Introducción

La práctica médica busca continuamente mejorar los cuidados que brinda al paciente, teniendo como premisa garantizar su seguridad y disminuir al máximo la tasa de complicaciones. La terapia de líquidos óptima en el perioperatorio favorece la recuperación, disminuye las complicaciones y contribuye en la reducción de los días de estancia intrahospitalaria¹-⁴; sin embargo, aunque es piedra angular en el perioperatorio, las recomendaciones para la administración de fluidos continúan siendo tema de controversia.

Entre las complicaciones relacionadas con el manejo inadecuado de líquidos destacan: edema pulmonar agudo, edema de tejidos blandos, hipervolemia o hipovolemia asociada a hipoperfusión generalizada, retardo en la cicatrización y dehiscencia de herida quirúrgica, alteraciones en la función renal, coagulopatía, falla cardiorrespiratoria, etcétera⁵-¹⁴.

A pesar de tener más de 185 años de experiencia en el uso de líquidos endovenosos, persiste la controversia en la elección de la solución ideal y la cantidad óptima a administrar de acuerdo a las necesidades del paciente. La literatura reporta que alrededor del 20% de pacientes adultos hospitalizados reciben una terapia con líquidos inapropiada¹⁵,¹⁶. A nivel mundial, cada año aproximadamente 230 millones de pacientes son quirúrgicos¹⁷ y aunque la tasa de mortalidad general es baja (1-4%), se sugiere que hay un pequeño subgrupo de alto riesgo con elevada morbimortalidad. Los subgrupos de alto riesgo, incluyen pacientes geriátricos, cirugía mayor electiva, cirugía de urgencia, pacientes con múltiples comorbilidades y alto riesgo de sangrado, ASA III-V, en quienes el manejo inadecuado de soluciones endovenosas puede determinar una evolución tórpida e incluso llevar a la muerte¹⁸.

La administración de soluciones es una acción omnipresente en el escenario quirúrgico de cualquier índole y llevada a cabo por el anestesiólogo. En la última década los protocolos dirigidos por objetivos y metas han sido implementados y hay indicios de que son una mejor opción en el manejo de pacientes al compararlo contra una terapia restrictiva o liberal. La terapia con soluciones insuficiente puede provocar hipoperfusión, alteraciones renales y falla orgánica múltiple. La terapia con líquidos excesiva puede generar edema pulmonar por sobrecarga de volumen e insuficiencia cardíaca requiriendo manejo especial en la Unidad de Terapia Intensiva.

La pregunta de cuándo o en qué escenario se deben usar coloides o cristaloides permanece en debate, evidencia reciente sugiere el uso de soluciones cristaloides balanceadas como una mejor opción en este momento; desafortunadamente, en muchas de nuestras salas de quirófano existe una falta de racionalidad y al ignorar hechos científicos establecidos cometemos iatrogenia en uso de líquidos¹⁹.

Debemos tener en cuenta que la administración de soluciones endovenosas es una terapia médica farmacológica con distintas indicaciones, contraindicaciones y como ya hemos mencionado con diversos efectos adversos; por consiguiente una discusión segura es errónea, ignorando que la aplicación de cualquier droga potente siempre es el resultado de los pros- y contras sobre las bases individuales. Los coloides y cristaloides son drogas con composición diferente y su vez con distinta farmacocinética y farmacodinamia, afectadas por las propiedades fisiológicas de la membrana celular y la capa de superficie endotelial (ESL), que consiste en un frágil esqueleto de glicocálix y que se une a los componentes del plasma²⁰.

Fisiopatología

Tradicionalmente se había pensado que la cirugía y el trauma provocan una gran pérdida de volumen fuera del espacio intravascular, incluso sin una pérdida de sangre masiva. Este concepto se asumió así por décadas y se trataba con elevados volúmenes de soluciones cristaloides con el fin de mantener una adecuada precarga. El manejo de grandes cantidades de líquidos por los anestesiólogos sobre todo en cirugía mayor, daba como resultado un exceso en el balance de líquidos atribuido o justificado por una compensación del déficit de líquidos debido a un ayuno prolongado, pérdidas insensibles, pérdidas al tercer espacio, pérdidas de acuerdo al tipo de cirugía y a las horas de exposición de los tejidos²¹.

