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Todo procedimiento anestésico durante la pandemia COVID-19 debe ser una cirugía de control de daños; se realizará por un equipo de profesionales de la salud, estresados y fatigados, en un sistema de salud sobrepasado en sus capacidades. Ante dicho escenario de crisis es indispensable tener estrategias y protocolos que ayuden a minimizar errores y maximizar la eficiencia y la seguridad del procedimiento. Ante una crisis como ésta, las únicas decisiones inteligentes serán las que se tomen antes de que se presente el problema; en este caso, la problemática es cómo ventilar a un paciente con COVID-19, que será sometido a algún procedimiento quirúrgico. En otros apartados se comentan técnicas de intubación y recomendaciones de ventilación mecánica no invasiva1-6.
El primer objetivo es evitar retrasos en la intubación
Recomendamos evaluar la necesidad de apoyo mecánico ventilatorio invasivo en cada paciente COVID-19, que deba pasar a procedimiento quirúrgico y no tenga un manejo avanzado de la vía aérea.
Evaluar el abordaje invasivo de la vía aérea, en pacientes con dos o más de los siguientes signos6,7:
Frecuencia respiratoria > 30 por minuto
SpO2 < 93% con oxígeno ≥ 6 litros minuto
Aumento subjetivo del trabajo respiratorio
Disnea > 7 de 10
La gasometría arterial puede ayudar, pero no recomendamos que sea lo principal, único o más importante criterio de evaluación para tomar decisiones8.
Recomendamos clasificar la hipoxia, con base en el índice SpO2/FiO29,10:
Moderada: SpO2/FiO2 de 315 = PaO2/FiO2: < 300 mmHg
Severa: SpO2/FiO2 de 235 = PaO2/FiO2: < 200 mmHg
Leve: SpO2 < 85% con oxígeno a 3 litros minuto
Moderada: SpO2 < 92% con oxígeno a 6 litros minuto
Severa: SpO2 < 93% con oxígeno ≥ 10 litros minuto
Programación inicial
La homogenización de la programación es parte del éxito de un programa de ventilación mecánica durante una pandemia. No se trata de una receta de cocina, ni de forzar a todos los pacientes a entrar en una combinación específica, sino de empezar todos de un mismo punto de partida para entender qué es lo mejor para todos los pacientes.
Si el paciente se encuentra ya en ventilación mecánica invasiva, recomendamos tratar de minimizar los cambios en los parámetros ventilatorios de los basales, en especial la PEEP.
En caso de iniciarse la ventilación mecánica, recomendamos comenzarla acorde a un consenso institucional que puede basarse en los puntos resumidos en las Tablas 1 a 4.
Tabla 1: Recomendaciones para la programación inicial.
| Parámetros | Programación inicial | Recomendaciones |
|---|---|---|
| Frecuencia respiratoria | 20 ventilaciones por minuto | Acorde a metas de pH-PaCO2 |
| Volumen tidal | El promediado para obtener en la mayoría de los pacientes entre 6-7 mL/kg peso ARDSnet | Mantener presión pico < 30 cmH2O |
| Hombres: 450 mL | ||
| Mujeres: 350 mL | ||
| Relación I:E | 1:2 | Evitar presencia de AutoPEEP |
| Presión máxima | Menor a 35 cmH2O | Objetivo inicial < 30 cmH2O |
| PEEP | 8 cmH2O | En caso de no lograr meta de SpO2 > 88%, hacer una prueba con 15 cmH2O |
| En caso de índice de masa corporal > 40 (obesidad evidente), iniciar 10 cmH2O | ||
| Fracción inspirada de oxígeno | 100% | La menor posible para mantener SaO2 de > 88% |
Tabla 2: Maniobra de leve reclutamiento ante hipoxemia.
| PEEP (por dos minutos) | Presión pico |
|---|---|
| 25 | Anotar PEEP |
| 23 | Anotar PEEP |
| 21 | Anotar PEEP |
| 19 | Anotar PEEP |
| 17 | Anotar PEEP |
| 15 | Anotar PEEP |
Tabla 3: Ejemplo de maniobra de reclutamiento.En este caso PEEP se detendría en 17 cmH2O.
| PEEP | Presión pico |
|---|---|
| 25 | 40 |
| 23 | 39 |
| 21 | 34 |
| 19 | 32 |
| 17 | 30 |
| 15 | Detenerse |
Tabla 4: Modificación del volumen tidal, para mantener una presión pico protectora.
| Volumen tidal (mL) | Presión pico |
|---|---|
| 450 | 28 |
| 475 | 30 |
| 500 regresar a nivel anterior | 31 regresar a nivel anterior |
Control volumen/control presión
Sugerimos elegir por centro una sola modalidad ventilatoria, en la que todos juntos trabajemos de la misma forma11. Ante un paciente sedado y con relajante muscular, la modalidad ventilatoria control volumen versus control presión es completamente indiferente.
