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Introducción
El dolor postoperatorio considerado también un signo vital clave, es una variante del dolor agudo; es uno de los peores tratados, pudiendo durar horas o días, produce ansiedad y angustia. Es producido por una hiperestimulación de las vías nociceptivas.
El control del dolor en el postoperatorio indica la calidad de la atención sanitaria que se le brinda a un paciente. Se requiere de la utilización de estrategias para valorar su intensidad y evaluar la calidad del tratamiento recibido1,2 y los protocolos para su tratamiento avanzan de manera significativa en la actualidad. Sin embargo, se reporta que la prevalencia de dolor moderado a severo después de las intervenciones quirúrgicas se encuentra alrededor de 26 a 33% y de dolor severo entre 8 y 13%3.
El inadecuado control del dolor conduce a un fenómeno nociceptivo persistente e invalidante que ocasiona sufrimiento e insatisfacción en los pacientes y trae como consecuencia complicaciones. El adecuado tratamiento se considera un indicador relevante de buena práctica clínica y de una elevada calidad asistencial. La evidencia actual demuestra que el correcto control del dolor agudo postoperatorio facilita la recuperación, lo cual reduce el tiempo de estancia hospitalaria, los costos y además disminuye la morbilidad y mortalidad asociada al cuidado en un centro asistencial4,5. Por ello, la disminución del dolor postoperatorio es la piedra angular de una evolución adecuada.
Existe una amplia variedad de medicamentos útiles para el tratamiento y control del dolor en el postoperatorio. La recomendación más práctica es la asociación de dos analgésicos con mecanismos de acción distintos, con lo cual se consigue una analgesia mayor y además se reducen los efectos indeseables asociados con las dosis de algunos de los fármacos6,7. La combinación de fentanyl (potente analgésico narcótico de acción inmediata y vida media corta) y bupivacaína (anestésico local con latencia más larga, de 20 minutos, y duración más prolongada entre 3 y 9 horas)8,9, aprovecha las cualidades analgésicas de cada uno, ideal para el transoperatorio el primero y garantía de analgesia en el postoperatorio el segundo. Los opiáceos son efectivos para el tratamiento del dolor visceral y los anestésicos locales para el alivio del dolor somático. La bupivacaína al combinarla con fentanyl a bajas dosis brinda una analgesia de 60 a 90 minutos y a su vez disminuye el período de latencia de la bupivacaína con menor frecuencia de reacciones adversas10,11.
No obstante, una gran parte de estos pacientes siguen tratados de forma inadecuada, por lo que experimentan un sufrimiento injustificado que incrementa el riesgo de complicaciones postoperatorias12-14, lo cual motiva a la realización de este estudio, que pretende determinar en dos grupos las complicaciones postoperatorias, la evaluación del dolor postoperatorio, el tiempo de duración de la analgesia y la satisfacción percibida por el paciente con la analgesia empleada durante el postoperatorio para lograr confort y disminuir las complicaciones en los pacientes quirúrgicos.
Material y métodos
La investigación constituyó un estudio prospectivo, longitudinal y analítico, con el objetivo de evaluar las modalidades analgésicas subaracnoideas fentanyl-bupivacaína y bupivacaína en intervenciones quirúrgicas del hemiabdomen inferior en el Hospital Universitario «Manuel Ascunce Domenech» desde enero de 2015 hasta diciembre de 2017. El universo estuvo compuesto por 180 pacientes. Se seleccionó mediante muestreo probabilístico aleatorio simple una muestra de 60 pacientes distribuidos en dos grupos (A y B) con modalidades terapéuticas diferentes y que cumplieron los criterios de inclusión. La pertenencia al grupo fue determinada de forma aleatoria. El tamaño muestral fue calculado con un nivel de seguridad de 95%, precisión de 3%, proporción de 5% y proporción esperada de pérdidas de 15%.
Criterios de inclusión:
Criterio de exclusión:
Las modalidades terapéuticas fueron:
Se aplicaron técnicas estadísticas de contraste de proporciones mediante χ2 con un nivel de confiabilidad del 95%. Se empleó la determinación de odds-ratio, intervalo de confianza y significación estadística.
