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Primum Non Nocere, en especial a nosotros mismos y nuestro equipo.
Nota de los autores: todas las recomendaciones aquí vertidas tienen un muy bajo nivel de evidencia y son más un punto de partida para tratar de encontrar lo que es correcto, no nos declaramos poseedores de una verdad que nadie tiene. La única respuesta correcta en estos momentos es: aún no sabemos. Estamos ante el primer escalón de la búsqueda, hemos dado el primer paso y eso es todo.
Los organismos internacionales sobre reanimación han emitido recomendaciones sobre la conducta a tomar en este escenario1,2. Al ser considerado un procedimiento generador de partículas en aerosol3, establecen lo siguiente:
• Recomendamos en cada ingreso determinar si existe o no orden de no intentar reanimación mediante una opinión informada con el paciente si es posible o familiares, insistiendo en las posibilidades de éxito1.
• Recomendamos establecer equipos de respuesta rápida para detectar casos evitables de paro cardíaco mediante las escalas de respuesta rápida4 (Tablas 1 y 2).
Tabla 1: Escala de alerta temprana para pacientes infectados por COVID-19.
| Parámetros | 3 | 2 | 1 | 0 | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad | < 65 | > 65 | |||||
| Frecuencia respiratoria | < 8 | 9-11 | 12-20 | 21-24 | > 25 | ||
| Saturación de oxígeno | < 91 | 92-93 | 94-95 | > 96 | |||
| Oxígeno suplementario | Sí | No | |||||
| Presión arterial sistólica | < 90 | 91-100 | 101-110 | 111-219 | > 220 | ||
| Frecuencia cardíaca | < 40 | 41-50 | 51-90 | 91-110 | 111-130 | > 131 | |
| Estado de consciencia | Alerta | Mareo | |||||
| Letargia | |||||||
| Coma | |||||||
| Confusión | |||||||
| Temperatura | < 35 | 35.1-36 | 36.1-38 | 38.1-39 | > 39.1 |
Tabla 2: Reglas y puntaje para alerta temprana para pacientes infectados por COVID-19.
| Puntaje | Nivel de riesgo | Nivel de alerta | Frecuencia de monitorización | Respuesta clínica | Solución |
|---|---|---|---|---|---|
| 0 | / | Cada 12 horas | Monitoreo de rutina | / | |
| 1-4 | Bajo | Amarillo | Cada 6 horas | Evaluación en la cama del paciente por enfermería | Monitoreo convencional/incrementar frecuencia de monitoreo/informar médicos |
| 5-6 o 3 en un parámetro | Medio | Naranja | Cada 1 a 2 horas | Evaluación por enfermería con notificación a médico | Mantener tratamiento existente/ajustar manejo del dolor/disponibilidad de los ERR |
| > 7 | Alto | Rojo | Continuo | Evaluación por enfermería con notificación a médico/monitorización por el ERR | Manejo por ERR |
| > 7 | Alto | Negro | Continuo | − Los pacientes se encuentran en una fase final e irreversible de su enfermedad enfrentando inminente muerte, como lesión cerebral severa, falla orgánica múltiple, falla hepática crónica en fase terminal, enfermedad pulmonar severa en fase terminal, cáncer metastásico | |
| − Se debe definir con un grupo de expertos la admisión al hospital | |||||
ERR = equipos de respuesta rápida.
• Su práctica se debe realizar en habitaciones aisladas y con equipo de protección personal (como mínimo Mascarilla N95 o FFP3, protectores para ojos Z87.1, careta plástica o su equivalente y guantes)1,3.
• El mínimo personal necesario.
• Antes de iniciar la reanimación cardiopulmonar (RCP), la vía aérea del paciente debe ser aislada, ya sea utilizando una mascarilla facial o un dispositivo supraglótico conectado a filtro viral (Figura 1), o bien, si está intubado, conectarlo al circuito del ventilador asegurando evitar la desconexión1.
Recomendamos no romper el protocolo de aislamiento de pacientes en ningún momento de la reanimación3.
Recomendamos RCP de alta calidad. Compresiones de 100 a 120 por minuto, compresión torácica adecuada (5 a 6 cm) con suficiente reexpansión (tanto en desplazamiento torácico como en velocidad) y mínimas interrupciones5.
Recomendamos aislar la vía aérea, evitando ventilación bolsa máscara reservorio o cualquier otro sistema abierto de ventilación6.