Volumen tidal. Ante el escenario de una pandemia, es probable que no se tenga mucho tiempo para seguir indicaciones clásicas de ventilación mecánica12; es probable que el paciente tenga medidas de aislamiento que no permitan medirlo o la misma cinta métrica pueda convertirse en un factor de transmisión; recomendamos acorde a los registros históricos de pacientes el volumen corriente que en promedio mantenga niveles entre 6 y 7 mL/kg de peso predicho ARDSnet en su población13.
En nuestra institución tenemos:
Hombres: 450 mL
Mujeres: 350 mL
Niveles parecidos a otras recomendaciones14
Frecuencia respiratoria. Recomendamos iniciar con 20 respiraciones por minuto y guiarnos con base en nuestro CO2 -pH meta15.
Relación: inspiración-espiración. Recomendamos una relación inspiración-espiración, I: E: 1:216. Evitando la presencia de auto PEEP. Lo que se logra al corroborar que la curva de flujo espiratorio llegue a cero (Figuras 1A y B).
Figura 1A-1B: Curva de flujo tiempo en la que la parte exhalatoria no llega a cero, lo que muestra la presencia de autoPEEP. Corrección del autoPEEP al aumentar la relación I:E. Nótese cómo la parte exhalatoria de la curva llega a cero, lo que evidencia la eliminación del autoPEEP.
PEEP. Recomendamos iniciar con una PEEP de 8 cmH2O y en el paciente con obesidad evidente (índice de masa corporal aproximado > 40) iniciar con PEEP 10 cmH2O17.
FiO2. Recomendamos comenzar con una FiO2 de 100%; sin embargo, a la brevedad posible, disminuirlo para ajustarlo a las metas de > 88%18.
Metas: si no se alcanzan metas de SpO2 a los 5 minutos de iniciar la ventilación mecánica, se recomienda realizar las siguientes maniobras; no obstante, hay que mantener hemodinámicamente estable al paciente antes de realizarlas19, manteniendo una presión arterial media > 65 mmHg, saturación venosa central de oxígeno (SvCO2) > 70%.
Si la SpO2 es < 88% aumente PEEP 15 cmH2O
Si el paciente no responde a los 5 minutos y la SpO2, continúa < 88%, realice una maniobra de reclutamiento leve. Nosotros recomendamos:
Colocar PEEP 25 cmH2O por 2 minutos (mantener hemodinámicamente estable al paciente antes de realizar la maniobra). Disminuir 2 cmH2O a la PEEP, mantenerla por 2 minutos y colocar la PEEP que mantenga una presión pico de 30 cmH2O.
Por ejemplo:
Si se cuenta con el recurso y la experiencia, recomendamos colocar línea arterial.
Si no se cuenta con línea arterial, recomendamos gasometría venosa.
No recomendamos gasometría por turno u otra indicación rutinaria, únicamente solicitar gasometría explícitamente por cambios drásticos en la condición clínica20,21.
No recomendamos múltiples punciones para toma de gasometrías arteriales.
Recomendamos gasometría (arterial/venosa) a los 15 minutos de iniciados los parámetros ventilatorios, una vez lograda SpO2 > 88% para evaluación de PaCO2/PvCO2, en especial si no se cuenta con capnógrafo.
Recomendamos, si cuenta con el recurso, el empleo del capnógrafo como se describe en el apartado correspondiente.
Si el pH ≥ 7.3 y/o PCO2 < 60 mmHg sugerimos no hacer cambios en la ventilación mecánica y revalorar en la siguiente hora. No recomendamos guiar la ventilación con base en capnografía, pero sí revalorar la ventilación y gases sanguíneos ante cambios drásticos en los niveles de capnografía.
Si el pH < 7.3 y la PCO2 > 60 mmHg.
Recomendamos aumentar la frecuencia respiratoria cuatro respiraciones respecto del basal hasta lograr la meta de pH =7.3, o llegar a 30 de frecuencia respiratoria.
Es decir, hacer una prueba con 24 de frecuencia respiratoria (fr), 28 fr, 30 fr. Si se llega a 30 de respiratoria la meta será mantener un pH ≥ 7.2.
Si no se logra esta meta, recomendamos un aumento del volumen corriente de 25 mL o el volumen que mantenga una presión pico en 30 cmH2O.
Por ejemplo:
Capnógrafo. Si se dispone de capnógrafo, mida la diferencia PaCO2-PECO2 y regístrela, para estimar la PaCO2 de manera no invasiva. Si no hay cambios en la condición clínica ni el ventilador, entonces es confiable guiarse por la capnografía ajustando la diferencia. Es decir, si la PaCO2 es 55 mmHg y la PECO2 por capnografia es 45 mmHg: Gap PaCO2 - PECO2 = 55-45 = 10 mmHg.