Chappell y colaboradores²¹ en el 2009 reportaron que gracias a las terapias hídricas donde se reponían estas «pérdidas» el paciente resultaba con una ganancia ponderal de aproximadamente 10 kg con relación directa a complicaciones severas. Lamke y cols,²² demostraron que las pérdidas insensibles eran mucho menores a las que se pensaban; adicionalmente el impacto del ayuno sobre el volumen intravascular parece ser limitado, incluso después de un ayuno de 10 horas el volumen sanguíneo intravascular parece conservarse en rangos de normalidad²³. Detalladas búsquedas del misterioso tercer espacio han revelado que este no existe²⁴. Posiblemente las pérdidas perioperatorias del volumen intravascular, fuera de un sangrado agudo, no son más ni menos, que un cambio dentro del compartimento extracelular hacia el espacio intersticial. En un adulto de 70 kg de peso el 60% de su masa corporal es agua, calculando el agua corporal total en 42-45 litros, el líquido intracelular es de aproximadamente 30 litros, y el líquido extracelular de 15 litros, de los cuales 12 litros se encuentran en el espacio intersticial y 3 litros en plasma. Los dos compartimientos del espacio extracelular son anatómicamente separados por la barrera vascular que en contraste a las membranas celulares permite un fácil y libre intercambio de pequeñas moléculas como los electrolitos²⁵.

El fisiólogo británico Ernest Starling introdujo su famoso modelo fisiológico de la barrera vascular en 1896, asegurando que dentro de los vasos sanguíneos son altas las presiones hidrostática y coloidosmótica. Starling creía que el espacio intersticial contenía una baja concentración de proteínas y una baja presión hidrostática; esta teoría resultaba en dos fuerzas opuestas, dando una filtración neta por unidad de tiempo en los segmentos de alta presión, los cuales se compensaban en una parte extensa por la reabsorción venular y donde el exceso de líquido era drenado por el sistema linfático²⁶; sin embargo, estudios experimentales han demostrado que el estudio clásico de Starling podría ser inexacto. Hace más de 10 años Adamson y colaboradores describieron en un modelo microvascular mesentérico en ratas, que la barrera también trabaja y que un glicocálix intacto es el determinante primario del balance en el intercambio de líquidos²⁷,²⁸.

La década pasada trajo interesantes conceptos en la fisiología de la barrera vascular al mostrarnos que una pequeña y frágil estructura en el lado luminal de la superficie endotelial determina lo que llamamos «competencia de la barrera vascular». Esto incrementó el conocimiento de un modelo vascular más adecuado en las observaciones fisiológicas relativamente nuevas en relación al conocimiento clásico.

El también llamado glicocálix endotelial es una capa rica en carbohidratos que reviste el lado luminal del endotelio vascular saludable, está constituido por una membrana unida a proteoglicanos y glicoproteínas, principalmente syndecan y glipican²⁰. El ácido hialurónico es otra importante parte de esta estructura; juntas se unen a las proteínas del plasma, principalmente a la albúmina humana, construyendo una capa fisiológicamente activa que recubre el endotelio con un grosor aproximado de un micrómetro; en condiciones normales el glicocálix fija cuantitativamente alrededor de 700 a 1,000 mL de plasma por debajo de su superficie²⁹. Las moléculas del plasma de la parte no circulante están en equilibrio dinámico con aquellas del plasma circulante, representando el espacio de distribución de las células rojas circulantes. El papel fisiológico de la capa de la superficie endotelial (CSE) es impresionante, ya que dentro del segmento de alta presión el glicocálix endotelial actúa como una franja intravascular que retiene los constituyentes del plasma que serían forzados por la fuerza hidrostática hacia el intersticio y así construye la CSE. Un pequeño remanente del flujo ultrafiltrado del plasma a través de las uniones intercelulares da un espacio libre de proteínas debajo de esta capa, mismo que se mueve hacia el espacio intersticial donde es permanentemente removido por el sistema linfático (Figura 1).

NO = Óxido nítrico, vWF = Factor de von Willebrand, TFPI = Inhibidor de la vía del factor tisular, VCAM = Molécula de adhesión celular vascular, ICAM = Molécula de adhesión intracelular, SOD-EC = Superóxido dismutasa extracelular.

Fuente: Nieuwdorp M, Meuwese MC, Vink H, Hoekstra JB, Kastelein JJ, Stroes ES. The endothelial glycocalyx: a potential barrier between health and vascular disease. Curr Opin Lipidol. 2005;16:507-511.

Figura 1: Glicocálix. Regula la actividad de la enzima óxido nítrico sintetasa, sirve como barrera fisiológica para macromoléculas, proteínas del plasma y lipoproteínas; atenúa la adhesión de plaquetas y leucocitos. 

Por lo tanto, de acuerdo al conocimiento actual, la fuerza de la presión oncótica mantiene el compartimento vascular desarrollado exclusivamente en el lado luminal de la pared de los vasos a través del glicocálix endotelial, sin tomar en cuenta las condiciones del líquido intersticial. En los segmentos venulares de baja presión, la competencia de la barrera vascular es menos significativa y no se necesita una reabsorción neta.

