica, intubación con fibrobroncoscopio vía nasal o vi deolaringoscopio. El presente artículo describe el protocolo propuesto para el manejo de la vía aérea que ha sido utilizado hasta este momento en algunos hospitales de la zona de Boyacá en Colombia y en la megalópolis en la Ciudad de México.
Este protocolo se realiza ante la alerta mundial por la pandemia de COVID-19 y teniendo en cuenta que aproximadamente 5% de los pacientes pueden presentar condiciones críticas que requieren manejo avanzado de la vía aérea1. Además, los pacientes con esta enfermedad pueden requerir procedimientos quirúrgicos de urgencia que, de igual forma, requieran abordaje de la vía aérea por el anestesiólogo en una sala de quirófano. El protocolo consta de nueve fases principales que iremos describiendo a continuación.
Primera fase: elementos de protección personal (EPP)
La transmisión del virus se da por aerosoles (Tabla 1) y teniendo antecedentes de brotes similares donde un porcentaje importante de los casos fueron de origen nosocomial, se debe tener en cuenta como primera medida el uso adecuado de todos los elementos de protección personal2,3.
Tabla 1: Procedimientos que generan aerosoles3.
| • Ventilación no invasiva |
| • Laringoscopía directa y por video |
| • Intubación traqueal |
| • Endoscopía y fibrobroncoscopía |
| • Abordaje quirúrgico de la cara anterior del cuello (traqueostomía, cricotiroidotomía) |
| • Aspiración traqueal, sin sistema cerrado |
| • Extubación |
| • Reanimación cardio-cerebro-pulmonar |
Colocación de elementos de protección personal según protocolo institucional que incluya:
Tapabocas N95.
Monogafas personales.
Gorro.
Uniforme antifluidos institucional.
Traje de protección de plástico para cuerpo completo.
Bata antifluidos.
Careta.
Botas quirúrgicas.
Doble par de guantes2.
Segunda fase: preparación
• Sitios específicos para el manejo de pacientes con COVID-19, si el paciente está hospitalizado debe ser en la habitación que se encuentre aislada, si va a quirófano se debe destinar sólo un quirófano para estos pacientes, así como una ruta de acceso y egreso.
• Se debe prever y dar intubación temprana a quien lo requiera.
• Corroborar alergias conocidas y ayuno de ocho horas previo a la intubación (no aplica en pacientes urgentes o emergentes).
• El abordaje de la vía aérea idealmente debe ser realizado por el experto en el manejo de la vía aérea (anestesiólogos, internistas, intensivistas, urgenciólogos); sin embargo, ante la contingencia, se debe capacitar a todo el personal médico para su manejo. Los expertos deben intubar en casos específicos cuando la evaluación de la vía aérea definida tenga predictores de vía aérea difícil: obesidad grado III de la OMS, malformaciones craneofaciales, tumores en cuello, limitación para la apertura oral.
• Se debe reducir al máximo el número de personas que atiendan al paciente, sólo dos personas dentro del sitio de intubación, un médico para abordar la vía aérea y otro médico o enfermera como auxiliar de la vía aérea, deben estar capacitados en la realización de la maniobra de Sellick y BURP, administración de medicamentos y ventilar con dispositivo bolsa mascarilla de ser necesario. Además, un auxiliar circulante fuera de la sala en caso de requerir apoyo (no es necesario que tenga los EPP), éste debe tener la lista de chequeo preintubación (Anexo 1) y el carro paro y vía aérea cercanos4. Las órdenes deben darse clara y efectivamente. Con indicaciones que se verifiquen en todo momento por el receptor, repitiéndolas en voz alta.
Definir el equipo que se va a usar para el procedimiento, sólo ese equipo ingresará a la sala de intubación y será acomodado de acuerdo con el orden de su uso.
Tubo de calibre escogido, debe lubricarse en el interior y dejarse guía en forma de palo de golf.
Laringoscopio o vi deolaringoscopio de contarse con él
Equipo de aspiración con sonda.
Monitorización básica, pulsioxímetro, tensiómetro, electrocardiografía, capnografía.
Verificación de máquina de anestesia y/o equipo de ventilación y con el sistema de aspiración funcionando.
Posicionar al paciente según la forma requerida, se puede colocar una rampa para paciente obeso y almohada desechable en caso de laringe anterior5.
Tercera fase: preoxigenación
• Debe realizarse acorde al estado respiratorio y hemodinámico.
• Instalar entre la mascarilla y dispositivo de ventilación un filtro hidrófobo de alta eficiencia.
• Colocar un plástico transparente entre circuito y máscara para disminuir aún más aerosoles (Figura 1). Este plástico debe ser correctamente adherido o fijado a la mesa quirúrgica, o cama del paciente, para evitar que se desplace mientras se está realizando el procedimiento6.