Si las condiciones clínicas y respiratorias se mantienen estables en el caso ejemplificado, se puede estimar que la PaCO2 es PECO2 + 10 mmHg.
Ante cambios de la situación clínica o cambios en la PECO2 > 5 mmHg, recomendamos volver a establecer el Gap PaCO2-PECO2.
Capnografía y evaluación hemodinámica
Volumen minuto (VM) = frecuencia respiratoria por volumen corriente. Si el VM no cambia y la capnografía disminuye: evaluar estado hemodinámico ante posible disminución del gasto cardíaco.
Capnografía aumenta, evaluar el volumen minuto.
No recomendamos emplear la regla de sumar 5 a la capnografía para estimar los niveles de PaCO2, y recomendamos medir la diferencia PaCO2-PECO2 ante cambios drásticos en las condiciones ventilatorias o hemodinámicas.
Manejo hemodinámico
Los pacientes COVID-19 tienen algún grado de hipertensión pulmonar y disfunción del ventrículo derecho por vasoconstricción pulmonar hipóxica24.
Recomendamos restringuir el aporte hídrico a estos pacientes.
No recomendamos usar retos de volumen intravascular.
No recomendamos usar pruebas para identificar respuesta a volumen, ya que este tipo de pruebas carecen de validez ante pacientes con hipertensión pulmonar25.
Recomendamos mantener balance24.
Reto de diurético. En presencia de oliguria, recomendamos un reto de diurético antes del empleo de reto de volumen. Infusión o bolo de furosemida, con base en esquemas parecidos al siguiente:
Creatinina < 2 mg/dL
Creatinina < 3 mg/dL
Creatinina > 3 mg/dL
De ser posible, interconsulta con nefrología para guiar tratamiento. Reto de diurético26 con bolo de 80 a 100 mg de furosemida y evaluar respuesta a las 2 horas.
Respuesta positiva: diuresis > 200 mL en las siguientes dos horas.
Respuesta negativa: diuresis < 200 mL en las siguientes dos horas.
Reto de vasopresor. Ante eventos de desaturación que se acompañen con disminución de la PAM, recomendamos un reto de vasopresor, iniciar norepinefrina para mantener PAM 75-85 mmHg si el aumento de la presión arterial media mejora la oxigenación27.
Reto de vasodilatador. Reto de vasodilatador pulmonar específico (comentar estrategia con neumólogo experto en hipertensión pulmonar). Considerar si se garantiza la seguridad del personal en los filtros de exhalación el empleo de gases anestésicos con propiedades de vasodilatador pulmonar.
Técnica anestésica. Se recomienda manejar los procedimientos quirúrgicos con anestesia general para evitar la tos (menor generación de partículas virales en el aire) y reducir el movimiento del paciente ante pasos críticos. Para el manejo anestésico, se recomienda ventilación protectora, anestesia total intravenosa o anestesia general balanceada con flujos de oxígeno bajos o flujos metabólicos si se dispone de máquinas con capacidad para ello, para evitar la mayor generación de partículas virales que se pueden dispersar en el aire ante circuitos anestésicos semicerrados.
El uso de filtros bacterianos/virales debería aplicarse a todos los pacientes que requieren ventilación mecánica a través de una vía aérea artificial, éstos son prioritarios en esta pandemia, disminuyendo así el riesgo de contaminación. Los gases medicinales que van hacia el paciente con ventilación mecánica y los que salen de él hacia el ambiente, siempre deberían ser filtrados. Esta remoción de partículas por la filtración se puede lograr mediante diferentes mecanismos de acción, tanto con filtros mecánicos como electrostáticos (Figuras 2 y 3)28.
Figura 2: Filtro viral/bacteriano, el cual debe ir colocado en la salida de la válvula inspiratoria de la máquina de anestesia.
Figura 3: Filtros intercambiadores de calor y humedad (HME), deben ir colocados en la Y del circuito.
La Sociedad Americana de Anestesiólogos recomienda utilizar anestesia total intravenosa, con filtro viral y bacteriano1. Se sugiere usar la técnica de flujos bajos, debido a la carga viral en el entorno de los contagiados29.
Conclusión
Estos pacientes representan un doble reto en quirófano. En primer lugar, se debe garantizar la seguridad de todo el personal de salud durante la atención médica; en segundo, se debe asegurar la adecuada atención hacia los pacientes en escenarios donde nuestras capacidades han sido superadas. Respecto a la ventilación mecánica, la conclusión es la misma que ha sido desde hace más de 20 años: trate al pulmón gentilmente.