Más allá de la importancia del glicocálix en la barrera vascular, el CSE participa en otros procesos tales como prevenir la adhesión firme de leucocitos y plaquetas a la pared de los vasos, transmisión de corte al estrés por fuerzas de cizallamiento de los líquidos contra la membrana celular el cual desencadena la liberación de óxido nítrico por la CSE, y modulación en la respuesta inflamatoria y coagulación²⁰,³⁰,³¹.

Actualmente sabemos que la capa de glicocálix se daña en estados de hipervolemia, choque, hiperglicemia, isquemia, reperfusión, lesión pulmonar aguda y sepsis entre otros, y que al encontrarse dañado desaparece el mecanismo protector y regulador más importante de la membrana celular. El glicocálix dañado resulta en un aumento de la permeabilidad vascular que puede generar edema, adhesión de leucocitos y plaquetas al endotelio, alteración en la biodisponibilidad de óxido nítrico, aumento de riesgo cardiovascular sobre todo en estados de hiperglicemia e hiperlipidemia³²-³⁶.

Dentro de las condiciones que pudiesen proteger esta membrana se describe el uso de anestésicos inhalatorios, hidrocortisona, antitrombina III, antioxidantes, evitar hipervolemia así como la liberación del péptido atrial natriurético, niveles normales de proteínas y albúmina³⁷.

Soluciones intravenosas en el perioperatorio

Coloides

Los coloides son suspensiones de moléculas grandes, generalmente en 0.9% de solución salina y recientemente en soluciones balanceadas; la solución coloide posee una vida media más prolongada que los cristaloides, incrementando la presión oncótica del plasma y reduciendo la tasa de ultrafiltración glomerular. Se han utilizado como líquidos de reanimación; sin embargo, en pacientes críticos la permeabilidad endotelial está aumentada y estas grandes moléculas pueden difundir al intersticio, incrementando el edema y el daño a órganos como el riñón. La albúmina al 4 o 5% es considerada como referente de una solución coloide, es manufacturada de la donación de sangre humana y es relativamente costosa; es ampliamente usada como una alternativa en la reanimación hídrica, hasta que en 1998 cuando un metaanálisis publicado en Cochrane concluyó que su uso se asociaba a un incremento en el riesgo de mortalidad⁵⁴, este artículo fue muy criticado por su metodología y diversidad de pacientes. A partir de entonces adquirieron relevancia los coloides sintéticos, por ejemplo las soluciones basadas en gelatina y almidones. La evaluación de la solución salina contra albúmina (estudio SAFE ) examinó 6,997 adultos en la Unidad de Terapia Intensiva de hospitales en Australia y Nueva Zelanda, no encontrando diferencia en la mortalidad a 28 días o en la incidencia de una nueva falla orgánica, pero se observó un efecto deletéreo en pacientes con trauma cerebral en el grupo del uso de albúmina⁵⁵; no se ha podido confirmar el efecto benéfico de la albúmina en sepsis⁵⁶. Hay poca evidencia que apoye el uso extenso de albúmina en el perioperatorio en el momento actual.

En las pasadas dos décadas, los hidroxietil almidones y los derivados de gelatina fueron los coloides más ampliamente usados; sin embargo siempre ha existido riesgo por los efectos deletéreos relacionados a su uso. Los almidones han mostrado provocar alteraciones en la hemostasia e incremento en el sangrado postoperatorio. Las soluciones a base de gelatina son menos usadas y por tanto menos investigadas; no obstante, datos observacionales las han asociado a nefrotoxicidad similar al uso de almidones⁵⁷. Existen estudios de la gravedad de usar almidones cuando la membrana vascular (glicocálix dañado) está afectada en su permeabilidad, aunque a su favor se ha encontrado que disminuyen la liberación de factores proinflamatorios. Tanto el uso de almidones como el de gelatinas se ha asociado a anafilaxia en el perioperatorio⁵⁸,⁵⁹.

Manejo perioperatorio

Como hemos mencionado anteriormente, se ha descrito el manejo de líquidos de forma liberal o restrictiva, pero actualmente el balance hídrico guiado por objetivos se ha postulado como el estándar en el manejo de líquidos en el perioperatorio al proponer un manejo individualizado de acuerdo a las características y necesidades de cada paciente y el entorno quirúrgico específico. No se recomienda una carga hídrica preoperatoria como reposición de ayuno preoperatorio y aunque el ayuno prolongado no favorece las condiciones preoperatorias del paciente quirúrgico, no se justifica el uso excesivo de líquidos para suplir este déficit probablemente inexistente; en protocolos de recuperación acelerada se recomienda la administración de una carga carbohidratos oral preoperatoria mostrando mejorar en el postoperatorio la fuerza muscular y atenuar la resistencia a la insulina⁶⁰-⁶³. Como fluidoterapia de mantenimiento se sugiere el uso de soluciones balanceadas como Plasma Lyte o Normosol, en un rango de 1 a 3 mL/kg de peso²¹.