Resultados
La Tabla 1 expone las complicaciones y reacciones adversas encontradas por grupos, así como la probabilidad de presentación de ellas. De esta manera se observó que es 3.5 veces más probable que el paciente del grupo A (al que se le administró fentanyl-bupivacaína) tenga somnolencia en relación a los pacientes del grupo B (a los que se les administró bupivacaína), esto corroborado por el intervalo de confianza 2.287-5.687. Es 2.8 veces más probable que el paciente del grupo A tenga hipotensión arterial (corroborado por el intervalo de confianza 2.275-4.395). Es 2.1 veces más probable que los del grupo A tengan prurito (intervalo de confianza 2.745-5.245). Es 2.1 veces más probable que el paciente del grupo A tenga bradicardia en relación a los pacientes del grupo B (intervalo de confianza 2.895-7.271).
Tabla 1: Complicaciones y efectos adversos encontrados por grupos.
| Grupo A | Grupo B | Total | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Complicaciones | n | % | n | % | n | % | OR (A/B) | IC 95% | Significancia |
| Somnolencia | 6 | 10.0 | 2 | 3.3 | 8 | 13.3 | 3.500 | 2.287-5.687 | 8.50E-10 |
| Náuseas y vómitos | 2 | 3.3 | 5 | 8.3 | 7 | 11.7 | 0.357 | 0.124-1.324 | 2.36E-01 |
| Hipotensión | 5 | 8.3 | 2 | 3.3 | 7 | 11.7 | 2.800 | 2.275-4.395 | 2.36E-10 |
| Prurito | 4 | 6.7 | 2 | 3.3 | 6 | 10.0 | 2.154 | 2.745-5.245 | 6.19E-11 |
| Bradicardia | 4 | 6.7 | 2 | 3.3 | 6 | 10.0 | 2.154 | 2.895-7.271 | 6.19E-11 |
| Hipertensión | 1 | 1.7 | 2 | 3.3 | 3 | 5.0 | 0.483 | 0.247-1.112 | 8.44E-02 |
Fuente: Historia Clínica.
Los sujetos tratados con fentanyl-bupivacaína tuvieron aproximadamente 10 veces más probabilidades de tener molestia tolerable o nada de dolor que los tratados con bupivacaína (OR = 10.2) que refirieron dolor moderado como muestra la Tabla 2.
Tabla 2: Evaluación del dolor en las primeras cuatro horas del postoperatorio.
| Grupo A | Grupo B | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Evaluación del dolor | n | % | n | % | n | % |
| Nada de dolor | 6 | 10.0 | 2 | 3.3 | 8 | 13.3 |
| Molestia tolerable | 21 | 35.0 | 12 | 20.0 | 33 | 55.0 |
| Dolor moderado | 2 | 3.3 | 14 | 23.3 | 16 | 26.7 |
| Dolor intenso | 1 | 1.7 | 2 | 3.3 | 3 | 5.0 |
| Total | 30 | 50.0 | 30 | 50.0 | 60 | 100 |
OR= 10.286; IC 95% = 5.924-19.745; sig = 1.03E-43.
Fuente: Historia Clínica.
La Tabla 3 muestra que aquéllos tratados con fentanyl-bupivacaína tuvieron 10 veces más probabilidades de tener analgesia de más de tres horas que los tratados con bupivacaína (OR = 10.7) que tuvieron analgesia de 30 minutos a tres horas.
Tabla 3: Tiempo de duración de la analgesia.
| Grupo A | Grupo B | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Tiempo de analgesia | n | % | n | % | n | % |
| Menos de 30 minutos | 2 | 3.3 | 3 | 5.0 | 5 | 8.3 |
| 30 minutos-3 horas | 5 | 8.3 | 16 | 26.7 | 21 | 35.0 |
| Más de tres horas | 23 | 38.3 | 7 | 11.7 | 30 | 50.0 |
| Total | 30 | 50.0 | 26 | 43.3 | 56 | 93.0 |
OR = 10.796; IC 95% = 3.792-22.274; sig = 4.965E-12.
Fuente: Historia Clínica.
En la Tabla 4 se demuestra que los pacientes tratados con fentanyl-bupivacaína tuvieron aproximadamente ocho veces más probabilidades de tener satisfacción percibida buena que los tratados con bupivacaína (OR = 7.8).