Recomendamos en el contexto de COVID-19, la desfibrilación inmediata (en los primeros 60 segundos) para ritmos meritorios de esta terapia por sobre el inicio de compresiones, ya que ofrece la posibilidad al paciente de ser resucitado disminuyendo el riesgo de contagio (Algoritmo 1)2.
Para ritmos tales como asistolia y actividad eléctrica sin pulso, la RCP de alta calidad con vía aérea aislada sin intentos de ventilación, el apoyo farmacológico cardiovascular, así como la búsqueda de la etiología. Sólo se brindará reanimación si el personal cuenta con equipos de protección personal a partículas en el momento del evento de colapso cardiovascular (Algoritmo 1)2.
No recomendamos iniciar esfuerzos de reanimación sin protección adecuada.3
Transcurridos los dos primeros minutos en pacientes donde la etiología del evento esté relacionado a hipoxemia y sea necesaria la manipulación de la vía aérea, la debe realizar el personal con la mayor experiencia en el tema. Se recomienda la intubación orotraqueal directa (idealmente con videolaringoscopio) asistida con Bouguie7, minimizando el tiempo de intubación, con las barreras de protección disponibles, y evitar realizar ventilación con presión positiva con mascarilla facial (Algoritmo 2)1,2.
Los retos relacionados a la atención pulmonar de este tipo de pacientes, nos han llevado a iniciar protocolos de ventilación mecánica en prono6, voltear al paciente de forma emergente implica el esfuerzo de múltiples elementos de la salud, con la potencial exposición al patógeno en tal maniobra. Realizar RCP en prono es una práctica con algún grado de recomendación y éxito en otros contextos, colocando las manos sobre la línea media a la altura de las escápulas, durante un ciclo de reanimación de 2 minutos; en caso de no ser efectiva, se recomienda voltear al paciente, contraindicado en este contexto8. Si existieran ritmos desfibrilables, se puede realizar desfibrilación en prono, colocando la pala de ápex lateral izquierdo y la pala esternón en la región paravertebral derecho, con máxima energía posible9, considerando el esquema de tres descargas consecutivas10, esta recomendación tiene un grado de evidencia muy bajo y su único sustento es evitar al máximo la exposición del personal de salud (Figura 2).
En resumen, las recomendaciones concretas para la atención del paro cardíaco en paciente con SARS-CoV-2 son las siguientes:
• Individualizar cada caso estableciendo orden o no de reanimación desde el ingreso.
• Recomendamos establecer equipos de respuesta rápida para detectar casos en deterioro para prevenir eventos de paro (Algoritmo 3) (Tablas 1 y 2)4.
Recomendamos tener los momentos críticos de riesgo de paro cardíaco (Algoritmo 3).
Poner en balanza el riesgo/beneficio, la exposición del personal de salud al patógeno no es una opción aceptable bajo ningún contexto.
Se debería practicar RCP de alta calidad cuando se cuente con equipo de protección personal para este patógeno en el momento del evento de paro cardíaco, y sólo podrán participar en la reanimación aquéllos que cuenten con ese requisito.
Recomendamos aislamiento de la vía aérea y RCP de alta calidad sólo con las manos los 2 primeros minutos del evento.
Recomendamos en escenarios de FV o TV sin pulso, la desfibrilación inmediata, en tres dosis de forma secuencial sin practicar compresiones torácicas (Algoritmo 1).
• En pacientes con asistolia o actividad eléctrica sin pulso, sólo persona con equipo de protección personal completo podría participar en los esfuerzos de reanimación, con el mínimo personal necesario. Durante el primer ciclo se realizarán sólo compresiones asegurando el aislamiento de la vía aérea. En el segundo ciclo se hará control de la vía aérea y ventilación mediante circuito cerrado. En caso de previo control de vía aérea hay que corroborar adecuada posición del tubo, recomendamos un solo evento de laringoscopía para colocación o confirmación del tubo endotraqueal y corroboración mediante capnografía. No recomendamos corroboración a través de estetoscopio, debido a los riesgos de contaminación (Algoritmo 1).
• La desfibrilación temprana, e incluso un ciclo de 2 minutos de RCP, son aceptables en decúbito prono. No recomendamos cambiar de posición al paciente a decúbito supino (girarlo) por el riesgo de exposición.
• En caso de paro por arritmias secundarias a prolongación de QTc corregido por fármacos, recomendamos una dosis de 100 mL de lípidos al 20%. Recomendamos medir constantemente el intervalo QTc, especialmente si se emplean más de dos drogas con riesgo de prolongación de QT (azitromicina, hidroxicloroquina, Kaletra, etcétera)11.
