Introducción

Durante el ejercicio de la atención obstétrica, la mayoría de las mujeres tiene una atención adecuada y libre de efectos adversos, algunas mujeres mueren y otras tienen alto riesgo de muerte, pero sobreviven¹. Del estudio de este último grupo de mujeres surge el concepto anglosajón de near-miss, y del cual derivan las traducciones al castellano de «morbilidad extrema», «complicaciones maternas agudas graves» o «casi pérdida»²,³.

El término de near-miss fue propuesto por Stones en 1991, y hace referencia a un evento no planeado que no resulta en la muerte o lesión, pero que pudo haber sido, es decir, un evento que puso en riesgo la vida de la paciente, sin causarle la muerte⁴. El concepto de near-miss o morbilidad extrema en obstetricia (MEO) se entiende como aquella mujer que casi muere pero sobrevive a una complicación severa del embarazo, parto o puerperio (hasta el día 42 después de la conclusión del mismo). La importancia de su estudio radica en que al ser situaciones que no causan una repercusión negativa en la vida de la paciente (y que por lo general no son documentadas o reportadas) puede propiciar que el mismo evento se presente en el futuro con consecuencias funestas⁵.

Epidemiología

Se estima que por cada muerte materna existen 100 casos de MEO, por lo que, dada esta alta incidencia, estos eventos deben ser considerados como un importante problema de salud pública⁶-⁸. A nivel mundial se ha reportado una tasa de MEO del 4.8 por cada 1,000 nacimientos, siendo las causas más comunes la hemorragia postparto y la sepsis⁹,¹⁰. En los Estados Unidos de América se estima que existen 50,000 casos al año, lo que equivale al 2% de todos los nacimientos¹¹. Los países del Continente Americano con más casos de MEO, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), son Brasil, México y Cuba¹². En México, según un estudio realizado en Oaxaca en 2010, la prevalencia de la morbilidad obstétrica extrema fue de 2.1%, encontrando que las comorbilidades más frecuentes fueron eclampsia, insuficiencia hepática y preeclampsia¹³.

Diagnóstico

Inicialmente la medición de los eventos de MEO fue difícil debido a la falta de criterios unificados para su diagnóstico y seguimiento, por lo que en 2009 la OMS reunió a un grupo de expertos en el área de la morbilidad materna y propusieron una serie de criterios estandarizados y definiciones que pueden ser empleadas por las unidades hospitalarias de cualquier nivel para identificar los casos de MEO (Tabla 1)⁵.

Los criterios diagnósticos de MEO de la OMS han sido empleados mundialmente para el estudio e implementación de proyectos de mejora en la calidad de atención hospitalaria; sin embargo, su aplicación en países en vías de desarrollo ha sido cuestionada, debido a que muchos hospitales no cuentan con todos los estudios de laboratorio que se incluyen en dichos criterios¹⁴.

En los últimos años dos grupos europeos EURO-PERISTAT y EPIMOMS propusieron una herramienta con 17 indicadores, elaborada específicamente para su uso en países desarrollados. También en Estados Unidos, la CDC publicó una lista de 18 indicadores, basados en el CIE-10, para facilitar la identificación de los eventos de MEO¹⁵-¹⁷.

Organizaciones como el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) y la Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMFM) recomiendan el uso de dos criterios de tamizaje: transfusión de cuatro o más paquetes globulares y la admisión, durante el embarazo o el puerperio, a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)¹⁸. Si la paciente cuenta con uno o dos de estos criterios, se deberá de revisar su caso para confirmar la MEO. Diversos estudios han demostrado que el empleo de estos criterios tienen una alta sensibilidad y especificidad para identificar mujeres con MEO¹⁹-²¹.

En la actualidad, la evaluación de los eventos de MEO es considerada como un importante indicador de la calidad hospitalaria, el cual anteriormente se evaluaba mediante la estimación de la mortalidad materna; sin embargo, al considerar únicamente la mortalidad se pasaba por alto la morbilidad y los eventos que ponían en riesgo la vida de la paciente sin causar la muerte, por lo que las acciones correctivas resultaban insuficientes³.

Análisis de los casos de MEO

La OMS ha recomendado que en cada unidad hospitalaria se implemente un sistema de vigilancia y evaluación de la calidad de los servicios de salud en obstetricia, con la finalidad de determinar la frecuencia de las complicaciones maternas, los casos de MEO y de muerte materna, el desempeño del personal de salud y evaluar la frecuencia de las intervenciones clave para la prevención de complicaciones graves relacionadas con el nacimiento, lo que finalmente promoverá la implementación de programas de mejora en la calidad de la atención materna¹,²².

El estudio debe iniciar con el análisis de cada caso particular en cada centro hospitalario, para después integrar un diagnóstico distrital que pueda ser escalado a nivel del Sistema de Salud Nacional¹. Se deben de identificar los casos basados en un programa que permita clasificar los tipos y características de los escenarios de MEO. La obtención de las variables debe de provenir de la revisión de los expedientes clínicos de cada paciente, tomando en cuenta las complicaciones relacionadas con el embarazo, las intervenciones críticas realizadas y la admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)¹. Por último, los resultados obtenidos deberán clasificarse en patrones causales de morbilidad o mortalidad materna, fortalezas y debilidades del sistema de referencia y el uso de intervenciones clínicas. La publicación de los resultados deberá ser motivo de la implementación de programas y políticas hospitalarias que le permitan al personal de salud y a la sociedad civil mejorar la calidad de los cuidados a la mujer embarazada¹.

La OMS recomienda sistematizar el estudios de estos casos mediante la aplicación de tres pasos:

Este abordaje sistematizado puede realizarse en unidades hospitalarias, coordinaciones distritales o a nivel del sistema de salud nacional (Figura 1).

Figura 1: Abordaje sistematizado de los casos de MEO. 

Consecuencias perinatales de la MEO

La MEO no sólo pone en riesgo la vida de la madre, pues el feto o el recién nacido también puede padecer las consecuencias de la morbilidad extrema de la madre, como aumento del riesgo de óbito, ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, nacimiento pretérmino y restricción del crecimiento intrauterino. Estos hallazgos refuerzan la importancia de realizar acciones preventivas encaminadas a disminuir la MEO, pues los beneficios potenciales son para las madres y sus hijos²³,²⁴.

Conclusiones

A pesar de los esfuerzos mundiales para disminuir la mortalidad materna, ésta continúa siendo inaceptablemente elevada, sobre todo en países en vías de desarrollo. Aunado a la preocupación por las cifras de muerte materna, es evidente que existe un marcado incremento en los casos de MEO, aún en países desarrollados, con las consecuencias maternas, perinatales y sociales que esto conlleva.

Para poder lograr una reducción de la morbilidad y mortalidad materna es necesario implementar programas que permitan identificar todos los casos y conocer los factores de riesgo que se relacionan con los eventos de MEO, para así poder realizar intervenciones encaminadas a su prevención, control y erradicación. Por tanto, es importante recalcar que el mejorar la efectividad y calidad de los programas de planificación familiar, control prenatal y atención obstétrica hospitalaria son medidas indispensables para reducir los casos de MEO. Finalmente, se debe tomar en cuenta que no todos los casos que cumplan con criterios diagnósticos representarán un caso de MEO, pues en algunas ocasiones la morbilidad reflejará la causa subyacente e inevitable de la evolución natural de la patología propia de la gestación.