• Se debe preoxigenar por cinco minutos con mascarilla facial que haga adecuado sello, flujo de oxígeno a cinco litros, si es requerido por el estado del paciente incrementar el flujo hasta 12 litros, tener en cuenta que a mayor flujo de oxígeno mayor riesgo de producir microgotas; no dar presión positiva si ésta no es necesaria. Realizarla con bajo volumen y mayor frecuencia.
• Usar técnica a dos manos con cualquiera de las dos formas de agarre para evitar fugas5 (Figura 2). Mantener al paciente en posición a 45 grados y cambiar la posición a necesidad cuando pierda la conciencia. Si el paciente está extremadamente ansioso administre una dosis de midazolam previa de 1-2 mg.
Cuarta fase: inducción
• Tener los medicamentos rotulados cargados en sus jeringas desde antes de la preoxigenación. Se debe practicar inducción de secuencia rápida en todos los escenarios (Tabla 2)6.
Tabla 2: Fármacos utilizados para inducción rápida.
| Fármaco y dosis | Secuencias de uso |
|---|---|
| Lidocaína 1 mg/kg | a. Fentanilo-propofol succinilcolina |
| Fentanilo 2-3 μg/kg (administrar lento) | b. Fentanilo-midazolam-succinilcolina |
| Relajantes musculares: | c. Fentanilo-rocuronio-propofol |
| • Rocuronio 1.2 mg/k | d. Fentanilo-midazolam-rocuronio |
| • Succinilcolina 1 mg/kg; | |
| Inductores: | |
| • Propofol 1-2.5 mg/kg, midazolam 150-500 μg/kg |
• Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica no se debe usar propofol como primera línea (cambiar a midazolam, ketamina o etomidato dependiendo el contexto); además, se debe prever el utilizar vasopresores para el manejo de hipotensión.
Quinta fase: intubación
• De tener entrenamiento en el manejo del vide olaringoscopio, úselo; de no ser así realice laringoscopía convencional.
• Mantenga su cara lo más lejos posible de la vía aérea del paciente. Aboque el tubo a la glotis y vaya retirando la guía mientras introduce el tubo, deje el tubo en la distancia que se va a fijar e insufle inmediatamente el neumotaponador, conecte el filtro al tubo directamente y luego al circuito (Figura 1). Empaque inmediatamente el laringoscopio como objeto altamente contaminante.
• Se contraindica el uso de fibrobroncoscopio como primera línea en el manejo de la vía aérea difícil por riesgo de contaminación; sin embargo, si con el uso de vid eolaringoscopio no se consigue intubación se puede practicar fibrobroncoscopía transnasal.
• La mascarilla laríngea sólo debe ser usada en caso de no lograr intubación, no se recomienda su uso para procedimientos quirúrgicos en estos pacientes7.
• Abordaje anterior de la vía aérea.
De ser necesario se recomienda técnica de bisturí, bujía y tubo endotraqueal, no usar técnica de catéter con ventilación en jet por riesgo de formación de aerosoles.
Sexta fase: confirmación del tubo
• Se recomienda confirmación con capnografía; si no se cuenta con ésta proceder a auscultación en tres focos sobre la bolsa plástica y visualización de elevación simétrica del tórax.
Séptima fase: sonda oro/nasogástrica
• Se debe colocar de inmediato sonda orogástrica o nasogástrica para disminuir la necesidad de contacto con la vía aérea4.
Octava fase: extubación o traslado de paciente intubado
Evite desconectar del circuito dentro de lo posible, si necesita desconectarlo para trasladar al paciente o cambiar a otro ventilador mecánico siempre debe ocluir el tubo con la pinza.
Se recomienda extubarlos con la mascarilla facial de preoxigenación puesta, evitar que el paciente tosa, cambiar tan pronto sea posible a mascarilla de no reinhalación y cubrirla con tapabocas.
Desechar inmediatamente tubo, filtro y circuito anestésico usado como altamente contaminante4.
Recuperación.
El paciente debe mantenerse en la sala para realizarse el proceso de recuperación en compañía del mismo personal que abordó la vía aérea.
Novena fase: retiro de EPP de acuerdo con la guía institucional
• Tener en cuenta precauciones, ya que este momento tiene alto riesgo de contaminación.
Nota adicional: si el paciente con COVID-19 requiere un procedimiento quirúrgico no considerado como una urgencia, éste debe ser postergado el mayor tiempo posible hasta no considerarse infeccioso.
Asimismo, es recomendable realizar anticipadamente prácticas deliberadas de la colocación y retiro del equipo de protección antes de estar expuesto. Así como crear escenarios de simulación para el manejo de la vía aérea en estos pacientes8.