Tabla 4: Satisfacción percibida con la analgesia postoperatoria.
| Grupo A | Grupo B | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Satisfacción percibida | n | % | n | % | n | % |
| Buena | 27 | 45.0 | 16 | 26.7 | 43 | 71.7 |
| Regular | 2 | 3.3 | 12 | 20.0 | 14 | 23.3 |
| Mala | 1 | 1.7 | 2 | 3.3 | 3 | 5.0 |
| Total | 30 | 50.0 | 30 | 50.0 | 60 | 100 |
OR = 7.875; IC 95% = 2.854-18.487; sig = 1.01E-43.
Fuente: Historia Clínica.
Discusión
Las complicaciones y reacciones adversas en la presente investigación coinciden con el reporte de Fernández Ramos y colaboradores15, en su estudio sobre el fentanyl intradural en ancianos señalan que la somnolencia y la bradicardia se encontró en 55 y 46 pacientes, respectivamente, y en varios de ellos se observó prurito e hipotensión. Estos autores mencionan que en ningún paciente se presentaron complicaciones graves como la depresión respiratoria y la retención de orina, y los efectos se produjeron en la medida en que se incrementó la dosis del opiáceo. Asimismo, reportaron que no existió prurito en el grupo de pacientes en los que no se empleó fentanyl; sin embargo, casi la totalidad en los que se aplicó dosis altas del mismo mostraron este efecto.
Autor para correspondencia: con otros autores. Miyoshi y su grupo16 reportan las complicaciones y reacciones adversas en su serie de pacientes tratados con fentanyl: náuseas (25.3%), somnolencia (41.7%) y constipación (8.3%).
Singla y colegas17 señalan que en el tratamiento con fentanyl del dolor por encima de cuatro en la EVA, la somnolencia puede aparecer de 30-50%. Kang y su equipo18, reportan que la somnolencia puede ser prevenida mediante la disminución de las dosis de medicamento. Unlü19 demuestra en su investigación que el tratamiento con opiáceos no afecta el proceso cognitivo a pesar de que puede ocasionar somnolencia en algunos pacientes. Li y colaboradores20 reportan pocas reacciones adversas en su serie de pacientes tratados con la combinación de fentanyl y bupivacaína.
González Pérez y asociados21 reportan un estudio comparativo entre bupivacaína y bupivacaína-fentanyl en cirugía por fractura de cadera en ancianos y obtiene mayor estabilidad hemodinámica en el grupo del fentanyl con un mayor número de episodios hipotensivos en el de la bupivacaína, sin coincidir con nuestros resultados en los que el grupo fentanyl-bupivacaína presentó mayor probabilidad de hipotensión arterial y bradicardia, ya que la mayoría de los opioides disminuyen el tono simpático y aumentan el tono vagal22.
Parte del efecto analgésico de los opiáceos es realizado a través de la activación de neuronas serotoninérgicas. Se ha observado que el fentanilo origina una regulación a la alta dosis dependiente de los receptores 5-HT1A a nivel del hipocampo y de la amígdala de cerebro de rata. Se señala en la literatura que la estimulación de los receptores 5-HT1A presenta efecto analgésico a nivel central23-25. Estos planteamientos concuerdan con nuestros resultados en los que los sujetos con asociación fentanyl-bupivacaína presentaron menor dolor postoperatorio y mayor tiempo de analgesia.
La asociación de mayor tiempo y calidad de analgesia postoperatoria redunda en una mayor satisfacción subjetiva por parte del paciente, que se siente beneficiado con la aplicación de esquemas terapéuticos cada vez más efectivos, como quedó demostrado en el estudio, coincidente con Hefni y su grupo26, Graudins y colegas27 y Adamou y colaboradores28 que señalan satisfacción subjetiva en pacientes tratados con opioides para el control del dolor.
Concluimos que la asociación de fentanyl-bupivacaína resultó en analgesia de mayor calidad que la bupivacaína en las intervenciones de hemiabdomen inferior con mejores resultados en relación a tiempo de analgesia y evaluación del dolor postoperatorio; así como la presencia de complicaciones y reacciones adversas fueron mayores en el grupo fentanyl-bupivacaína con predominio de somnolencia, hipotensión arterial, prurito y bradicardia.