En el caso de pérdidas mayores o clínicamente significativas, la administración de líquidos se hará por etapas, entendiendo que hay un gran debate en qué tipo de soluciones emplear, sobre todo en las primeras fases y que la evidencia actual se inclina a favor del uso de soluciones balanceadas, pero un factor que debe ser sustancialmente tomado en cuenta, es el estado que guarda la membrana endotelial de los vasos (glicocálix); hemos descrito los factores que más lo deterioran, así como los que lo tienden a proteger³⁷, en todo caso el médico anestesiólogo a cargo debe individualizar el caso de acuerdo a la situación clínica, para decidir qué tipo de solución se administrará. En pacientes críticamente enfermos los coloides deben ser usados con mayor precaución y juicio, su uso debe ser objetivamente analizado⁴⁷-⁵³,⁶⁴-⁷².

La terapia de reanimación hídrica se utiliza en aquellos pacientes en los que se presenta una pérdida significativa de volumen o que presentan datos clínicos de hipoperfusión como taquicardia, hipotensión arterial, alteraciones del estado de conciencia o estado de choque que pone en peligro la vida del paciente. La primera etapa de la reanimación se denomina fase de rescate y su objetivo es mantener la presión arterial media en rangos de perfusión sistémica (al menos 65 mmHg) buscando mejorar la perfusión tisular. Dependiendo el tipo de monitoreo utilizado (invasivo o no invasivo) se recomienda establecer el estado de volemia actual y si el paciente podría responder a fluidoterapia o el uso de vasopresores, para lo cual se sugieren pruebas clínicas como el levantamiento de extremidades o el uso de monitoreo de variabilidad del pulso. Se establece como meta buscar una variabilidad de presión menor al 10-12%, un incremento en el volumen latido menor al 10% y corregir el tiempo de flujo de 0.35-4.0 s en combinación con un incremento en el volumen sistólico menor al 10%⁷³. Es decir, clínicamente sostener presión arterial y evitar hipoperfusión de tejidos.

La segunda etapa es la fase de optimización, en ella probablemente ya no está en riesgo la vida del paciente, pero requiere de terapia con soluciones y optimizar la función cardíaca; dos puntos esenciales en esta etapa son mejorar el gasto cardíaco y el transporte de oxígeno. Debe monitorizarse y estabilizar la saturación venosa de oxígeno y disminuir el ácido láctico arterial; es también momento de decidir si se inicia, detiene o continua el uso de drogas vasoactivas y evaluar la respuesta a la terapia con líquidos⁷⁴-⁷⁶.

La tercera etapa es la llamada fase de estabilización, las principales metas en este momento son proveer soporte, prevenir el empeoramiento de falla orgánica y evitar complicaciones iatrogénicas. La necesidad de líquidos en esta etapa está dirigida a mantener el volumen intravascular, homeostasis y reemplazar las pérdidas de líquidos; y como en todas las etapas, es indispensable monitorizar y valorar el estado del volumen y balance de fluidos. En este momento los pacientes son susceptibles a una excesiva e innecesaria acumulación de líquidos y remover o no el exceso de líquidos es controversial.

La fase final o de reducción es una recuperación del paciente, es una etapa de destete de la ventilación, del apoyo de drogas vasoactivas y los líquidos acumulados son movilizados y removidos. Es importante llevar balances negativos y evitar toxicidad por la terapia con líquidos⁷⁷-⁷⁹.

Conclusiones

El manejo de líquidos en el perioperatorio es un tema altamente controvertido, en el que debemos tener presente que la evidencia científica actual obliga al anestesiólogo conocer la fisiología de la CSE y glicocálix, que nos explican la dinámica de la permeabilidad y transporte de líquidos, conocer a detalle la composición de las soluciones endovenosas, el uso de terapia dirigida por objetivos y los distintos métodos de evaluación del estado volémico del paciente para poder abordar los distintos escenarios clínicos perioperatorio de una manera más racional y metódica, logrando así el gran cometido médico: primero no hacer daño. Individualizar a cada paciente es punto clave, reconociendo que no todos los pacientes requieren terapia de reanimación y que la dosis de líquidos administrados así como su composición será distinta en cada caso.